Raport specjalny

Wszystko o wątrobie

Wszystkie artykuły
Wątroba - centralne laboratorium organizmu

Wątroba - centralne laboratorium organizmu

Serce czasem kłuje, żołądek boli, a zatrute płuca utrudniają oddychanie. Tylko wątroba po cichu znosi ataki szkodliwych czynników i zazwyczaj nawet nie wiemy, że cierpi pod ich naporem. Gdy pojawiają się niepokojące objawy, jej zniszczenie może sięgać nawet 70%!

Najpierw dokucza zmęczenie i ospałość. Coraz trudniej zebrać myśli. Pogarszają się pamięć i koncentracja. Potem pojawia się pulsujący ból w okolicy brzucha, rosnący z każdym uderzeniem serca. Demencja? Chroniczne zmęczenie? Cukrzyca? Nie! To wszystko może być efektem zaburzeń wątroby, która nie boli, mimo że funkcjonuje coraz słabiej.

Choć nie zawsze duże oznacza ważne, ten największy gruczoł naszego organizmu to prawdziwe centrum dowodzenia, odpowiedzialne za przebieg licznych procesów, a jednocześnie tarcza chroniąca przed toksynami. Obecne w żywności chemikalia, konserwanty, sztuczne dodatki czy syntetyczne leki szybko osłabiłyby organizm gdyby nie wątroba, która je zatrzymuje.

Trudna wędrówka żółci

Produkcja żółci to jedno z najważniejszych zadań wątroby. Ten brunatnożółty płynny roztwór wydzielany jest przez jej komórki, czyli hepatocyty. Żółć składa się z wody, fosfolipidów, cholesterolu, kwasów tłuszczowych i żółciowych, elektrolitów i bilirubiny (produktu przemian hemu). Zawiera także leki i toksyny, które przedostały się do organizmu z zewnątrz i są wraz z nią wydalane19.

Produkowana przez całą dobę żółć przedostaje się do pęcherzyka żółciowego, przylegającego do dolnej części wątroby, gdzie jest odwadniana (zagęszczana) i magazynowana. Czeka tam na moment, w którym będzie mogła spełnić swoje zadanie. Kiedy spożywamy posiłek, żółć uwalniana jest z pęcherzyka do dwunastnicy (wychodzącego z żołądka początkowego fragmentu jelita cienkiego), co umożliwia trawienie i wchłanianie tłuszczów, cholesterolu, witamin rozpuszczalnych w tłuszczach (A, D, K i E) oraz związków mineralnych, takich jak wapń i magnez20.

Jeśli żółci pęcherzykowej będzie zbyt mało, odpowiednimi kanalikami trafiona do jelita cienkiego bezpośrednio z wątroby. Wspomaga wtedy proces trawienia, choć ma nieco inny skład: kiedy żółć powstaje w wątrobie, zawiera kwasy cholowy i chenodeoksycholowy, które dopiero pod wpływem przemian w jelicie zamieniają się w kwasy deoksycholowy i litocholowy (wtórne kwasy żółciowe). Żółć wątrobowa nie jest również zagęszczona (ten proces odbywa się w pęcherzyku).

Drogi żółciowe, czyli zespół przewodów odprowadzających żółć z wątroby do dwunastnicy, to skomplikowany system kanalików i przewodów, którego drożność łatwo ulega zaburzeniu. Jeśli na drodze żółci staną przeszkody nie do pokonania, może dojść do jej zastoju, czyli cholestazy21. Problemy te mogą pojawić się już w wątrobie, kiedy np. w wyniku chorób zakaźnych, zaburzeń metabolicznych, stosowanych leków lub nowotworu dojdzie do zwężenia dróg żółciowych i zatrzymania żółci tam, gdzie powstała.

Cholestaza miewa również charakter zewnątrzwątrobowy. Wtedy droga żółci zablokowana jest na dalszych etapach, np. przez stan zapalny lub kamienie22.

