Nasze magazyny
Współczesna psychiatria wobec depresji
Obecnie współczesna psychiatria jest wobec tej choroby bezradna, ponieważ terapia farmakologiczna – obejmująca stale rosnące dawki leków przeciwdepresyjnych i ich kombinacji – okazała się nieskuteczna.
Od 2006 r. psychiatrzy na całym świecie stosują 4-etapowy program żonglowania różnymi dawkami i rodzajami farmaceutyków w przekonaniu, że takie podejście pozwoli osiągnąć remisję u ok. 70% pacjentów, ale udaje się to tylko w przypadku połowy tego odsetka. A nawet te sukcesy są wątpliwe – wykazało nowe badanie.
Psychiatra wystawiający receptę na lek przeciwdepresyjny z grupy SSRI (selective serotonin reuptake inhibitors, selektywnych inhibitorów wychwytu zwrotnego serotoniny) będzie raczej pewien, że ten nie zadziała. Powodem może być zbyt niska dawka lub niewłaściwy dla pacjenta preparat. Konieczne może być też przyjmowanie leków w kombinacji.
Tylko 1/4 recept na leki przeciwdepresyjne pomaga pacjentom od razu, a nawet gdy tak jest, to bardziej prawdopodobne, że to rezultat efektu placebo niż skuteczności preparatu.
Teorii, według której przyczyną depresji jest nierównowaga chemiczna w mózgu, a farmaceutyki z grupy SSRI ją wyrównują, nigdy nie udowodniono. U większości pacjentów nie występuje nawet efekt placebo, dlatego w takim przypadku po ok. 6 tygodniach psychiatra zwiększa dawkę leku.
Jeśli to nie pomoże złagodzić depresji, psychiatra prawdopodobnie przejdzie do drugiego kroku: zmiany leku przeciwdepresyjnego. Może też uzupełnić pierwszy środek innym antydepresantem. Zazwyczaj jest to Wellbutrin (bupropion) lub preparat przeciwlękowy BuSpar (buspiron).
Trzeci krok jest zasadniczo taki sam jak drugi – to kolejny wybór pomiędzy zmianą lub wypróbowaniem innej kombinacji, zazwyczaj obejmującej hormon tarczycy. Lit, lek przeciwpsychotyczny, był kiedyś alternatywą, ale zaniechano jego stosowania ze względu na potencjalne uszkodzenia nerek i tarczycy. Na koniec psychiatra może zaryzykować, w ramach kroku czwartego, połączenie preparatów Remeron (mirtazapina) i Effexor (wenlafaksyna), chociaż mają one słabą reputację pod względem bezpieczeństwa.
Psychiatrzy na Zachodzie od dziesięcioleci skrupulatnie przestrzegają tych 4 kroków. Częściowo dlatego, że nakazują im to organy zarządzające. Wynika to jednak też z ich przekonania co do tego, że wpływowe badanie STAR*D (Sequenced Treatment Alternatives to Relieve Depression) dowodzi skuteczności tej metody.
Określiło ono kolejność postępowania i prawdopodobny wskaźnik powodzenia leczenia w każdej fazie. 33% pacjentów odpowiada na SSRI, często lek Celexa (citalopram), w pierwszym rzucie w dawce początkowej lub wyższej. Wskaźnik odpowiedzi wzrasta do 57-63% po zmianie preparatu lub dodaniu innego, a ostatecznie do 67% po przejściu na mirtazapinę i wenlafaksynę1.
Terapia poznawczo-behawioralna była jedynym ustępstwem w badaniu na rzecz podejścia niefarmakologicznego. Nie okazała się jednak lepsza od SSRI, a osiągnięcie jakichkolwiek pozytywnych rezultatów – jak wywnioskowano – zajęło w przypadku jej stosowania więcej czasu.
Badanie STAR*D
Badanie STAR*D, finansowane przez amerykańskie Narodowe Instytuty Zdrowia kwotą 35 mln dolarów, opisano jako największą prospektywną próbę kliniczną dotyczącą leczenia ciężkiego zaburzenia depresyjnego, jaką kiedykolwiek przeprowadzono. Rozpoczęło się w 2000 r. Przez 4 lata śledzono reakcje ponad 4 tys. pacjentów z ciężką depresją leczonych w 41 ośrodkach i klinikach psychiatrycznych w całych USA. Psychiatria przyjęła protokoły badania STAR*D w 2006 r.
Rola efektu placebo
Autorzy badania STAR*D szczycą się tym, że ich praca opiera się na "życiowej" praktyce, ponieważ psychiatrzy współpracowali z pacjentami, aby znaleźć najlepsze metody leczenia. Jednak choć było to pragmatyczne, nie miało podstaw naukowych, co wykazała nowa analiza. Uczestniczący w badaniu psychiatrzy nie porównywali swoich protokołów i metod z placebo. Nie mieli więc pewności, czy to, co robią, jest lepsze od nierobienia niczego – zwłaszcza że efekt placebo odgrywa tak dużą rolę w pozornej skuteczności leków przeciwdepresyjnych.
