To wyrostek czy bakterie?

Ból brzucha po prawej stronie, wymioty i gorączka mogą oznaczać atak... bakterii lub pasożytów!

Zaczęło się niewinnie. Po jeździe na nartach dwunastoletni Olek źle się poczuł. Miał gorączkę i dreszcze. Dziadkowie podali mu nurofen. Chłopiec zasnął znacznie wcześniej niż zwykle, jednak spał niespokojnie, bowiem całą noc dokuczał mu ból brzucha. Wszyscy spodziewali się wymiotów lub biegunki. Taki scenariusz powtarzał się już kilka razy przy infekcjach wirusem rota. Jednak minęło południe, a żadna z tych spodziewanych dolegliwości nie nastąpiła. Za to okresowo pojawiały się fale bólu, które zgodnie z jego opisem "przetaczały się przez brzuch". Nie zwlekając już dłużej, matka zabrała Olka do pediatry. Lekarka przeprowadziła standardowy wywiad, zmierzyła temperaturę (37°C), obejrzała gardło i uszy, osłuchała klatkę piersiową, sprawdziła odruchy neurologiczne i brzuch. Potem powtórzyła badanie. Następnie poprosiła chłopca o to, by stojąc na palcach, opadł z całej siły na pięty, oraz by przyciągnął prawe kolano do brzucha.

Ta wredna Yersinia

Jersinioza to nagła i bardzo dynamiczna choroba przewodu pokarmowego. Zazwyczaj rozpoznawana jest jako zatrucie pokarmowe, zapalenie jelit, zapalenie węzłów chłonnych krezki oraz końcowego odcinka jelita krętego i kątnicy. Najczęściej przebiega ostro, ale czasami (choć rzadko) przybiera charakter przewlekły.

Postać jelitowa - zapalenie jelit objawiające się biegunką, gorączką, bólami brzucha - dominuje u małych dzieci do 5. r.ż. W próbkach kału mogą być wykrywane krew i leukocyty.

Postać pseudowyrostkowa - to ropne, retikulocytarne zapalenie węzłów chłonnych krezki jelitowej, objawami przypominające zapalenie wyrostka robaczkowego.

Postać posocznicowa - występuje głównie po podaniu zakażonej pałeczkami Y. enterocolitica krwi i preparatów krwiopochodnych; charakteryzuje się ciężkim przebiegiem, w 20% przypadków kończy się zgonem.

Inne postaci o lokalizacji pozajelitowej mogą przybrać formę zapalenia ropnego skóry, zapalenia płuc, zapalenia szpiku i kości, ropni wątroby, nerek i płuc, zakażenia układu moczowego, a nawet zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych.

Rumień guzowaty - uznawany jest za powikłanie po zakażeniu jersiniozą przynajmniej w 20% przypadków. Może się on pojawić nawet kilka tygodni po infekcji na przedniej powierzchni podudzi.

Postacie stawowe - reaktywne, często symetryczne zapalenia wielostawowe to kolejny spadek po zakażeniu. Związane są ze znacznym obrzękiem, bolesnością i upośledzoną ruchomością stawów, które mogą utrzymywać się nawet kilka miesięcy1.

4 ochronne zasady

Aby zminimalizować ryzyko zachorowania na jersiniozę, należy:

  • unikać jedzenia surowego lub półsurowego mięsa wieprzowego,
  • spożywać wyłącznie pasteryzowane mleko lub produkty mleczne,
  • do oprawiania mięsa używać oddzielnych desek i noży oraz pilnować, by nie miało kontaktu z innymi potrawami lub produktami,
  • myć ręce mydłem i wodą przed jedzeniem i przygotowaniem posiłków, a także po kontakcie ze zwierzętami.

Bibliografia

  1. Jersiniozy, (w:) "Choroby zakaźne" - pod red. Z. Dziubka, PZWL Warszawa, 2000, 160-161

- Choć nie ma objawów zapalenia wyrostka, niepokoją mnie jednak te falowe bóle - stwierdziła wreszcie i skierowała dziecko na szpitalny odział ratunkowy.

Chirurg badający 12-latka nie stwierdził tzw. objawu Blumberga, czyli charakterystycznej dla zapalenia wyrostka sytuacji, w której ból nasila się nie w momencie ucisku brzucha, ale po jego zwolnieniu1. Dziecko po południu nie miało też już gorączki (36,6°C), mimo że od rana nie przyjmowało żadnych leków.