W obu przypadkach mechaniczne zatrzymanie odpływu żółci może mieć groźne skutki. Jej zastój w wątrobie można porównać do ciągłego pompowania balonu, który w końcu nie wytrzyma naporu powietrza. Podobnie jest z drogami żółciowymi: co prawda nie pękną, ale ciśnienie rosnące wraz z nadmiarem żółci powoduje rozrost wątroby i śledziony. Prowadzi również do próby zmagazynowania płynu w innym miejscu - niektóre jego składniki gromadzą się wówczas w skórze, co powoduje jej zażółcenie i świąd.

Jeśli sytuacja trwa dłużej, może nawet dojść do zniszczenia hepatocytów w wątrobie. Oczywiście kiedy żółć nie przedostaje się do układu pokarmowego, zaburzone są również procesy trawienia tłuszczów i witamin rozpuszczalnych w tłuszczach. Objawia się to bólem w podbrzuszu, nudnościami, wymiotami czy problemami z wydalaniem. Oprócz niedoborów witamin zaburzenia gospodarki białkowej i tłuszczowej często prowadzą nawet do niedożywienia23.

To ona w każdej minucie oczyszcza 1,5 l krwi, nie pozwalając całej tej chemii rozprzestrzenić się po organizmie. Wychwytuje szkodliwe produkty przemiany materii, w tym cholesterol oraz nadmiar hormonów. Rozpuszcza zużyte czerwone krwinki, a ich barwnik - hemoglobinę - przekształca w barwniki żółciowe. Przejmuje substancje smoliste oraz chemikalia z kosmetyków i leków, by wydalić je z organizmu.

Dlatego gdy wątroba choruje, przestaje filtrować krew i zaczyna przepuszczać do niej toksyny, które szybko docierają do najdalszych zakątków ciała, by nieodwracalnie niszczyć jego komórki i narządy.

I choć wątroba ma wyjątkowo duże możliwości regeneracyjne, powtarzające się uszkodzenia w końcu doprowadzą do zniszczenia jej struktury i utraty funkcjonalności.

W gąszczu komórek

Szacuje się, że wątroba pełni ok. 400 różnorodnych funkcji. By sprostać temu zadaniu, ma do dyspozycji aż 300 mld komórek. Ale po kolei.

Ważąca u mężczyzn nawet 1,7 kg (u kobiet maksymalnie 1,5 kg) wątroba znajduje się w górnej części jamy brzusznej, tuż pod przeponą, zajmując całe prawe podżebrze i część lewego. Dzięki skomplikowanej sieci naczyń krwionośnych jest ściśle połączona z wieloma narządami.

Krew dociera do niej dwiema drogami1. Żyłą wrotną płynie do wątroby odtlenowana krew ze śledziony, żołądka i jelit. To ona jest źródłem składników odżywczych i soli mineralnych, które wątroba ma przechwycić i przetworzyć. Z kolei tętnica wątrobowa właściwa dostarcza jej bogatą w tlen krew z serca.

Paradoksalnie jednak to żyła wrotna jest większym źródłem O2, co wynika z faktu, że dostarcza ona aż 75% całej krwi wpływającej do wątroby. Oba rodzaje krwi spotykają się i mieszają w naczyniach włosowatych, skąd kolejnymi 3 żyłami trafiają później do prawego przedsionka serca - już przefiltrowane.

Pierwsze skrzypce w wątrobie grają hepatocyty, czyli komórki zajmujące 70-80% miąższu tego narządu2. To one uczestniczą w metabolizmie białek, lipidów, węglowodanów, żelaza, miedzi, witamin i leków.

One również odpowiadają za produkcję żółci niezbędnej w procesie trawienia (patrz ramka). Układają się w beleczki, te z kolei tworzą charakterystyczną strukturę morfologiczną, czyli zraziki wątrobowe. Są one prawdziwym targowiskiem handlowym: to tutaj dochodzi do wymiany składników wchłoniętych w naczyniach przewodu pokarmowego (aminokwasów, cukrów) oraz wytworów innych narządów (np. insuliny z trzustki).

