Antykoncepcja - rodzaje, skuteczność i wpływ na organizm

Zacznijmy od antykoncepcji. Lekarz wypisuje receptę, przekazuje instrukcję stosowania, a ty wracasz do domu przekonana, że wszystko będzie dobrze. Tymczasem to, co mówi lekarz, i to, co producent umieszcza w ulotce, to instrukcja użycia idealnego, gdy nikt nie zapomina tabletki lub zmiany plastra, a każda prezerwatywa jest założona bezbłędnie. A jak wiemy, życie jest idealnie nieidealne.

W realnym życiu liczy się nie tylko skuteczność z ulotki, ale skuteczność przy użyciu typowym, uwzględniającym pomyłki, spóźnienia i pominięcia. Różnica między nimi to nie szczegół statystyczny – to różnica między spokojem, a niechcianą niespodzianką. Bo w antykoncepcji nie ma metod skutecznych w 100%.

Tabletka dwuskładnikowa zawodzi przy użyciu idealnym u około 0,3% kobiet rocznie, ale typowo aż u około 7%, czyli u jednej na czternaście kobiet. Prezerwatywa nie działa w 2% przy idealnym użyciu, ale już 3% typowo, jeszcze gorzej jest ze stosunkiem przerywanym, gdzie odsetek ten to odpowiednio 4% i 20%. Metody obserwacji cyklu i użycie aplikacji do śledzenia dni płodnych, to przy typowym użyciu rząd 7–8%.

Na drugim biegunie mamy wkładki i implanty, dla których zawodność to poniżej 1% rocznie, zarówno idealnie, jak i typowo, bo nie ma w nich czego pomylić. Stąd najważniejszy, rzadko wypowiadany wniosek: o skuteczności w praktyce decyduje nie sama moc metody, lecz to, jak bardzo wybacza ona błędy. Wybierając, pytaj zatem nie tylko o to, ile ma procent skuteczności, ale też o to, co się stanie, gdy raz zapomnisz.

Długodziałające metody odwracalne

To najskuteczniejsza i, wbrew obiegowej opinii, jedna z najbezpieczniejszych grup środków antykoncepcyjnych. Raz założone działają latami, bez konieczności zachowania codziennej dyscypliny.

Implant podskórny

To cienki pręcik, wszczepiany pod skórę ramienia, uwalniający progestagen przez 3–5 lat. Jest uważany za najskuteczniejszą odwracalną metodę antykoncepcyjną, z zawodnością rzędu 0,1% rocznie. Działa hamując owulację i zagęszczając śluz szyjkowy, by utrudnić plemnikom dotarcie do jajowodów. Najczęstszy efekt uboczny to nieregularne plamienia, zwłaszcza w pierwszych miesiącach po założeniu.

Wkładka miedziana

Nie zawiera hormonów, działa skutecznie przez 5–10 lat (część modeli nieco dłużej). Jony miedzi działają plemnikobójczo i wywołują odczyn w błonie śluzowej macicy, niesprzyjający zapłodnieniu. Jej niewątpliwą zaleta jest brak hormonów. Wadą to, że u części kobiet nasila krwawienia i bóle miesiączkowe.

Wkładka hormonalna

Uwalnia progestagen miejscowo przez 5–8 lat, zagęszcza śluz, ścieńcza wyściełające macicę endometrium i hamuje owulację. Jej zawodność wynosi poniżej 0,5%. Dodatkowo znacząco zmniejsza krwawienia, dlatego czasami stosuje się ją w leczeniu obfitych miesiączek, a u części kobiet zatrzymuje je całkowicie. Wchłanianie ogólnoustrojowe hormonu jest niewielkie. Czasami stosuje się ją także w terapii hormonalnej w menopauzie.

Metody dwuskładnikowe – tabletka, plaster, krążek

Klasyczna pigułka antykoncepcyjna i jej krewni – plaster i dopochwowy krążek

Hamują owulację. Poza ochroną przed ciążą dają realne korzyści dodatkowe: regulują cykl, łagodzą bolesne i obfite miesiączki, poprawiają stan skóry trądzikowej, a przy długim stosowaniu obniżają ryzyko rozwoju raka jajnika i endometrium. To rzeczy, o których w pośpiechu gabinetu rzadko się mówi.