Zdarza się jednak, że chory wyrostek nie daje objawu Blumberga. Poza tym narząd może być położony w sposób nietypowy, a inne symptomy (takie jak podwyższona temperatura czy wymioty) mogą nie występować lub czasowo ustąpić. Mając tego świadomość, lekarz zlecił badania krwi, moczu oraz wykonanie USG, ponieważ w przebiegu ostrego zapalenia wyrostka obserwuje się podniesienie poziomu leukocytów i charakterystyczną zmianę ich składu: wzrasta liczba tzw. leukocytów pałeczkowatych, które normalnie stanowią 3-5%.

Badania wykazały znacznie podniesioną liczbę leukocytów, białko C reaktywne (CRP) w surowicy na poziomie 128 oraz powiększone węzły chłonne krezkowe w jamie brzusznej.

- A jednak wyrostek - oświadczył chirurg, wręczając matce skierowanie na oddział chirurgii ogólnej.

Olek przeszedł tego wieczora jeszcze 3 badania i kolejne USG.

Ważny czy nie?

Wyrostek robaczkowy to niewielka część jelita grubego, zwykle o długości 8-10 cm, która stanowi uwypuklenie tzw. jelita ślepego, inaczej kątnicy. Stan zapalny tego narządu rozwija się u 8,7% mężczyzn i 6,7% kobiet (w Wielkiej Brytanii jest to ponad 40 tys. przypadków rocznie2). Ponieważ może to doprowadzić do pęknięcia wyrostka i wywołać zapalenie otrzewnej, standardem leczenia jest jego wycięcie. Upowszechnienie tego podejścia wzmacniało panujące od lat przekonanie, że jest to narząd szczątkowy, bez znaczenia dla organizmu, bez którego spokojnie można żyć. Jednak ostatnie badania, przeprowadzone na ponad 500 gatunkach zwierząt, dowodzą, że osobniki z wyrostkiem robaczkowym mają silniejszy układ odpornościowy, co zadaje dotkliwy cios teorii o jego bezużyteczności.

Zdaniem naukowców wyrostek jest rezerwuarem bakterii jelitowych, koniecznych dla odtworzenia mikroflory przewodu pokarmowego po gwałtownych zaburzeniach, takich jak biegunka czy antybiotykoterapia3.

Tymczasem wg obliczeń kliniki w Cleveland 4 na 1000 dzieci poniżej 14. r.ż. zostanie poddanych appendektomii, czyli operacji usunięcia wyrostka robaczkowego. A przez to staną się bardziej podatne na różne choroby. Kolejne badania wskazują, że usunięcie tego narządu sprzyja podwyższeniu ryzyka zachorowania na reumatoidalne zapalenie stawów4 czy zapalenie okrężnicy wywołane przez bakterie Clostridium difficile5.

Jak wynika z raportu opublikowanego w czasopiśmie British Medical Journal przez naukowców z zespołu badawczego NIHR Biomedical Research Unit przy ośrodku Nottingham Digestive Diseases Centre, 130-letnia praktyka skutkuje błędnym założeniem, że leczenie operacyjne to jedyne skuteczne rozwiązanie w przypadku zapalenia wyrostka robaczkowego. Zdaniem autorów raportu istnieje wiele przekonujących dowodów na to, że leczenie nieskomplikowanych zapaleń wyrostka robaczkowego za pomocą antybiotyków jest dla pacjentów znacznie korzystniejsze niż zabieg. A takie właśnie zapalenia mają miejsce aż w 80% przypadków!

Badacze sprawdzali, jak pacjenci z nieskomplikowanym zapaleniem wyrostka będą reagować na kurację antybiotykami. Oba podejścia - antybiotykoterapię i appendektomię - analizowano w 4 testach, w których uczestniczyło ok. 900 pacjentów losowo przydzielanych do jednej z grup. Okazało się, że w ciągu 12 miesięcy od zakończenia kuracji u 80% osób leczonych antybiotykami nie doszło do kolejnych ataków. Oznacza to, że ok. 2/3 operacji usunięcia wyrostka można uznać za zbędne6. Wydaje się to potwierdzać metaanaliza 5 niewielkich badań przeprowadzonych na łącznej liczbie 1 430 pacjentów (727 leczonych antybiotykami i 703 poddanych appendektomii), która udowodniła, że antybiotyki pomogą uniknąć operacji wyrostka robaczkowego. U leczonych farmakologicznie odnotowano 39-procentowy spadek ryzyka powikłań wynikających z terapii w porównaniu pacjentów poddanych operacji. Ponadto jedynie 123 osoby leczone antybiotykami musiały zmagać się z nawrotem choroby7.

