Czym jest hiperseksualność?

Agnieszka Podolecka: Czym jest hiperseksualność? Uzależnieniem od seksu?

Michał Lew-Starowicz: Na hiperseksualność składa się kilka problemów: nałogowe korzystanie z pornografii, niekontrolowane, impulsywne odbywanie stosunków seksualnych z przygodnymi osobami oraz kompulsywna masturbacja, nieraz kilkanaście lub kilkadziesiąt razy dziennie, chociaż częstość nie jest tu głównym wyznacznikiem. To także niekontrolowane korzystanie z erotycznych czatów i płatnych serwisów internetowych, klubów ze striptizem...

Agnieszka Podolecka: Czy te zachowania są chorobą, uzależnieniem, czy po prostu świadczą o braku moralności?

Michał Lew-Starowicz: Spróbujmy uporządkować naszą wiedzę o hiperseksualności. W latach 90. ubiegłego wieku amerykański naukowiec Patric Carnes użył określenia "sex addiction" tłumaczonego jako uzależnienie od seksu lub, bardziej adekwatnie, nałogowość seksualna. Do tej pory WHO (Światowa Organizacja Zdrowia) nie uznawała hiperseksualności za chorobę, zmienia się to dopiero teraz wraz z opublikowaniem nowej listy chorób ICD 11. Od dobrych trzydziestu lat na forum specjalistów toczy się dyskusja na temat hiperseksualności: czy jest to zaburzenie kontroli impulsów, czy uzależnienie, czy może nadmierny popęd seksualny etc. Osobiście uważam, że są to trochę bezprzedmiotowe rozważania, ponieważ hiperseksualność stanowi zbiór różnorodnych problemów i przede wszystkim należy zrozumieć mechanizmy, które do niej prowadzą. Badania na ten temat odbywają się obecnie w wielu ośrodkach świata i z przyjemnością mogę powiedzieć, że zespół Centrum Terapii Lew-Starowicz we współpracy z Polską Akademią Nauk jest jednym z liderów takich badań.

Agnieszka Podolecka: WHO uznało więc hiperseksualność za chorobę?

Michał Lew-Starowicz: Wprowadzono rozpoznanie kompulsywnych zachowań seksualnych, klasyfikując je jako zaburzenie kontroli impulsów. Dzięki ICD 11 niekontrolowane nawiązywanie kontaktów seksualnych, kompulsywną masturbację i nałogowe oglądanie pornografii będzie można uznać za zaburzenia - problemy zdrowotne, ponieważ prowadzą do szeregu negatywnych konsekwencji i cierpienia pacjenta, co jest jednym z wyznaczników choroby.

Agnieszka Podolecka: Na odczuwanie cierpienia ma pewnie wpływ ocena moralna własnego zachowania, akceptowanie go lub nie.

Michał Lew-Starowicz: Jak również poczucie odrzucenia społecznego. Na świecie mamy całą paletę kultur z różnym podejściem do seksualności i norm seksualnych, ale gdy człowiek cierpi z powodu swoich zachowań i mimo wszystko nie umie sobie z nimi poradzić, jest to dla lekarza lub terapeuty sygnał, że pacjent może rzeczywiście wymagać leczenia. Osoby żyjące w środowisku konserwatywnym obyczajowo i wierzące, że przyjemność seksualna jest grzechem i powinna być ograniczana, reagują poczuciem utraty kontroli i cierpieniem szybciej od tych, które żyją w środowisku, w którym panuje swoboda seksualna. Tym samym szybciej będą szukać pomocy specjalisty np. z powodu ulegania nieakceptowanej pokusie oglądania pornografii.

