Raport specjalny

Choroba Parkinsona

Wszystkie artykuły
Diagnoza: parkinson

Diagnoza: parkinson

Kiedy pacjent słyszy diagnozę "parkinson", czuje się bezsilny wobec wizji postępującego schorzenia, które stopniowo odbiera sprawność ruchową. Bezsilna jest również medycyna, która nie potrafi choroby wyleczyć, a jedynie próbuje łagodzić jej objawy.

Zazwyczaj zaczyna się od drżenia jednej ręki, najczęściej w spoczynku. Później obejmuje ono kończynę dolną. Czasem obie. Bywa, że atakuje żuchwę i wargi. Początkowo wystarczy rozluźnić mięśnie, by ustało. Później jednak drżenie opanowuje ciało nie tylko w sytuacji stresu czy wysiłku. Pojawia się spowolnienie ruchowe. Następnie wzmożone napięcie mięśniowe przechodzi w sztywność. Chodzenie staje się coraz trudniejsze i wolniejsze. Koordynacja słabnie. W końcu pojawiają się inne dysfunkcje: zaburzenia perystaltyki jelit, zaparcia, problemy z układem moczowym, koncentracją i pamięcią...

Każdego roku ten scenariusz w samej Polsce staje się udziałem 4-8 tys. nowych pacjentów. Większość z nich przekroczyła 65. r.ż., ale niektórzy mogą nie mieć 40 lat (średni wiek zachorowania to 54-58 lat). Przeważają wśród nich mężczyźni, którzy chorują 2 razy częściej niż kobiety1. Wszyscy, bez względu na wiek i płeć, usłyszą, że cierpią na "przewlekłą, postępującą chorobę zwyrodnieniową układu nerwowego, spowodowaną postępującym zanikiem neuronów dopaminergicznych w istocie czarnej i niedoborem dopaminy w prążkowiu"2.

Dopamina - u źródeł problemu

Twarzą w twarz z chorobą

Tzw. parkinsonizm (inaczej zespół parkinsonowski) to szerokie pojęcie obejmujące zespół objawów ze strony układu nerwowego, takich jak drżenie spoczynkowe, spowolnienie i zubożenie ruchów, trudności w utrzymaniu prawidłowej postawy oraz sztywność mięśni18. Może towarzyszyć różnym chorobom układu nerwowego, np. zespołowi Lewy’ego. Zdarza się również parkinsonizm polekowy, pozapalny bądź toksyczny.

Samą chorobę Parkinsona rozpoznaje się w oparciu o kryteria kliniczne19, do których należą drżenie spoczynkowe, spowolnienie ruchowe oraz sztywność mięśniowa. Jeśli u pacjenta pojawiają się przynajmniej 2 z nich i mają one charakter postępujący, możliwe jest wstępne rozpoznanie parkinsona.

Drżenie spoczynkowe w obrębie kciuka i palców przypomina nieco odruch liczenia pieniędzy. Jak sama nazwa sugeruje, pojawia się podczas spoczynku, a zanika przy celowych czynnościach.

Sztywność to postać uogólnionego napięcia mięśniowego, która sprzyja przechyleniu sylwetki do przodu. Wychylenie barków, odsunięcie łokci do tułowia, zgięcie przedramion i nóg utrudnia tzw. ruchy bierne (jak prostowanie kończyn).

Spowolnienie ruchowe to pojęcie obejmujące bradykinezję (wolniejsze wykonywanie ruchów), hipokinezę (mniejszą amplitudę ruchów) oraz akinezę (niemożność bądź dużą trudność zainicjowania dowolnego ruchu i nagłe jego zahamowanie).

Ponadto u większości pacjentów obserwuje się zaburzenia postawy i chód parkinsonowski, które charakteryzują się krótkimi, wolnymi krokami, "pociąganiem" nogami po podłożu, sztywnością całego ciała oraz tzw. zamrażaniem, czyli nagłym zatrzymywaniem się i dreptaniem w miejscu.

Postawienie jednoznacznego rozpoznania wymaga jednak m.in. zbadania krótko- i długotrwałej reakcji na farmakoterapię20.