Jest jednak druga strona: zawarty w nich estrogen zwiększa ryzyko zakrzepicy żylnej. Warto jednak zobaczyć to w liczbach bezwzględnych, bo to studzi panikę i zarazem uczy wybierać. U kobiet niestosujących hormonów ryzyko zakrzepicy żylnej to około 2 przypadki na 10 tysięcy kobiet rocznie, przy tabletce z lewonorgestrelem wzrasta ono do 5-20, a przy preparatach z desogestrelem, gestodenem czy drospirenonem do około 10–20, czyli 1,5–2 razy więcej. Dla porównania, sama ciąża i połóg niosą ryzyko wyraźnie wyższe niż jakakolwiek tabletka. Stąd dwa praktyczne wnioski: rodzaj progestagenu ma znaczenie (najniższe ryzyko ma lewonorgestrel), a bezwzględne ryzyko u zdrowej kobiety pozostaje małe.

Kiedy estrogen jest przeciwwskazany? Metod dwuskładnikowych nie powinny stosować kobiety palące papierosy po 35. roku życia, doświadczające migren z aurą, pacjentki z nadciśnieniem, panie z otyłością wysokiego stopnia, a także po przebytej zakrzepicy lub z trombofilią. W tych sytuacjach bezpieczne pozostają metody bez estrogenu (progestagenowe i wkładki). To jeden z najważniejszych punktów, w których dobór metody ratuje przed groźnym powikłaniem.

Metody tylko progestagenowe – minipigułka i zastrzyk

Nie zawierają estrogenu, więc nie zwiększają ryzyka zakrzepicy – to opcja dla kobiet, które estrogenu stosować nie mogą.

Minipigułka (tabletka progestagenowa) 

Wymaga regularności i stosowaniao tej samej godzinie, nowsze preparaty (z drospirenonem lub dezogestrelem) są pod tym względem bardziej wybaczające.

Zastrzyk z octanu medroksyprogesteronu (DMPA)

Podaje się co około 12–13 tygodni. Przy terminowych iniekcjach jest bardzo skuteczny, ale w użyciu typowym zawodzi w około 4%, głównie powodu spóźnień. Dwie rzeczy, o których trzeba wiedzieć: powrót płodności po ich odstawieniu bywa opóźniony nawet o kilka–kilkanaście miesięcy, a w czasie stosowania dochodzi do odwracalnego spadku gęstości kości.

Metody barierowe, jedyne, które chronią także przed zakażeniem

Prezerwatywa

Wypada słabiej w tabeli skuteczności, z około 13% skutecznością typową, ale ma cechę, której nie ma żadna inna metoda: chroni przed zakażeniami przenoszonymi drogą płciową. Dlatego najsensowniejsza bywa strategia podwójna – skuteczna metoda zapobiegania ciąży (np. wkładka) plus prezerwatywa przeciw infekcjom, zwłaszcza z nowym partnerem.

Prezerwatywa dla kobiet, błona dopochwowa i kapturek naszyjkowy

Niektóre z nich zawierają środek plemnikobójczy, to metody niszowe, o wyraźnie wyższej zawodności.

Antykoncepcja awaryjna – koło ratunkowe

Trzy nieporozumienia potrafią tu naprawdę zaszkodzić.

• Po pierwsze, to nie jest środek poronny. Tabletka "po” działa, opóźniając lub blokując owulację, jeśli do jajeczkowania już doszło, nie zadziała. Dlatego liczy się czas: im wcześniej zostanie przyjęta, tym lepiej.
• Po drugie, preparaty nie są sobie równe. Lewonorgestrel jest zarejestrowany do 72 godzin i z czasem jego działanie słabnie, octan uliprystalu działa skuteczniej, nawet do 120 godzin. Badania dowodzą, że odsetek ciąż dla lewonorgestrelu wynosi około 2,2%, a dla octan uliprystalu około 1,4%. Co ważne, masa ciała ma znaczenie: skuteczność lewonorgestrelu spada już powyżej 70 kg i BMI (wskaźnik masy ciała) 30, a octan uliprystalu zaleca się powyżej BMI 25. U cięższych kobiet rozważa się podwójną dawkę lewonorgestrelu albo octanu uliprystalu.
• Po trzecie, i najmniej znane: najskuteczniejszą metodą awaryjną nie jest żadna tabletka, lecz wkładka miedziana, założona do kilku dni po stosunku – jej skuteczność sięga powyżej 99%, niezależnie od masy ciała, a przy okazji od razu staje się antykoncepcją na lata.