Oczywiście nie każda osoba szukająca pomocy zostanie zdiagnozowana jako hiperseksualna - wielu ludzi ze względów religijnych uznaje masturbację czy seks przedmałżeński z jakąkolwiek częstością za grzech, a przecież odczuwanie pożądania, zaabsorbowanie pragnieniem zbliżenia fizycznego do ukochanej osoby czy zwyczajna potrzeba rozładowania seksualnego jest czymś zupełnie normalnym. Podam przykład. Przychodzi do mnie młody człowiek i mówi, że wymaga leczenia. Pytam go dlaczego. On odpowiada, że nie jest jeszcze żonaty, ale nie potrafi opanować pożądania, czego wymaga od niego religia, więc masturbuje się co pewien czas i przez to łamie zasady religijne. Oczywiście nie jest uzależniony od seksu, jest zupełnie zdrowy, tyle że dręczą go wyrzuty sumienia wywołane ideologią, w jakiej został wychowany. Często ulgę takiemu człowiekowi przynosi wyjaśnienie, jak działa organizm ludzki i czym są potrzeby seksualne, "odbarczenie" z poczucia winy. Podczas diagnozowania zawsze musimy pamiętać o kulturowych uwarunkowaniach, które wpływają na odczuwanie przez pacjenta cierpienia.

Agnieszka Podolecka: Ludzie używają wymiennie słów seksoholiczka, erotomanka i nimfomanka. To są synonimy, czy jest tu jakieś rozróżnienie?

Michał Lew-Starowicz: Tych określeń używa się potocznie, bardziej naukowe określenia to osoba hiperseksualna albo doświadczająca kompulsywnych zachowań seksualnych. Wszystkie wymienione przez Panią terminy dotyczą zachowań osób, które odczuwają silny popęd seksualny, ale nie zawsze są hiperseksualne. I odwrotnie - zdarzają się osoby hiperseksualne, które nie odczuwają wzmożonego popędu i aktywność seksualna wcale nie sprawia im przyjemności. U podstaw hiperseksualności nie zawsze leży popęd, może to być lęk. Podam przykład: lęk, z którym dana osoba sobie nie radzi, przejmuje kontrolę nad jej życiem. Z czasem ta osoba może wykształcić mechanizm radzenia sobie z lękiem przez zachowanie seksualne - gdy odczuwa lęk, masturbuje się, zamiast zmierzyć się z sytuacją wyzwalającą lęk lub rozwiązać stresujący problem. To pomaga jej pokonać strach i poczuć rozluźnienie. Poziom lęku dzięki temu spada, ale gdy człowiek stosuje tę metodę regularnie, lęk zaczyna mu się kojarzyć z pobudzeniem seksualnym i automatycznie zaczyna stosować rozładowanie seksualne jako remedium na każdą sytuację lękową, traci kontrolę nad swoim zachowaniem.

Agnieszka Podolecka: Czy to oznacza, że hiperseksualność może być również powiązana z jakąś krzywdą doznaną w przeszłości?

Michał Lew-Starowicz: Wiele osób hiperseksualnych ma za sobą traumatyczne doświadczenia. Były molestowane seksualnie, bite, poniżane w domu czy szkole. W efekcie mogą obsesyjnie szukać schronienia w ramionach innych ludzi, co daje im fałszywe poczucie bezpieczeństwa, albo uzależniają się od masturbacji, bo jest to chwila przyjemności i ukojenia bólu. Z czasem tracą zdolność kontrolowania swojego zachowania. Badania czynnościowe mózgu, np. z użyciem rezonansu magnetycznego, mają nam pomóc lepiej zrozumieć, co dzieje się w umyśle osoby hiperseksualnej, jak reaguje na bodźce lękowe, seksualne...

Agnieszka Podolecka: Używa pan rezonansu do diagnozowania pacjentów? Jak to wygląda?

Michał Lew-Starowicz: Tego rodzaju badania nie są jeszcze dostępne w rutynowej praktyce klinicznej, stosujemy je w badaniach naukowych. Nie wykluczam, że z czasem staną się jednym z narzędzi diagnostycznych. W praktyce klinicznej kierujemy się szczegółowym wywiadem, oceną stanu psychicznego i typowych objawów klinicznych wskazujących na utratę kontroli nad zachowaniem seksualnym. Natomiast w badaniach naukowych stosujemy dodatkowo szereg skal i testów behawioralnych. Następnie wykonujemy neuroobrazowanie czynnościowe różniące się tym od dostępnych powszechnie badań strukturalnych, że oceniają nie tylko budowę mózgu, ale także jego funkcjonowanie w określonych warunkach i w odpowiedzi na określone bodźce.