James Parkinson był angielskim aptekarzem i lekarzem, który w 1817 r. jako pierwszy opisał objawy drżączki poraźnej (łac. paralysis agitans), nazwanej później od jego nazwiska chorobą Parkinsona.

Jednak dopiero po kilkudziesięciu latach udało się wyróżnić drżenie spoczynkowe i zamiarowe oraz opisać dokładne symptomy choroby3. Następnie naukowcy odkryli, że u pacjentów pojawiają się zmiany neurodegeneracyjne ośrodkowego układu nerwowego (OUN). Zlokalizowano je konkretnie w układzie pozapiramidowym, w istocie czarnej produkującej dopaminę - ważny neuroprzekaźnik. To istota czarna odpowiada za koordynację ruchów mimowolnych i szybkich, a jej uszkodzenie i niedobór dopaminy powodują drżenie, zubożenie i spowolnienie ruchów, sztywność oraz zaburzenia mowy, snu, połykania, węchu i czucia4.

Problem polega jednak na tym, że choć potrafimy dziś wskazać zwyrodnienia w mózgu, które można połączyć z objawami choroby, nie znamy ich przyczyn. Mówiąc precyzyjniej: liczba potencjalnych czynników prowadzących do tych zmian jest długa, a mechanizm ich powstawania do tej pory nie został odkryty.

Choroba Parkinsona może zaczynać się od pogorszenia funkcji poznawczych

Pierwsi podejrzani: geny

Poszukiwanie przyczyn neurodegeneracji naukowcy rozpoczęli od badania genetycznych uwarunkowań. Rzeczywiście u części chorych obserwuje się mutacje w genach kodujących PARK, które powodują powstawanie błędnie sfałdowanych białek. Sugeruje to dziedziczną skłonność do zapadania na chorobę Parkinsona, czemu przeczą jednak statystyki: zaledwie 10% zachorowań ma charakter rodzinny, pozostałe 90% to tzw. sporadyczna postać5.

Skłania to do dalszych poszukiwań winowajców, które na razie przyniosły ogólnikowy wniosek: choroba Parkinsona rozwija się w wyniku kilku czynników genetycznych i środowiskowych. Niektóre teorie próbują jednak przypisać szczególną rolę w tym procesie konkretnym zjawiskom.

Między rodnikami a toksynami

Wydaje się, że w patogenezie choroby Parkinsona szczególnie istotne jest powstawanie stanu zapalnego, indukowanego głównie przez patogeny, czasowe niedotlenienie bądź stres oksydacyjny. Wolnorodnikowa teoria skupia się na tym, że to rodniki hydroksylowe w mózgu hamują aktywność oksydaz monoaminowych, czyli enzymów odpowiedzialnych za metabolizm neuroprzekaźników, w tym dopaminy. Przyczyniają się również do utraty neuronów - w ich reakcji z dopaminą powstaje bowiem neurotoksyczna 6-hydroksydopamina6.

Podejrzenia te potwierdza fakt, że w przebiegu choroby obserwuje się wzrost poziomu utleniania białek, lipidów i kwasów nukleinowych oraz spadek stężenia glutationu i enzymów antyoksydacyjnych. U pacjentów z parkinsonem poziom produktów utleniania DNA w istocie czarnej jest wyższy nawet 16 razy7!

Coraz więcej badaczy skłania się również ku teorii, zgodnie z którą to narażenie na różnego rodzaju toksyny środowiskowe może odpowiadać za rosnącą zachorowalność na parkinsona. W latach 80. XX w. zauważono bowiem, że u narkomanów neurotoksyna MPTP, wchodząca w skład heroiny, powodowała objawy parkinsonizmu8. Otworzyło to nową erę badań, które wykazały zależność między narażeniem na związki chemiczne a zapadalnością na chorobę.

Szczególnie groźne okazują się tutaj pestycydy, które nie tylko powodują stres oksydacyjny (m.in. obniżając stężenie glutationu), ale również hamują pracę mitochondriów w istocie czarnej i sprzyjają degeneracji neuronów dopaminergicznych. Kalifornijskie badania potwierdziły, że takie pestycydy jak ziram, maneb i parakwat zwiększają ryzyko zachorowania nawet trzykrotnie, proporcjonalnie do stopnia narażenia na kontakt z nimi9.