Zabawa w dr. House'a

Olek, przebrany już w piżamę, leżał na szpitalnym łóżku. Zarówno chłopiec, jak i cała rodzina zastanawiali się nad tym, czy zabieg będzie przeprowadzony metodą klasyczną (cięcie McBurneya przeprowadzane w 1/3 odległości między kolcem biodrowym przednim górnym a pępkiem), czy też laparoskopowo.

Tym razem chirurg dziecięcy zbadał chłopca. Brzuch był nieostry, nieoperacyjny, a jednak bardzo bolesny. To dawało do myślenia.

Choć mało kto o tym wie, przyczyną objawów podobnych do ostrego zapalenia wyrostka bywa także zarażenie owsikami, które chętnie w nim bytują. W przypadku małych dzieci ból brzucha może towarzyszyć również anginie czy zapaleniu oskrzeli. Natomiast wymioty i niezbyt wysoka gorączka (które zwiększają prawdopodobieństwo stanu zapalnego) pojawiają się również przy zapaleniu pęcherza, a u niemowląt przy kolce jelitowej.

Bakterie

Typowy przebieg ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego obserwuje się u 70% chorych. W pozostałych 30% przypadków objawy są mylące, ale zwykle tylko na początku. Z czasem, najczęściej po paru godzinach, stają się coraz bardziej charakterystyczne. Z tego powodu lekarze postanowili nie operować chłopca, tylko poczekać na rozwój wypadków. Podali mu elektrolity oraz środki znieczulające w kroplówce.

W kolejnych dniach dziecko przeszło serię badań. Zlecono badanie kału na obecność pasożytów. Regularnie pobierano mu krew i mocz oraz wykonywano USG. Lecz mimo że kurczowe bóle brzucha nie ustępowały, a leukocyty i CRP były wysokie, to brzuch choć tkliwy, cały czas pozostawał nieostry.

Podczas kolejnej ultrasonografii lekarz prowadzący Olka zwrócił uwagę na powiększone węzły chłonne krezkowe. Wtedy po raz pierwszy padło pytanie: a może to pałeczki Yersinia enterocolitica?

W 2005 r. na łamach Pediatrii Współczesnej Gastroenterologii, Hepatologii i Żywienia Dziecka Grażyna Rowicka opisywała 5 przypadków dzieci cierpiących z powodu bólów brzucha sugerujących zapalenie wyrostka robaczkowego, a spowodowanych zakażeniem bakterią Yersinia8.

Zło z lodówki

Wśród 10 gatunków tej bakterii 3 są chorobotwórcze dla człowieka (Yersinia pestis, Yersinia paratuberculosis, Yersinia enterocolitica). Naturalnym ich rezerwuarem są domowe i dziko żyjące zwierzęta, wśród których należy wymienić świnie, gryzonie, króliki, owce, kozy, bydło, konie, psy, koty, zwierzęta płowe, lisy, a wśród ptaków indyki, kaczki, gęsi, gołębie, bażanty i kanarki9. Te gram-ujemne pałeczki zachowują zdolność rozmnażania się nawet w temperaturze 4-8°C, co sprawia, że przebywanie w lodówce nie czyni im szkody. Ponadto ze względu na enterotoksynę są termostabilne, co oznacza, że właściwie żaden proces obróbki termicznej (gotowanie, smażenie itp.) ich nie dezaktywuje. Zarazić się można, spożywając zainfekowane surowe mięso lub półprodukty mięsne, pijąc zanieczyszczoną wodę, mleko lub jego przetwory. Nie dość na tym, wystarczy bezpośredni kontakt ze zwierzęcym futrem zanieczyszczonym wydalinami zawierającymi zarazki, a nawet picie z nieumytej puszki ulubionego napoju.