Przykładowo, niektóre części mózgu są bezpośrednio odpowiedzialne za nagradzanie. Zalicza się do nich mózgowy układ nagrody związany z uwalnianiem dopaminy oraz wyższe struktury mózgu, które odpowiadają za ocenę i przetwarzanie informacji oraz regulują zachowanie w odpowiedzi na różne kategorie nagród. Badaliśmy m.in. reakcje mózgu na sygnały zapowiadające różnego rodzaju nagrody, np. pieniężne i seksualne. Przedstawialiśmy pacjentom obrazy kojarzące się z bodźcem seksualnym lub pieniężnym i sprawdzaliśmy aktywację poszczególnych ośrodków w mózgu.

U osób hiperseksualnych pod wpływem obrazów powiązanych z nagrodą seksualną można było zaobserwować zmienioną szybkość reakcji i aktywację części mózgu związanych z doświadczaniem przyjemności. Okazało się, że zmiany aktywności mózgu osoby hiperseksualnej przypominają te obserwowane u osób nałogowo korzystających z hazardu, tylko w odniesieniu do bodźca specyficznego dla nagród seksualnych, a nie pieniężnych. Doświadczanie samej nagrody (tu - oglądania obrazów erotycznych) na poziomie reakcji mózgu nie jest wcale silniejsze niż u osób zdrowych, co oznacza, że zjawisko ma więcej wspólnego z rodzajem kompulsywnego przymusu i zawężenia spektrum doświadczeń, z których można czerpać radość, niż z bardziej intensywnym przeżywaniem przyjemności seksualnej.

Agnieszka Podolecka: Wróćmy do kwestii cierpienia. Jak mężczyzna może odbywać stosunek bez odczuwania przyjemności?

Michał Lew-Starowicz: Sama aktywność seksualna i orgazm mogą sprawiać przyjemność, ale jeżeli występuje równocześnie poczucie winy, robienia czegoś niewłaściwego, ponoszenia rozmaitych, negatywnych konsekwencji, to satysfakcja z seksu staje się wątpliwa, pojawia się cierpienie. Z czasem sam akt seksualny może przestać być już odbierany jako przyjemny, a podniecenie i orgazm doświadczane są raczej w kategorii reakcji fizycznych niż emocjonalnego spełnienia. W trakcie wytrysku mężczyzna może wcale nie czuć przyjemności. W przypadku uzależnienia od pornografii początkowo odczuwane podniecenie i przyjemność mogą się z czasem zmniejszać, więc uzależniony zaczyna szukać mocniejszych bodźców. W którymś momencie sam może przestraszyć się, jakie sceny stają się dla niego źródłem podniecenia, narasta niepokój i poczucie winy. To nieraz decyduje o tym, że zaczyna poszukiwać pomocy.

Agnieszka Podolecka: Jak to jest w przypadku kobiet? Czy kobiet hiperseksualnych jest równie dużo jak mężczyzn?

Michał Lew-Starowicz: Tutaj niestety wkraczamy na mało poznany teren, literatura naukowa na temat kobiecego modelu nałogowości seksualnej jest bardzo skromna. Można się zetknąć z opiniami, że u kobiet hiperseksualność przybiera postać potrzeby podtrzymania określonych zachowań związanych z utrzymaniem stanu zakochania, czucia się kochaną i pożądaną. Często nie chodzi o sam akt seksualny, ale o usilne pragnienie poczucia bliskości. W przypadku trudności z okazywaniem uczuć i budowania głębszej relacji, akt seksualny może być jedynym dostępnym działaniem dającym poczucie bliskości z drugą osobą. Szacuje się, że hiperseksualnych mężczyzn jest przynajmniej czterokrotnie więcej niż kobiet.

Agnieszka Podolecka: Właściwie dlaczego ludzie sięgają po pornografię? Dlaczego spędzają w wirtualnym, pornograficznym świecie tyle godzin, że tracą całkowicie kontrolę nad swoim zachowaniem?