Długa lista zadań

Każdy z anatomicznych i strukturalnych elementów wątroby dokłada swoją cegiełkę, by cały narząd mógł realizować wyznaczone mu zadania. Ich lista jest dużo dłuższa niż wytwarzanie żółci i odtruwanie, czyli neutralizacja toksyn i oczyszczanie z nich krwi.

Pochłaniając i niszcząc rozpadające się fragmenty komórek (w tym produkty procesów zapalnych, wirusy, bakterie, grzyby i pasożyty), które transportowane są z krwią, wątroba spełnia istotne funkcje immunologiczne. Jej komórki neutralizują drobnoustroje i uczestniczą w kształtowaniu odpowiedzi odpornościowej.

Wątroba uczestniczy również w gospodarce węglowodanowej, tłuszczowej i białkowej. To w hepatocytach wytwarzana jest glukoza - podstawowy materiał energetyczny - później uwalniana do krwi3.

Co więcej, badania na zwierzętach sugerują, że wątroba współuczestniczy w rozwoju insulinooporności i jej powikłań4. U myszy pozbawionych receptorów insulinowych w wątrobie obserwowano bowiem znaczną hiperinsulinemię (nadmiar insuliny w stosunku do poziomu glukozy we krwi), upośledzoną tolerancję glukozy i właśnie insulinooporność.

Wątroba syntetyzuje również cholesterol, lipoproteiny i fosfolipidy oraz rozkłada lipidy do kwasów tłuszczowych. Jest swego rodzaju buforem, który nie dopuszcza do wzrostu stężenia wolnych kwasów tłuszczowych (WKT) we krwi. Kiedy insulina hamuje uwalnianie WKT z tkanki tłuszczowej, spada wątrobowa produkcja glukozy.

Proces ten jest jednak zaburzony u osób otyłych i cierpiących na cukrzycę typu 2 - badania wykazały, że ich hepatocyty są mniej wrażliwe na insulinę, a przez to wątroba wytwarza więcej glukozy i nie może prawidłowo metabolizować węglowodanów5. Upośledzenie wątrobowej syntezy lipidów wiąże się z kolei z większą podatnością na cukrzycę.

I wreszcie w wątrobie wytwarzana jest większość aminokwasów i białek, w tym albuminy i białka krzepnięcia, takie jak protrombina i prokonwertyna, których synteza wymaga obecności witaminy K6. Tutaj również gromadzone są zapasy witamin A, D i B12, glikogenu oraz żelaza.

Co nam leży na wątrobie?

Okazuje się zatem, że wątroba to prawdziwe laboratorium, w którym zachodzą skomplikowane procesy związane z metabolizmem, odtruwaniem i produkcją substancji niezbędnych do życia. Niemal wszystko, co trafia do organizmu prędzej czy później zostanie przetransportowane do tego narządu, który jest dobrze poinformowany o każdym gościu, również tym nieproszonym.

Za tę wiedzę płaci jednak wysoką cenę - właśnie kontakt z drobnoustrojami, alkoholem czy wirusami naraża ją na uszkodzenia prowadzące do zapalenia, stłuszczenia, zwłóknienia, marskości i zaburzenia funkcjonalności. Przykładowo aktywność czynników infekcyjnych prowadzi do uszkodzenia strukturalnego lub zaburzenia funkcji hepatocytów, co może wywołać pogorszenie metabolizmu białek, węglowodanów i tłuszczów oraz funkcji detoksykacyjnej. Takie uszkodzenie wątroby może wynikać z wirusowego zapalenia albo być jedną z manifestacji chorób bakteryjnych (np. boreliozy) czy pasożytniczych (np. malarii)7.

Uwaga na fruktozę!

Ostatnie badania wykazały, że do rozwoju otyłości i niealkoholowej stłuszczeniowej choroby wątroby (NAFLD) przyczynia się pochodząca z kukurydzy fruktoza, a konkretnie syrop fruktozowy.