Jak choroba Parkinsona zmienia organizm?

Hormonalna burza?

W ostatnich latach coraz większą popularność zyskuje jeszcze jedna teoria, zgodnie z którą choroba Parkinsona może mieć podłoże hormonalne. Szczególną rolę odgrywają tu estrogeny, ponieważ działają one ochronnie na komórki ośrodkowego układu nerwowego - wpływają bezpośrednio na neurony i komórki glejowe, a jednocześnie pobudzają wydzielanie czynników wzrostowych, takich jak NGF (czynnik wzrostu nerwu)10.

Możliwe, że to estrogeny decydują o mniejszej zapadalności na parkinsona i lżejszym przebiegu choroby wśród kobiet. Co więcej niektóre badania wskazują, że stosowanie przez nie hormonalnej terapii zastępczej (HTZ) po menopauzie może redukować ryzyko choroby lub opóźniać jej rozwój11.

Wyniki badań nie są jednak jednoznaczne - choć obniżenie poziomu estrogenów zazwyczaj wiązano w nich ze zwiększeniem ryzyka parkinsona, nie zawsze wykazywano protekcyjny wpływ hormonów. Ponadto sama HTZ należy do terapii o wysokim ryzyku działań niepożądanych, nie można zatem traktować jej jak profilaktyki. Być może nadzieją dla pacjentów cierpiących na choroby neurodegeneracyjne okażą się bezpieczniejsze leki z grupy selektywnych modulatorów receptora estrogenowego (SERM). Na razie pojawiają się doniesienia o korzystnym wpływie należącego do nich raloksyfenu na funkcje poznawcze u kobiet z otępieniem typu alzheimerowskiego12.

Gdy szwankuje nie tylko ciało

Choć choroba Parkinsona to przede wszystkim zaburzenia ruchu, często poprzedza ją również pogorszenie funkcji poznawczych. Po 7 latach choroby objawy pozaruchowe dotyczą nawet 88% pacjentów21, a do najczęstszych należą otępienie, zaburzenia uwagi, apatia i depresja. Co więcej ryzyko otępienia u chorych na parkinsona jest 1,7-5,9 razy większe niż w populacji ogólnej22.

Rozwój łagodnych zaburzeń poznawczych w chorobie Parkinsona (PD-MCI) lub otępienia w chorobie Parkinsona (PD-D) wynika z kilku czynników. Kluczowe są patologie naczyń mózgowych, stosowane metody leczenia oraz stężenia homocysteiny, witamin z grupy B i kwasu foliowego. Do czynników ryzyka należą zaawansowany wiek, późny wiek zachorowania czy duże nasilenie niesprawności. Z obserwacji wynika, że otępienie częściej dotyka osób, u których sztywność i bradykinezja przeważają nad drżeniem23.

Choć PD-D rozwija się powoli (rzadko występuje w ciągu pierwszych 5 lat choroby), istotnie ogranicza aktywność towarzyską i zawodową, a nawet proste czynności, jak dbanie o higienę osobistą. Pojawiają się trudności ze skupieniem uwagi, samodzielnym inicjowaniem i wykonywaniem czynności, orientacją przestrzenną, abstrakcyjnym myśleniem, pamięcią.

W razie stwierdzenia PD-D lub PD-MCI konieczne jest przede wszystkim odstawienie leków, które potencjalnie zaburzają funkcje poznawcze. Należą do nich przeciwparkinsonowskie leki antycholinergiczne, amantadyny, agoniści dopaminy i inhibitory MAO-B, ale także środki uspokajające i nasenne24.

Lekowy falstart

Niestety póki co nie tylko leczenie estrogenami pozostaje w sferze nadziei i badań. Mimo wielu lat poszukiwań medycynie konwencjonalnej nie udało się odnaleźć sposobu na poskromienie choroby - zamiast tego oferuje metody opóźniające niepełnosprawność, w dodatku o różnej skuteczności.