Michał Lew-Starowicz: To akurat wydaje mi się dość łatwe do wyjaśnienia. Z biologicznego punktu widzenia jesteśmy uwrażliwieni na bodźce erotyczne. Ta wrażliwość powoduje, że podejmujemy aktywność seksualną, która jest korzystna z ewolucyjnego punktu widzenia - umożliwia przetrwanie gatunku. Dla naszego mózgu seks jest podstawową nagrodą, podobnie jak jedzenie. Kompulsywne zachowania seksualne i kompulsywne objadanie się nie są zatem od siebie zbytnio oddalone. Do największych problemów medycznych ludzkości należy otyłość, która często jest wynikiem przypominającego nałóg spożywania coraz większych ilości pożywienia, związanego z tym poczucia winy i obniżonej samooceny.

Pornografia szybko wywołuje podniecenie seksualne, a przy okazji jest bardzo łatwo dostępna, w dodatku za darmo. Dawniej, gdy ta dostępność była znacznie mniejsza, na terapię zgłaszały się częściej osoby, u których "seksoholizm" przejawiał się głównie niekontrolowanym nawiązywaniem relacji seksualnych. Teraz gros osób uzależnia się od pornografii, bo nie wymaga to nakładów finansowych i nie powoduje skutków ubocznych w postaci nieślubnych dzieci czy chorób wenerycznych. Negatywne konsekwencje dla relacji są często podobne jak wtedy, gdyby mężczyzna notorycznie korzystał z usług prostytutek. Nałóg rzutuje też na pracę zawodową.

Agnieszka Podolecka: Hazard możemy odstawić, podobnie jak używki, ale nasze ciało jest zawsze z nami, nie jesteśmy w stanie od niego się odciąć. Jak zatem leczyć hiperseksualność?

Michał Lew-Starowicz: Bardzo dobre pytanie! Leczenie wymaga zupełnie innego podejścia do pacjenta i innego procesu terapeutycznego niż w przypadku wielu innych nałogów. Jeśli chodzi o alkoholizm czy narkomanię, konieczne jest całkowite odstawienie używek, najlepiej do końca życia. Ale w odniesieniu do hiperseksualności punktem końcowym terapii nie jest pełna abstynencja. Całkowite odstawienie może dotyczyć materiałów pornograficznych, ale nie ma to prowadzić do rezygnacji z czynności seksualnych. Kwestia rezygnacji z masturbacji jest kwestią ideologiczną. Jeżeli dla pacjenta największym problemem jest poczucie grzechu, powinien dążyć do seksu dozwolonego w jego religii, np. wyłącznie kontaktów małżeńskich. Celem terapii nie jest doprowadzenie do rezygnacji z seksu, ale powiązanie go z poczuciem bliskości, miłości i wzajemnej akceptacji w związku. Powszechnym problemem osób, które nie kontrolują swojej seksualności, jest nieumiejętność nawiązywania bliskich relacji z drugim człowiekiem - w ich przypadku seks jest odcięty od emocji.

Agnieszka Podolecka: Czyli terapia skupia się na połączeniu seksu z pozytywnymi emocjami, ale pierwszym krokiem jest ustalenie przyczyn niechcianych zachowań seksualnych. Gdzieś, kiedyś wydarzyło się coś, co stało się powodem hiperseksualności i dopiero poradzenie sobie z tym problemem z przeszłości staje się początkiem drogi ku wyzdrowieniu.

Michał Lew-Starowicz: Określenie pierwotnej przyczyny bywa pomocne, jednak to, na czym przede wszystkim powinna skupiać się terapia, to mechanizmy odpowiedzialne za utratę kontroli nad swoją seksualnością, próba przywrócenia tej kontroli i wykształcenia lub odbudowania zdolności łączenia bliskości seksualnej z zaangażowaniem uczuciowym. Jednym z ważnych elementów terapii może być nauka radzenia sobie z trudnymi emocjami i życiowymi sytuacjami w sposób inny niż poprzez zachowania seksualne. Trzeba znaleźć alternatywne źródła nagrody, coś, co będzie dla człowieka wartościowe, a to nieraz nie jest łatwe. Nasuwa mi się porównanie z uzależnieniem od kokainy, która powoduje bardzo silny wyrzut dopaminy w mózgu. Tej dawce chemicznego szczęścia żadna naturalna substancja ani czynność nie jest w stanie dorównać swoją mocą. Osoby uzależnione od kokainy po odstawieniu narkotyku skarżą się, niekiedy całymi latami, że trudno im doświadczyć czegokolwiek, co by dawało im porównywalny zastrzyk przyjemności. Na szczęście z czasem uzależnieni także dochodzą do siebie i wiodą szczęśliwe życie. U osób hiperseksualnych obserwujemy również zmiany zachodzące w mózgu. Badania, które prowadzimy, dążą do odkrycia, na jakim etapie te zmiany powstają i jak długo się utrzymują.