Po 2 dekadach stosowania 4-etapowego procesu leczenia depresji naukowcy z amerykańskiego Centrum Medycznego dla Weteranów im. Kaprala Michaela J. Crescenza w Filadelfii jako pierwsi zwrócili uwagę na to rażące zaniedbanie. Podczas analizy innych badań, kontrolowanych placebo, stwierdzili, że żaden z protokołów STAR*D nie był poparty dowodami2.
Choć jako pierwsi zwrócili uwagę na brak grupy kontrolnej, nie był to pierwszy głos sprzeciwu. W 2023 r. amerykańscy naukowcy z Uniwersytetu Harvarda ponownie przyjrzeli się danym z pierwotnego badania, które zainspirowało powstanie 4-etapowego procesu leczenia depresji. Naukowcy z projektu STAR*D oszacowali, że dzięki niemu odsetek remisji wyniesie blisko 70%. Jednak harwardzki zespół stwierdził, że jest to zaledwie połowa tej wartości.
W badaniu STAR*D wzięło udział 99 osób, u których depresja ustąpiła jeszcze przed jego rozpoczęciem. Uczestniczący w nim psychiatrzy nie zastosowali protokołu, który zakładał użycie niezależnej i obiektywnej miary remisji, znanej jako Skala Oceny Depresji Hamiltona. Zamiast tego dokonali własnej oceny postępów pacjentów, co również zawyżyło wskaźnik sukcesu. Rzeczywisty odsetek remisji wyniósł ok. 35%, czyli znacznie mniej niż 67%, które odnotowano w badaniu STAR*D – szacują harwardzcy badacze3.
Nawet 35% to za dużo?
Najnowsza krytyka ze strony badaczy z Filadelfii podważa nawet 35-procentowy wskaźnik remisji, ponieważ nigdy nie porównano go z placebo. Innymi słowy: czy u 35% pacjentów depresja ustąpiłaby nawet bez leczenia? Nie wiadomo.
Wyniki nowych analiz bardzo rozczarowały psychiatrów, ponieważ protokoły, których mieli przestrzegać, po prostu nie działają. – Pacjentów, którzy nie reagują na pierwszy lek przeciwdepresyjny, często sadza się na karuzeli modyfikacji – wyższych dawek, tabletek dodatkowych, zmian pobocznych – które przynoszą objawy niepożądane, a nie realną ulgę – mówi psychiatra kliniczny dr Hannah Nearney.
Nowe odkrycia wskazują, że te terapeutyczne kroki mogą być podejmowane w większym stopniu pod wpływem oczekiwań i efektu placebo niż rzeczywistych rezultatów. – Odzwierciedlają to, co widzimy na co dzień w praktyce. Pacjenci tkwią w cyklu prób i błędów, nie dlatego że brakuje alternatyw, ale dlatego, że te alternatywy nie zostały potraktowane priorytetowo w kontekście finansowania i regulacji – potwierdza dr Kultar Singh Garcha, lekarz rodzinny z brytyjskiego systemu NHS.
Zgadza się z tym inny psychiatra – dr John Miller. – To ogromny krok wstecz, ponieważ wszystkie oparte na wynikach badania STAR*D publikacje i decyzje ws. wytycznych, które stały się dogmatem klinicznym w 2006 r., wymagają przeglądu, ponownego zbadania i być może wycofania – mówi4. Zmusiło to również psychiatrów do podążania wąską ścieżką leczenia wyłącznie farmakologicznego i uniemożliwiło im wypróbowanie innych metod.
Dr Miller prowadzi np. ośrodek medytacji, a dr Nearney jest prezesem Flow Neuroscience – firmy opracowującej terapie neuromodulacyjne w zwalczaniu depresji. – Podczas gdy dziesiątki milionów pacjentów wciąż przechodzą cykl prawie nieskutecznych kombinacji lekowych, sprawdzone terapie neuromodulacyjne są nadal pomijane lub nadmiernie kontrolowane. Musimy oferować chorym oparte na dowodach naukowych opcje terapeutyczne i stale je aktualizować. Żyjemy w czasach, w których depresja staje się kolejną epidemią – wskazuje dr Nearney.
To prawda. Na depresję cierpi obecnie ok. 280 mln ludzi na całym świecie. W USA problem ten dotyczy ok. 8% populacji, a w Wielkiej Brytanii – mniej więcej 16%. Według różnych badań, odsetek Polaków chorujących na depresję waha się od ok. 3,85% do 10% społeczeństwa, przy czym najnowsze szacunki mówią nawet o ok. 4 mln osób. Według amerykańskiego Instytutu Gallupa depresja jest diagnozowana u prawie 30% Amerykanów.