Metody trwałe

Wazektomia dla mężczyzn i podwiązanie jajowodów

To metody dla osób pewnych, że nie chcą już mieć dzieci. Warto znać jednak asymetrię: wazektomia to drobny zabieg, wykonywany w znieczuleniu miejscowym, o zawodności poniżej 0,15%, wymagający kontrolnego badania nasienia po około 3 miesiącach. Podwiązanie jajowodów u kobiety jest zabiegiem operacyjnym, o dużo większym ryzyku i nieco wyższej zawodności. Obie metody traktuje się jako nieodwracalne, mimo że bywają operacyjnie odwracane.

Wazektomia jest w Polsce legalna i powszechnie dostępna na życzenie, ponieważ zabieg ten uważa się za odwracalny. Natomiast podwiązanie jajowodów na życzenie jest uznawane za nielegalne z uwagi na jego nieodwracalny charakter – po uszkodzeniu jajowodów plemniki nie mogą dotrzeć do komórki jajowej – to w jajowodzie dochodzi do zapłodnienia, nie w macicy.

Lekarze w Polsce powołują się na art. 156 Kodeksu Karnego, który penalizuje "spowodowanie ciężkiego uszczerbku na zdrowiu” poprzez pozbawienie zdolności płodzenia. W przypadku wazektomii ryzyko to jest minimalizowane dzięki możliwości jej odwrócenia, a w przypadku operacji u kobiet, uszczerbek jest nie do naprawienia.

Co po cichu osłabia antykoncepcję?

Skuteczność antykoncepcji potrafią obniżyć interakcje lekowe – zwłaszcza leki i suplementy indukujące enzymy wątrobowe (część leków przeciwpadaczkowych, przeciwgrzybiczych i antybiotyków oraz dziurawiec, lukrecja i adaptogeny). Znaczenie ma też masa ciała (dla niektórych metod) oraz najzwyklejsze błędy: pominięcie tabletki, spóźnienie zastrzyku czy złe założenie prezerwatywy. Antykoncepcję osłabiać może także biegunka i wymioty oraz palenie papierosów i nadużywanie alkoholu.

Kiedy naprawdę można odstawić antykoncepcję?

Płodność po 40. roku życia ulega gwałtownemu obniżeniu, ale nie znika aż do menopauzy. Kobiety w okresie okołomenopauzalnym systematycznie nie doceniają ryzyka ciąży, a ciąża w tym wieku wiąże się z wyższym ryzykiem powikłań.

Reguły odstawienia antykoncepcji są konkretne: po 55. roku życia antykoncepcję może zrezygnować z każdej metody antykoncepcji, ponieważ samoistne zajście w ciążę po tym wieku jest skrajnie rzadkie, nawet przy wciąż obecnych krwawieniach. Wcześniejsze odstawienie antykoncepcji jest zalecane po 12 miesiącach bez miesiączki, jeśli masz 50 lat lub więcej, a jeśli mniej niż 50 to dopiero po 24 miesiącach.

Seks po menopauzie

Menopauza to koniec lęku przed ciążą, ale nie może być końcem ostrożności. Warto to nazwać wprost, bo rzadko się o tym mówi: dla wielu kobiet seks po menopauzie, uwolniony od strachu przed ciążą, a często i od miesiączki, bywa najlepszym w życiu. To realna zmiana jakości, nie pocieszenie. Są jednak pewne sprawy, które przemilczają i poradniki, i lekarze.

Liczba zakażeń przenoszonych drogą płciową u osób po 55. roku życia podwoiła się w ciągu ostatniej dekady. Powód jest ludzki: skoro ciąża już nie grozi, prezerwatywa wydaje się zbędna – używa jej tylko około 3% osób po 60. roku życia.

Dochodzą nowi partnerzy po rozwodzie czy owdowieniu, aplikacje randkowe, a po menopauzie, cieńsza, bardziej wrażliwa śluzówka pochwy, w której infekcji łatwiej się przyjąć i trudniej ją zwalczyć zwiększają ryzyko zachorowania. Zatem po menopauzie prezerwatywa zmienia rolę. Nie chroni już przed ciążą, ale przed zakażeniem.