Agnieszka Podolecka: Skoro celem ostatecznym terapii nie jest wstrzemięźliwość seksualna, tylko łączenie seksu z pozytywnymi emocjami, to skąd pacjent ma wiedzieć, że jego aktywność seksualna jest już w normie? Czy w ogóle jest szansa wyleczenia seksoholika?

Michał Lew-Starowicz: Z całą pewnością tak. Pozostaje jednak pytanie, czy po zakończonej pomyślnie terapii jest się nadal seksoholikiem, tyle że wyleczonym. Zgodnie z teoriami addyktologicznymi uzależnionym jest się do końca życia, nawet jeśli nie zażywa się już uzależniających substancji bądź nie wykonuje uzależniających czynności, na przykład porzuca się grę w pokera. Alkoholikiem, tyle że "suchym", jest się również po zrezygnowaniu z picia. W przypadku nałogowego uprawiania seksu mówimy wyraźnie o dążeniu do uzyskania kontroli. Osoba uzależniona od alkoholu w najlepszym razie nie powinna już nigdy wziąć do ust alkoholu. Osoba uzależniona od hazardu nie powinna już nigdy więcej iść do kasyna.

Trudno jednak wymagać od osoby uzależnionej od masturbacji czy seksu, by nigdy więcej nie realizowała potrzeb seksualnych, chyba że pragnie żyć w celibacie. W tym przypadku chodzi raczej o zmianę nastawienia do seksu i traktowanie go jako uzupełnienie relacji emocjonalnej z drugim człowiekiem, a nie jako remedium na lęk czy substytut poczucia bliskości. Seks to pierwotna potrzeba seksualna. Dlatego trudno ją usunąć z naszego życia. Możemy odstawić całkowicie pornografię, ale nie potrzeby seksualne. Niemniej terapia pomaga, ludzie zyskują kontrolę nad swoimi zachowaniami, zaczynają kojarzyć seks z intymnością, nadają mu inny charakter i często mówią, że ich kompulsywne życie seksualne nie przynosiło im satysfakcji i radości, jakie odczuwają teraz. Pojawia się inna jakość. Seks stał się dla nich bardziej wartościowy i cenią życie w zdrowym związku.

Agnieszka Podolecka: I uprawianie seksu nie musi się odbywać pięć razy dziennie.

Michał Lew-Starowicz: Nie musi, aczkolwiek może, gdy oboje partnerzy mają duże libido, bo nie liczba stosunków określa hiperseksualność, ale ich forma, sposób nawiązywania relacji i odczuwanie cierpienia. Proszę pomyśleć o parze zakochanych, którzy są ze sobą od miesiąca, totalnie zadurzeni, w amoku, nie myślą o pracy, studiach ani o niczym innym niż seks i kochają się pięć razy dziennie. Oczywiście można powiedzieć, że spełniają niektóre kryteria osób hiperseksualnych - zaabsorbowanie, zaniedbywanie innych obszarów funkcjonowania, ale nie wywołuje to cierpienia, kształtuje przywiązanie, a po pierwszym zadurzeniu nadchodzi wyciszenie, seks nie jest już tak intensywny. Dlatego w ocenie uzależnienia trzeba zachować zdrowy rozsądek.

Zakochani w tym ujęciu nie krzywdzą siebie nawzajem. Piękno stanu zakochania polega między innymi na tym, że tracimy na chwilę kontrolę, ale po pewnym czasie inne aspekty związku i codziennego funkcjonowania odzyskują swoje miejsce. U seksoholika jest na odwrót - myśli i zachowania seksualne wciąż wypełniają nadmierną przestrzeń, a jednocześnie nie dają mu satysfakcji ani radości.