Naturalny syrop z kukurydzy zawiera glukozę, ale przetwarza się go, aby wzmocnić jego słodki smak. W efekcie dostępny na rynku syrop zawiera 55% fruktozy! Spożywanie jej w takich ilościach zaburza metabolizm glukozy, glikogenów, mleczanów i wolnych kwasów tłuszczowych, prowadząc do otyłości, insulinooporności i cukrzycy24.

Udowodniono też rolę syropu fruktozowego w patogenezie NASH25, a inne badania wykazały, że nadmiar fruktozy w diecie przyspiesza progresję tej choroby, która może rozwinąć się w marskość26. Dlatego pacjentom cierpiącym z powodu NASH zaleca się rezygnację z napojów i potraw zawierających kukurydziany syrop fruktozowy.

W miejscu działania gronkowców i paciorkowców powstaje reakcja zapalna, a czasem ogniska martwicy hepatocytów i zmiany ropne8. Z kolei wirusy, niektóre grzyby i pierwotniaki powodują nacieki zapalne i ziarniniaki, czyli zalegające w tkankach owalne struktury wypełnione komórkami jednojądrowymi9. Tworzeniu się tych patologicznych skupisk sprzyjają również niektóre leki, np. allopurynol, chlorpropamid i chinidyna.

Ale nie tylko patogeny mogą zakłócić pracę wątroby. Równie często poddaje się ona, kiedy my sami zmuszamy ją do nadmiernego wysiłku, dostarczając organizmowi nadmiar alkoholu, leków czy tłustych potraw.

Leki i tłuszcz na cenzurowanym

Szacuje się, że 10, a w przypadku osób starszych nawet 50% zapaleń wątroby ma charakter polekowy10. Do najgroźniejszych farmaceutyków należą antybiotyki beta-laktamowe, makrolidy i tetracykliny, które powodują martwicę hepatocytów, zapalenie lub stłuszczenie wątroby czy cholestazę (zastój żółci).

ALD i reszta, czyli krótka historia chorób wątroby

Etanol, czyli powszechnie dostępny alkohol, uruchamia dwa główne mechanizmy prowadzące do rozwoju alkoholowej choroby wątroby (ang. alcoholic liver disease, ALD). Na pierwszym etapie wskutek zaburzenia równowagi i stresu oksydacyjnego hepatocytów dochodzi do stłuszczenia wątroby. W drugiej fazie stłuszczona i bardziej wrażliwa na szkodliwe czynniki wątroba jest atakowana przez prozapalne cytokiny i związki wolnorodnikowe, które odpowiadają za rozwój zapalenia i włóknienia. W efekcie wyróżnia się 3 stadia ALD:

Stłuszczenie proste, czyli obecność wakuoli tłuszczowych bez nacieków zapalnych i włóknienia. Charakteryzuje się umiarkowanym powiększeniem narządu, a po zaprzestaniu spożywania alkoholu jest całkowicie odwracalne.

Zapalenie alkoholowe nakłada się na wcześniejsze uszkodzenia, oznacza pojawienie się nacieków neutrofilowych oraz martwicę i apoptozę hepatocytów. W ciężkich przypadkach towarzyszą mu zły stan ogólny, gorączka, żółtaczka, splątanie, ból brzucha i tachykardia (częstoskurcz serca)27. Jeśli choroba rozwinie się w marskość, śmiertelność przekracza 70%28. Marskość to postępujące włóknienie wątroby, stopniowo i nieodwracalnie niszczące jej strukturę. Objawia się ogólnym osłabieniem i utratą łaknienia, ale w okresach abstynencji alkoholowej może przebiegać bezobjawowo. Nawet u chorych, którzy zaprzestali picia, ale mają niewyrównaną chorobę, szansa pięcioletniego przeżycia wynosi zaledwie 60%29. Ponadto trzecie stadium ALD stanowi czynnik ryzyka raka pierwotnego wątroby, szczególnie u osób po 50. r.ż. i zakażonych wirusem HCV lub HBV30.