Co zdumiewające, po niemal 100 latach badań nad tym schorzeniem wciąż nie wiadomo, co je powoduje. Upadek teorii dotyczącej zaburzeń równowagi chemicznej w mózgu po cichu ignorowano, więc nadal stanowi ona najpopularniejsze wyjaśnienie. A teraz okazuje się, że konwencjonalna psychiatria nie potrafi leczyć depresji. Jedyne, czego można być pewnym, to nieskuteczność farmakoterapii.
Alternatywne metody leczenia depresji
- Kwasy tłuszczowe omega-3: Dieta bogata w kwasy tłuszczowe z grupy omega-3 – zawarte w tłustych rybach i orzechach – może pomóc złagodzić objawy depresji. Nie należy ich jednak suplementować w przypadku współwystępowania choroby afektywnej dwubiegunowej, ponieważ mogą one wywołać epizody maniakalne.
- Dziurawiec zwyczajny: Ten dostępny bez recepty środek jest równie skuteczny, jak lek przeciwdepresyjny – wykazało nowe badanie przeprowadzone na angielskim Uniwersytecie Johna Mooresa w Liverpoolu po ocenie efektywności ponad 60 ogólnodostępnych preparatów stosowanych w leczeniu depresji1.
- Szafran: To czerwone używane w kuchni zioło oddziałuje na serotoninę w mózgu i może łagodzić objawy depresji1
- Medytacja: Udowodniono, że medytacja i praktyki uważności łagodzą objawy łagodnej depresji.
- Terapia poznawczo-behawioralna: Może pomóc cierpiącym na depresję osobom zmienić sposób postrzegania świata i samych siebie.
- Akupunktura: Ta tradycyjna chińska metoda leczenia z wykorzystaniem bardzo cienkich igieł może łagodzić objawy depresji i lęku.
- Aktywność fizyczna: Badania wciąż pokazują, że to skuteczna metoda leczenia depresji. Przegląd ponad 200 badań wykazał, że najskuteczniejsze są spacery, trucht, joga i trening siłowy. Co zaskakujące, joga sprawdziła się najlepiej u mężczyzn, a trening siłowy u kobiet2.
- Dieta: Niektórzy uważają depresję za reakcję na nieodpowiednią dietę. Zacznij jeść zdrowo: świeże owoce, warzywa i oliwę z oliwek – podobnie jak w diecie śródziemnomorskiej – a Twoje objawy złagodnieją – sugeruje jedno z badań. Należy wykluczyć też gluten, który może być niespodziewanym winowajcą objawów depresji3.
- Grzyby halucynogenne: Jak wykazało jedno z badań, pojedyncza dawka psylocybiny – naturalnie występującego w grzybach psychodelicznego związku chemicznego – może spowodować 2-letnią remisję depresji i zaburzeń lękowych4.
- Światłoterapia: Jasne światło ma silny pozytywny wpływ na nastrój ze względu na liczne okołodobowe i inne zachodzące w organizmie procesy. Terapię jasnym światłem od dawna stosuje się w leczeniu sezonowego zaburzenia afektywnego, ale jest ona również skuteczna w terapii przewlekłej depresji. W ramach leczenia depresji i sezonowego zaburzenia afektywnego należy spędzać 30 min przed źródłem światła o natężeniu 10 000 luksów. Można też wystawiać większość skóry na działanie słońca przez ok. 20 min dziennie między godziną 10 a 15.
- Przezczaszkowa stymulacja magnetyczna: Terapia ta, wprowadzona w latach 90. XX w., polega na wykorzystaniu pulsacyjnego pola magnetycznego w małej cewce elektrycznej. Wytwarza ona napięcie elektryczne w określonych obszarach tkanki mózgowej związanych z różnymi zaburzeniami i – jak wykazało kilka badań – może łagodzić depresję i lęk. Próby kliniczne ujawniły, że powtarzalna przezczaszkowa stymulacja magnetyczna jest skuteczna w przypadku ok. 66% pacjentów, chociaż powinna być stosowana tylko w razie niepowodzenia innych metod leczenia.
1. Front Pharmacol, 2025; 16: 1609605
2. BMJ, 2024; 384: e075847
3. BMC Med, 2015; 13: 197
4. Cancer, 2025; 131(12): e35889
- 1. Front Pharmacol, 2025; 16: 1609605
- 2. BMJ, 2024; 384: e075847
- 3. BMC Med, 2015; 13: 197
- 4. Cancer, 2025; 131(12): e35889