Podstawą jest tu oczywiście leczenie farmakologiczne. Początkowo prym wiodły roślinne wyciągi z hioscyjaminą (alkaloid pozyskiwany z lulka czarnego) i innymi alkaloidami o działaniu antycholinergicznym, głównie z pokrzyka wilczej jagody i bielunia dziędzierzawy. Jednak zarówno one, jak i późniejsze cholinolityki syntetyczne powodują wiele działań niepożądanych13. Dzisiaj stosowane są głównie u osób młodych (<60. r.ż.) z dominującym drżeniem w obrazie klinicznym.

Przełomem w leczeniu farmakologicznym miały być preparaty lewodopy - aminokwasu będącego prekursorem dopaminy. Początkowy entuzjazm pod koniec lat 60. XX w. wynikał z faktu, że pozwalały one kontrolować drżenie i bradykinezję. Jednak już po kilku latach doświadczeń okazało się, że tolerancja na lek z czasem spada, a dodatkowo lewodopa powoduje poważne działania uboczne, w tym dyskinezy (nieskoordynowane i niezależne od woli ruchy kończyn lub całego ciała), fluktuacje ruchowe oraz zespoły "włączania-wyłączania", w których najpierw narasta sztywność mięśni (pacjent "zastyga"), a później pojawiają się nasilone ruchy mimowolne14.

Choroba Parkinsona wyniszcza układ nerwowy

Poza tym preparaty lewodopy nie powodują wyzdrowienia, a jedynie chwilowo poprawiają stan pacjentów i zmniejszają objawy choroby. Mimo to do dzisiaj są podstawą farmakoterapii.

We wnętrzu mózgu

Rozczarowanie wynikami leczenia farmakologicznego spowodowało intensyfikację badań nad możliwością chirurgicznej interwencji u pacjentów z parkinsonem. Ponieważ neurodegeneracja to przede wszystkim zmiany w mózgu, pojawiło się założenie, że można łagodzić objawy poprzez wyłączenie nadaktywnych struktur w obrębie układu pozapiramidowego, który odpowiada za automatyczne ruchy człowieka oraz uczestniczy w wyzwalaniu ruchów dowolnych i regulowaniu napięcia mięśni szkieletowych.

Pierwsze eksperymenty przeprowadzono na początku XX w., ale dopiero w latach 90. metody neurochirurgiczne rozwinęły się na tyle, by przynieść oczekiwane efekty. Najczęściej wykonywanymi zabiegami były wówczas stereotaktyczna talamotomia oraz stereotaktyczna palidotomia. Obie polegają na wykonaniu drobnego uszkodzenia w mózgu, które przerywa nieprawidłową drogę impulsów nerwowych. Talamotomię stosuje się u pacjentów z dominującym drżeniem, a palidotomię - przede wszystkim u chorych ze sztywnością, spowolnieniem ruchowym oraz dyskinezami15.

Elektrody w akcji

Dziś jednak częściej wybieraną metodą jest głęboka stymulacja mózgu (ang. DBS), która polega na blokowaniu działania określonych struktur poprzez wprowadzenie do nich elektrod. Takie planowe uszkadzanie odpowiednich miejsc ma przywrócić równowagę między komórkami, której zaburzenie odpowiada za utratę neuronów dopaminergicznych w istocie czarnej. W przeciwieństwie do starszych zabiegów operacja DBS jest odwracalna, a przede wszystkim pozwala zdecydowanie zmniejszyć przyjmowane dawki leków. Przeprowadzona na początkowym etapie choroby może nawet przywrócić wcześniejszą sprawność.

W jednym z badań porównano skuteczność DBS i leczenia farmakologicznego u chorych w średnim wieku 52,9 lat16. W grupie poddanej operacji odnotowano poprawę jakości życia o 26%, podczas gdy wśród pacjentów stosujących leki stwierdzono jej spadek o 1%. Głęboka stymulacja mózgu przyniosła również poprawę zaburzeń ruchowych o 54% (leki jedynie o 4%) oraz zmniejszenie czasu trwania dyskinez polekowych o 20% (leki - o 2%).