Leki są również odpowiedzialne za większość przypadków ostrej niewydolności wątroby (ALF) - rzadkiej, ale śmiertelnej choroby, polegającej na gwałtownym załamaniu wydolności narządu. Jej następstwem są zaburzenia krzepnięcia, obrzęk mózgu i niewydolność nerek. Przez lata w Europie powodowało ją głównie przedawkowanie paracetamolu11. Ostatnio coraz częściej odnotowuje się również jej przypadki po spożyciu muchomora sromotnikowego, używek i suplementów diety.

Stłuszczenie i marskość wątroby są również ściśle powiązane z cechami zespołu metabolicznego, do których należą insulinooporność, otyłość brzuszna i dyslipidemia12. Niemal u wszystkich pacjentów otyłych obserwuje się nagromadzenie tłuszczu w hepatocytach13.

Ta zależność jest tak naprawdę prosta. O stłuszczeniu wątroby mówimy wówczas, gdy odsetek tłuszczu w narządzie przekracza 5%, czyli dochodzi do nadmiernego gromadzenia w niej lipidów. Dzieje się to w wyniku różnych procesów, np. uszkodzenia funkcji mitochondriów, niedotlenienia czy upośledzenia wydzielania trójglicerydów do krążenia. Szczególnie istotne jest jednak nadmierne spożywanie tłuszczów, zwiększające napływ wolnych kwasów tłuszczowych.

Niewłaściwa dieta prowadząca do otyłości, nieprawidłowych wartości trójglicerydów lub cukrzycy po prostu predysponuje do zaburzeń lipidowych.

Badania potwierdzają, że osoby cierpiące na stłuszczenie wątroby spożywają wyraźnie większe ilości tłuszczów nasyconych i cholesterolu, a mniejsze - błonnika, wielonienasyconych kwasów tłuszczowych i antyoksydantów14. Z kolei cukrzyca przyspiesza proces włóknienia wątroby i zwiększa ryzyko raka wątrobowokomórkowego, zarówno w przebiegu stłuszczeniowego zapalenia, jak i zapalenia wątroby typu C15.

Toast - niekoniecznie na zdrowie

Okazuje się również, że niepowstrzymywane przez antyoksydanty wolne rodniki i powodowany przez nie stres oksydacyjny są kolejnymi przyczynami nagromadzenia tłuszczu w hepatocytach16. Powstają one m.in. w wyniku przemian alkoholu - przez lata uznawanego za głównego winowajcę marskości i stłuszczenia.

Zła sława alkoholu nie zrodziła się bez przyczyny. Duże badania populacyjne wskazywały na silną zależność między ilością wypijanych w danym kraju napojów wyskokowych a śmiertelnością17, a do dziś co trzeci przeszczep wątroby spowodowany jest marskością alkoholową.

Jednak nowsze badania wykazały, że jedynie u 4-10% alkoholików rozwija się marskość, a zapalenie - u 20-30%. Co więcej z czasem odnotowywano coraz więcej przypadków chorób wątroby u osób niepijących.

Dzięki temu medycyna doszła w końcu do ważnych wniosków: owszem, alkohol spożywany w nadmiarze jest jednym z czynników ryzyka, ale skłonność do uszkodzenia wątroby zależy również od wielu innych współistniejących aspektów. Istotną rolę odgrywa np. płeć - kobiety, mimo że piją mniej i krócej, umierają z powodu alkoholowych chorób wątroby nawet 10 lat wcześniej niż mężczyźni18.

Swoją cegiełkę do ryzyka zachorowania dokładają też czynniki genetyczne, stan odżywienia czy zażywane leki. Słowem - jak w wielu schorzeniach - sprawa jest dużo bardziej złożona, niż początkowo myślano. Stąd choćby rozróżnienie na alkoholowe i niealkoholowe stłuszczenie wątroby (patrz ramka).

Gdy to nie alkohol...