Agnieszka Podolecka: Gdyby ktoś chciał siebie zdiagnozować, musiałby więc odpowiedzieć sobie na trzy pytania: czy jestem w stanie kontrolować swój popęd seksualny, czy seks sprawia mi przyjemność, czy raczej jest źródłem cierpienia, i jakie są konsekwencje mojego postępowania.

Michał Lew-Starowicz: Tak, to są najważniejsze wytyczne. Jeżeli ktoś się zaraża chorobami wenerycznymi, a i tak nie rezygnuje z przygodnego seksu, jeżeli wydaje każdy grosz na prostytutki, podrywa wszystkie kobiety w pracy, ryzykując jej utratę, to powinien zwrócić się do specjalisty po pomoc.

Agnieszka Podolecka: Czy były prowadzone badania wśród homoseksualistów? Czy wśród nich jest taki sam odsetek osób hiperseksualnych, jak wśród osób heteroseksualnych? Czy orientacja seksualna w ogóle ma jakiekolwiek znaczenie?

Michał Lew-Starowicz: Niestety brakuje nam takich danych. Jedna z moich współpracowniczek prowadzi już takie badania, ale na wyniki trzeba jeszcze poczekać. Wiele prac poświęconych jest mężczyznom, którzy nawiązują ryzykowne kontakty seksualne z innymi mężczyznami, mimo że nie są osobami homoseksualnymi w rozumieniu orientacji seksualnej. Ale to już temat na zupełnie inną rozmowę.

Agnieszka Podolecka: A czy leczenie osób hiperseksualnych można wspierać farmakologicznie? Narkomanom wychodzącym z uzależnienia heroinowego podaje się metadon. Czy dla osób hiperseksualnych też są jakieś leki?

Michał Lew-Starowicz: Tak, wspieramy niekiedy psychoterapię leczeniem farmakologicznym. Im lepiej znamy mechanizmy mózgowe, tym łatwiej znaleźć skuteczny lek, dlatego prowadzimy również badania w tym obszarze. Do tej pory leczenie było bardziej eksperymentalne, szukamy konkretnych dowodów i zależności. Podkreślam, że interwencja medyczna powinna iść w parze z psychoterapią, do pacjenta należy podejść w sposób holistyczny.

Agnieszka Podolecka: To są leki obniżające libido czy z grupy antydepresantów?

Michał Lew-Starowicz: Ponieważ nie traktujemy hiperseksualności jako zaburzenia popędu, leczenie nie jest ukierunkowane pierwszoplanowo na jego zmniejszenie, ale na inne mechanizmy. Obniżenie popędu seksualnego może być jednym z efektów stosowania niektórych leków i również przynosi efekty, ale to nie jest zwykle główny cel leczenia. Farmakoterapia w szczególności pomaga uzyskać kontrolę nad emocjami i zachowaniem seksualnym. Psychoterapia pomaga skonfrontować się z przyczynami, nauczyć i doświadczyć innych sposobów postępowania, odkryć nowe wartości. Pomocna może być zarówno terapia indywidualna, jak i grupowa.

Agnieszka Podolecka: Umie pan powiedzieć, jaki jest odsetek ludzi, którzy wyszli z hiperseksualności?

Michał Lew-Starowicz: Niestety nie ma takich danych. Wiele osób wcale nie zgłasza się na terapię, niektórzy prawdopodobnie sami odzyskują kontrolę nad swoją seksualnością. Patologiczna hiperseksualność nie istniała do tej pory w klasyfikacjach medycznych, trudno zatem było zbierać dane statystyczne dotyczące leczenia zaburzenia, które nie zostało jednoznacznie opisane i sklasyfikowane. W różny sposób można oceniać efektywność terapii. Najtrudniej jest uzyskać dane o długoterminowej skuteczności interwencji terapeutycznych, bo do pacjentów, którzy zakończyli leczenie kilka lat temu, najczęściej nie mamy już dostępu. Nie ulega jednak wątpliwości, że pacjenci zmotywowani do terapii najczęściej odnoszą z niej bardzo wymierne korzyści, odzyskują kontrolę nad swoją seksualnością, przestają ponosić negatywne konsekwencje związane z zachowaniami seksualnymi, tworzą lepsze relacje. Widząc takie efekty, mam głębokie poczucie sensu leczenia pacjentów, którzy się do nas zgłaszają.