Suchość i atrofia

To częste i wstydliwe, ale w pełni uleczalne problemy. Spadek poziomu estrogenu po menopauzie ścieńcza i wysusza śluzówkę, zmniejsza ukrwienie i podnosi pH pochwy, prowadząc do rozwoju zespołu moczowo-płciowego menopauzy, którego główne objawy, to suchość, pieczenie, ból przy współżyciu i częstsze infekcje dróg moczowych oraz pochwy. Problem ten dotyczy większości kobiet po menopauzie, a mimo to jest rażąco rzadko leczony, bo wstyd każe go znosić. Niepotrzebnie, opcji jest sporo i są skuteczne.

Lubrykant - to nie to samo co nawilżacz

To rozróżnienie, którego prawie nikt nie tłumaczy. Lubrykant działa doraźnie i stosuje się go przed i w trakcie współżycia, by zmniejszyć tarcie, nie zmienia on samej tkanki. Nawilżacz dopochwowy stosuje się za to regularnie, 2–3 razy w tygodniu, niezależnie od seksu – wiąże wodę w nabłonku i działa dłużej. W badaniach jego skuteczność przy łagodnej suchości bywa porównywalna z miejscowym estrogenem.

Miejscowe stosowanie estrogenu

Najskuteczniejszym leczeniem zespołu moczowo-płciowego menopauzy jest niskodawkowy estrogen miejscowy (krem, globulka, pierścień). Odbudowuje on nabłonek i poprawia ukrwienie, obniża pH, przywraca prawidłową florę, a przy okazji zmniejsza ryzyko nawrotu zakażeń dróg moczowych, przy minimalnym wchłanianiu ogólnoustrojowym. To ważne, bo lęk przed hormonami każe wielu kobietom rezygnować z bezpiecznej terapii.

Gdy estrogen jest niewskazany lub niechciany, są alternatywy: dopochwowy DHEA (dehydroepiandrosteron, prasteron), doustny ospemifen czy kwas hialuronowy. Wystarczy wraz z lekarzem wybrać jedną z opcji.

Higiena intymna – mniej znaczy więcej

Najważniejsze zdanie o higienie intymnej brzmi: pochwa jest samoczyszcząca. Wydzielina, którą wiele kobiet uznaje za brud, jest mechanizmem oczyszczania. Utrzymuje kwaśne środowisko (pH około 3,8–4,5), zdominowane przez pałeczki kwasu mlekowego (Lactobacillus), które wytwarzają kwas mlekowy i nadtlenek wodoru i bronią przed patogenami.

Estrogen podtrzymuje ten układ, dlatego po menopauzie, gdy estrogenu ubywa, pH pochwy rośnie, a flora staje się bardziej podatna na zaburzenia – to kolejny powód, by właśnie wtedy nie dezynfekować pochwy na własną rękę. Bo w tym przypadku miej, znaczy więcej.

Trzeba powiedzieć głośno: irygacje (płukanki dopochwowe) nie mają udowodnionych korzyści, a szkodzą. Zaburzają mikrobiom, podnoszą pH i wiążą się z częstymi zakażeniami bakteryjnymi pochwy, infekcjami grzybiczymi i stanem zapalnym miednicy mniejszej, a nawet większym ryzykiem zakażeń, przenoszonych drogą płciową i powikłań ciąży.

Mimo to stosuje je od 10 do 40% kobiet. To paradoks, że metoda i produkty, sprzedawane jako higieniczne, wywołują dokładnie te problemy (przykry zapach, świąd, upławy), które obiecuje rozwiązać – bo niszczy mikroflorę, która im zapobiega.

To samo dotyczy perfumowanych mydeł, żeli, płynów do higieny intymnej i chusteczek do higieny, a także modnych rytuałów w rodzaju parowania pochwy czy kamiennych jajeczek joni – podrażniają, rozregulowują florę i nie leczą niczego. Sprzedają głównie poczucie wstydu. Również nadużywanie kwasu borowego na własną rękę bywa szkodliwe – to nie jest kosmetyk do rutynowego stosowania.

Tekst dr Anna Anderson