W 1980 r. u części pacjentów po raz pierwszy odnotowano cechy zapalenia wątroby i różne nasilenie włóknienia, choć wykluczono alkoholową przyczynę31. Nową jednostkę chorobową opisano jako niealkoholowe stłuszczeniowe zapalenie wątroby (ang. nonalcoholic steatohepatis, NASH). Po kolejnych badaniach i obserwacjach usystematyzowano schorzenia wątroby o podłożu innym niż alkohol.

NAFLD (ang. nonalcoholic fatty liver disease) - czyli niealkoholowa choroba stłuszczeniowa wątroby, która obejmuje dwa rodzaje patologii:

NAFL (ang. nonalcoholic fatty liver) - niealkoholowe stłuszczenie wątroby, mniej zaawansowana choroba, bez uszkodzenia hepatocytów.

NASH (ang. nonalcoholic steatohepatis) - niealkoholowe stłuszczeniowe zapalenie wątroby, któremu towarzyszy m.in. martwica hepatocytów. Choroba ma charakter postępujący, nawet w 40% kończy się zaawansowanym zwłóknieniem i rakiem wątroby32.

Termin NAFLD odnosi się do zmian wątrobowych obserwowanych u osób z nieprawidłowościami metabolicznymi, takimi jak insulinooporność i zespół metaboliczny lub jego elementy. Dolegliwości pojawiające się z innych przyczyn nazywa się stłuszczeniem wtórnym33.

 

Bibliografia

  1. Sawicki W., Histologia, Warszawa: Wydawnictwo Lekarskie PZWL, 2005, s. 430-431
  2. Dąbrowski A. (red.), Gastroenterologia. T. 1. Warszawa: Medical Tribune, 2010, s. 461
  3. Am J Physiol 1997; 272 (1 Pt 1): E163-172
  4. Mol Cell 2000; 6: 87-97
  5. Obes Res 2002; 10: 129-134
  6. Prog Food Nutr Sci 1992; 16 (4): 307-343
  7. Hepatology 1996; 6: 1412
  8. Ann Surg 1990; 212: 655
  9. Hepatology 1994; 20: 398
  10. Progress In Hepatolo-Pharmacology 1995; 1: 28
  11. Liver Transpl 2005; 11: 594-605
  12. Hepatology 2003; 37: 917-923
  13. Hepatology 2003; 38: 428-435
  14. Hepatology 2003; 37: 909-916
  15. Hepatology 2006; 43: 1295-1302
  16. Semin Liver Dis 1999; 19: 221-229
  17. Gastroenterol Clin Biol 2006; 30: 550-553
  18. Curr Opin Gastroenterol 2006; 22: 263-271
  19. Biliary Obstruction. (n.d.). Department of Medicine - Georgetown University Medical Center. Retrieved April 4, 2012, https://goo.gl/D2p02Q
  20. World J. Gastroenerol. 2009; 15 (7): 804-816
  21. J. Hepatol. 1985, 1: 687-693
  22. Clin. Liver Dis. 2000; 4: 357-385
  23. Am J Clin Nutr 1997; 65: 534-42
  24. J Am Coll Nutr 2009; 28: 619-626
  25. Nat Rev Gastroenterol Hepatol 2010; 7: 251-264
  26. Hepatology 2013; doi: 10.1002/hep.26299
  27. Alcohol Res Health 2003; 27: 247-256
  28. Hepatology 2004; 40: A-274
  29. Scand J Gastroenterol 2004; 39: 858-863
  30. Hepatology 1993; 17: 9-13
  31. Mayo Clin Proc 1980; 55: 434-438
  32. Clinical Liv Dis 2012; 1: 112-113
  33. N Engl J Med. 2002; 346: 1221-1231

Pozostałe artykuły

Jak naprawić wątrobę?

Jak naprawić wątrobę?

Możliwości autoregeneracji wątroby są ograniczone, dlatego potrzebuje naszej współpracy.

Pozostałe raporty

Polecamy