Gdy pałeczki Yersini dostają się do światła przewodu pokarmowego, przenikają w jelicie do kępek Peyer'a, w których się namnażają, a następnie, w zależności od właściwości chorobotwórczych, pozostają w obrębie jelit (zapalenie jelit)10 bądź przemieszczają się do węzłów chłonnych (zapalenie węzłów chłonnych)11 albo przenikają do układu krwionośnego (posocznica)12. Gdy drobnoustroje lądują w tkance limfatycznej węzłów krezki jelita, dalszy scenariusz w dużej mierze zależy od indywidualnej sprawności układu odpornościowego organizmu. Najczęściej infekcja ulega wygaszeniu, jednakże może przybrać różne postaci (patrz ramka pt. "Ta wredna Yersinia"), w tym jelitową lub pseudowyrostkową, czyli ropne, retikulocytarne zapalenie węzłów chłonnych krezki jelitowej, objawami przypominające zapalenie wyrostka robaczkowego.

Jako że mimo upływu 3 dni chłopiec ani nie wymiotował, ani nie miał biegunki, natomiast stale utrzymywały się u niego kurczowe bóle brzucha, a obraz ultrasonograficzny jelit z charakterystycznym naciekiem zapalnym i powiększonymi węzłami chłonnymi jamy brzusznej był typowy dla jersiniozy, lekarze uznali, że mają do czynienia z rzekomowyrostkową postacią zakażenia, tym bardziej że w ostatnich tygodniach nie był to odosobniony przypadek.

Olkowi podano antybiotyki: metronidazol i cyprofloksacynę, która ma nie tylko działanie przeciwbakteryjne, ale również przeciwpasożytnicze. Leczenie trwało 10 dni. Po 5 zalecono mu dietę lekkostrawną.

Ostatnie badania moczu i krwi nie wykazały żadnych odchyleń od normy. Jedynie badane w miesiąc od czasu zachorowania węzły krezkowe w obrazie USG były nadal powiększone. W ten oto sposób w domu nadal mamy wyrostka z wyrostkiem.

Bibliografia

  1. Münchener medizinische Wochenschrift. 54, s. 1177- 1178, 1907
  2. BMJ 2006 Sep 9; 333(7567): 530-534
  3. Comptes Rendus Palevol, 2017; 16: 39-57
  4. PLoS One. 2015; 10(5): e0126816
  5. World J Gastroenterol. 2013 Sep 14; 19(34): 5607-5614
  6. https://goo.gl/876hsb
  7. World J Surg. 2016 Oct;40(10):2305-18
  8. Ped. Współcz. Gastroent., Hepat. i Żyw. Dziecka 2005, 7, 3, 235-237
  9. Nowa Pediatria 2/2006, s. 57/59
  10. Przegląd Epidemiologiczny 2002; 56: 57-64
  11. Feigin R.D.: Zakażenia pałeczkami Yersinia (w:). Podręcznik Pediatrii Nelsona, pod. red. R.E. Behrman wyd. pol. PWN Warszawa 1996, 842-844
  12. J. Clin. Microbiol. 2000, 38, 2788-2790

Zobacz też:

Zobacz także

Dysplazja ektodermalna: brak włosów i paznokci

Dysplazja ektodermalna: brak włosów i paznokci

Rodzą się bez włosów i paznokci. Nie mogą się pocić, przez co nieustannie zagraża im udar. Często nie mają zębów. Czy istnieje sposób, by poprawić jakość życia chorych na dysplazję ektodermalną?

Retinopatia niejedno ma imię

Retinopatia niejedno ma imię

Retinopatia, kojarzona zwykle z cukrzycą, to nazwa kilku chorób. Łączy je jedno: wszystkie uszkadzają naczynia krwionośne oczu.

Aronia na choroby oczu

Aronia na choroby oczu

Jej cierpkie owoce to najlepsze rodzime źródło antyoksydantów, niezastąpione w profilaktyce chorób układu krążenia.

Zespół Retta: stopić neurolodowiec

Zespół Retta: stopić neurolodowiec

Postępująca choroba układu nerwowego właśnie trafiła na silnego przeciwnika. Czy nowe terapie ocalą życie setek dziewczynek zwanych "milczącymi aniołami"?

Białaczka u dziecka: czy choroby można uniknąć?

Białaczka u dziecka: czy choroby można uniknąć?

Choroby krwi to podstępny, a zatem trudny przeciwnik. Jednak najnowsze badania pokazują, że wielu przypadkom ostrej białaczki limfoblastycznej - najczęstszego nowotworu u dzieci - można zapobiec.

Raport specjalny

Prawa pacjenta

Prawa pacjenta

 

 

Wydanie tabletowe

Tablet O Czym Lekarze Ci Nie Powiedzą App Store