Niestety metoda ta również nie jest wolna od efektów ubocznych - do najczęstszych należą zaburzenia mowy, równowagi, chodu i poznawcze17. Poza tym kwalifikacja pacjentów do zabiegu jest mocno zindywidualizowana, a do przeciwwskazań należą m.in. wiek powyżej 70. r.ż. oraz objawy otępienia lub depresji. Mimo to operacje tego typu wydają się dziś najlepszą opcją terapeutyczną, która stopniowo rozwija się także w Polsce - jej pionierem w kraju jest prof. Marek Harat, kierownik Kliniki Neurochirurgii w Wojskowym Szpitalu Klinicznym w Bydgoszczy.

Niewykluczone, że aktywność fizyczna może przyczyniać się do spowolnienia postępu choroby Parkinsona

Niewykluczone, że aktywność fizyczna może przyczyniać się do spowolnienia postępu choroby Parkinsona

Dokąd zmierzamy?

Niestety medycyna konwencjonalna pewnie jeszcze długo nie ogłosi swojego zwycięstwa w walce z choroba Parkinsona. Żadna stosowana dziś metoda nie dociera do źródła problemu, żadna nie likwiduje jego przyczyn. Jedyne, co można osiągnąć, to złagodzenie objawów i spowolnienie ich postępu.

Być może eksperymenty z wykorzystaniem komórek macierzystych z czasem umożliwią odtwarzanie i przeszczepianie obumierającej tkanki. Póki co jednak tysiące pacjentów tkwi w pułapce neurodegeneracji, z której trudno się wydostać, choć prawdopodobnie jest to możliwe...

Bibliografia

  1. Przew Lek 2008; (5): 42-44
  2. Nowiny Lekarskie 2010; 79 (3): 191-198
  3. London The New Syndenhan Sci 1877; 1: 137
  4. Post Med Klin Wojsk 2006; 11 (2): 50-53
  5. Am J Manag Care 2008; 14: S40-S48
  6. Br J Pharmacol 2006; 147: S287-S296
  7. Am J Pathol 1999; 154: 1423-1429
  8. Psychoparmacol. Bull 1998; 34: 271-277
  9. Eur J Epidemiol 2011; 26: 547-555
  10. Clin Invest Med 2008; 31: E258-E264; J. Neurobiol 1996; 31: 77-87
  11. Neurol Sci 2002; 23: S85-S86; Lancet 2004; 363: 1783-1793
  12. Am J Psychiatry 2005; 162: 683-690
  13. Przew Lek 2003; 6 (6): 32-36
  14. Neurologia. Neurochirurgia Polska 2003; Supl 5: 11-17
  15. C. Olanow, Algorytm postępowania w chorobie Parkinsona, Lublin 2002
  16. N. Engl. J. Med. 2013; 368: 610-622
  17. Ann Neurol 2009; 65: 586-595; Lancet Neurol 2013; 12: 37-44
  18. M. Rudzińska, A. Szczudlik, Parkinsonizm. Atlas, Kraków 2009
  19. W. Kuran, Żyje z chorobą Parkinsona, Warszawa 2002
  20. Arch Neurol 1993; 50: 140-148
  21. Mov Disord 2001; 16: 507-510
  22. Brain Pathol 2010; 20: 633-639;
    Alzheimers Dement 2013; 8:463-469
  23. Brain 2009; 132: 2947-2957
  24. Mov Disord 2011; 26: S42-S80

Pozostałe artykuły

Metody przeciwdziałania chorobie Parkinsona

Metody przeciwdziałania chorobie Parkinsona

Istnieje kilka sposobów, które pozwolą zmniejszyć ryzyko choroby Parkinsona lub spowolnić jej rozwój.

Czy można pokonać parkinsona?

Czy można pokonać parkinsona?

John Gray, znany na całym świecie autor bestselerowej książki "Mężczyźni są z Marsa, kobiety z Wenus", poszukuje naturalnego lekarstwa na nękającą go chorobę Parkinsona. Udało mu się odkryć zdumiewający związek między schorzeniem a swym dzieciństwem i późniejszym oszałamiającym sukcesem.

Pozostałe raporty

Zobacz też: