Nasze magazyny
Grupę ludzi z chorobą Parkinsona poproszono o przetestowanie lewodopy - standardowo stosowanego w terapii tego schorzenia leku, który podnosi poziom dopaminy w mózgu. Uczestników eksperymentu poinformowano, że otrzymają farmaceutyk albo placebo, czyli cukrową pastylkę.
Późniejsze badania obrazowe wykazały podwyższenie poziomu dopaminy u wszystkich uczestników eksperymentu, chociaż - o czym żaden z nich nie wiedział - całej grupie podano wyłącznie placebo. Cukrowe pastylki - a być może bardziej oczekiwania wobec ich działania - spowodowały chemiczne zmiany w mózgach pacjentów¹.
W medycynie siłę cukrowej pastylki wykorzystuje się do testowania prawdziwych efektów działania leków, niezależnych od myśli czy oczekiwań pacjentów. Sztuka polega na tym, że uczestników tzw. podwójnie zaślepionych, kontrolowanych placebo badań, które stanowią złoty standard badań klinicznych, nie informuje się, czy podano im środek leczniczy, czy też nie.
Przez ostatnie 20 lat efekt placebo w osobliwy sposób stawał się coraz silniejszy, wręcz tak znaczący, że dorównuje działaniu leków przeciwbólowych, a czasem je przewyższa i hamuje rozwój nowych farmaceutyków.
Kiedy nie potrzebujesz leków
Czy staliśmy się zbyt uzależnieni od leków? Oto kilka czynników, które mogą mieć wpływ na problemy zdrowotne.
Naturalny przebieg choroby: wiele schorzeń nasila się i słabnie z biegiem czasu. Część objawów, jak np. wartość ciśnienia tętniczego, może nawet zmieniać się na przestrzeni krótkich okresów.
Regresja do średniej: czynniki biologiczne są zmienne - wysokie wskazania jakichś pomiarów prawdopodobnie ulegną później obniżeniu.
Nastawienie pacjenta: chory (lub lekarz) może nieobiektywnie postrzegać swój (lub pacjenta) stan kliniczny.
Interwencje innego rodzaju: pacjent może modyfikować przebieg choroby poprzez dokonywanie zmian w trybie życia i diecie.
Kilka istotnych nowych leków poległo na ostatniej prostej testów, gdy ich działanie porównano z efektem placebo. Prace badawczo-rozwojowe nad produktem, który został odrzucony, mogły kosztować daną firmę farmaceutyczną ponad miliard funtów.
Naukowcy z Uniwersytetu McGill w Montrealu odkryli nasilenie efektu placebo, kiedy przeanalizowali 80 badań nad środkami stosowanymi w terapii bólu spowodowanego uszkodzeniem nerwów, które przeprowadzono w latach 1990-2013. Zaobserwowali, że w tym okresie stale narastała odpowiedź pacjentów na podawanie cukrowych pastylek, podczas gdy reakcje na leki były stabilne. Z kolei w najnowszych testach uczestnicy informowali o redukcji bólu o 30% niezależnie od tego, czy otrzymywali placebo, czy środek leczniczy².
Coraz bardziej osobliwie
O dziwo zjawisko narastania efektu placebo zaobserwowano jedynie w amerykańskich badaniach, podobna zależność nie występowała w tych europejskich czy azjatyckich. Kierownik zespołu badawczego, Jeffrey Mogil, jest tym zaintrygowany, jednak - jak przypuszcza - testy prowadzone w Stanach Zjednoczonych są obecnie dłuższe i szerzej zakrojone, więc ich uczestnicy mogli mieć większe oczekiwania. Jeśli to prawda, czy nie byłoby również podobnego wzrostu skuteczności leków? Mogil przyjmuje ten punkt widzenia, a inne badania, w których dowiedziono, że efektywność działania morfiny obniża się o połowę, kiedy pacjenci nie wiedzą, że ją przyjmują, dodatkowo komplikują obraz sytuacji.
- W skuteczność placebo nie wierzą tylko ludzie wyjątkowo odporni i uparci - twierdzi Mogil. Kompletne wyjaśnienie tego mechanizmu pozostaje jednak tajemnicą.
Tak to już jest z efektem placebo - im dłużej mu się przyglądamy, tym dziwniejszy się staje. Ted Kaptchuk, profesor medycyny z Harwardzkiej Szkoły Medycznej, od lat bada to zjawisko i wciąż nie jest w stanie naprawdę go wyjaśnić, choć przeanalizował je na wszelkie możliwe sposoby.
W jednym z badań próbował nawet oszukać uczestników. Zgromadził 66 osób cierpiących na migrenę, którym podczas ataku podawał jedną z 3 kopert. Każda z nich, według opisu, zawierała środek przeciwbólowy o nazwie Maxalt (rizatriptan), placebo lub też albo Maxalt, albo placebo (dla osiągnięcia efektu podwójnego zaślepienia). W dodatku opisy nie zawsze były prawdziwe. Wygląda na to, że nie miało to jednak żadnego znaczenia - leki i cukrowe pastylki przynosiły podobną ulgę w bólu. Efekt był słabszy, kiedy pacjenci wiedzieli, że przyjmują placebo, jednak nawet w takim przypadku odczuwali pewne złagodzenie objawów. Zależność ta nie zachodziła w drugą stronę - kiedy lek błędnie oznaczano jako cukrową pastylkę, przestawał działać³.
Inni naukowcy uzyskali podobne wyniki - nawet gdy ich pacjenci wiedzieli, że przyjmują placebo, wykazywało ono skuteczność. Jednakże, jak twierdzą badacze z Uniwersytetu Kolorado, efekt nie jest natychmiastowy. W swoim eksperymencie odkryli, że placebo zaczynało działać nie wcześniej niż po 4 sesjach aplikacji.
Na przedramieniu każdego z uczestników umieszczano element grzejny, po czym rozpoczynano "terapię" żelem chłodzącym, czyli wazeliną z niewielką domieszką niebieskiego barwnika. Dopiero podczas czwartej sesji pacjenci przyznali, że odczuwają ulgę, chociaż wiedzą, że nakładany im na skórę środek nie zadziała4.
Tą samą ścieżką
Nasza wspaniała wyobraźnia
Jedno z najstarszych badań nad efektem placebo przeprowadzono w 1799 r. Lekarz John Haygarth testował na grupie pacjentów z bólem reumatycznym niezwykły wyrób medyczny, zwany ciągnikiem Perkina. Urządzenie to składało się z pary metalowych prętów, które - jak twierdził jego wynalazca - "wysysały" chorobę z organizmu. Przypuszczalnie były one wykonane ze specjalnych stopów o leczniczych właściwościach.
Kiedy jednak Haygarth zastąpił metalowe pręty drewnianymi, 4 z 5 pacjentów wciąż twierdziło, że odczuwa ulgę w bólu. Podobny rezultat został osiągnięty następnego dnia, kiedy lekarz ponownie zastosował właściwe urządzenie.
- Na tym polega cudowna moc wyobraźni - stwierdził później Haygarth.
A zatem jak to możliwe, że pod względem efektu leczniczego placebo może dorównywać silnemu środkowi przeciwbólowemu lub tego rodzaju maści? Naukowcy przypuszczają, że cukrowe tabletki oddziałują na te same ścieżki bólowe co leki. Badania z wykorzystaniem pozytonowej tomografii emisyjnej (ang. positron emission tomography, PET) oraz rezonansu magnetycznego (ang. magnetic resonance imaging, MRI) wykazały, że nawet po przyjęciu placebo redukcji bólu towarzyszy obniżona aktywność nerwowa w odpowiedzialnych za procesy bólowe obszarach mózgu i rdzenia kręgowego. Innymi słowy: myśli i oczekiwania aktywują te same co leki mechanizmy łagodzące ból.
Jednakże placebo może ograniczać nie tylko ból. Efekt ten działa w przypadku szeregu chorób, m.in. choroby Parkinsona, depresji, a nawet epizodów psychotycznych. Psychozę uznaje się za poważne zaburzenie psychiczne, w przebiegu którego chory traci poczucie rzeczywistości, a mimo to dzięki cukrowej pastylce udało się je cofnąć.
Musi zatem chodzić o coś jeszcze. Naukowcy z Uniwersytetu Kolorado uznali, że 4 sesje były niezbędne, by pacjenci uwierzyli w siłę kuracji. Nie bez znaczenia był też rytuał aplikacji maści, który pozwolił na taką reakcję mózgu, jaka zachodzi w przypadku prawdziwego leczenia.
Zgadza się z tym profesor Kaptchuk. Leczniczy rytuał wydaje się przezwyciężać świadomość, że przyjmujemy placebo. Słuszność tej teorii naukowiec udowodnił w eksperymencie, w którym wzięło udział 80 osób z zespołem drażliwego jelita. Podzielił je na dwie grupy - jednej z nich podawał bezużyteczne cukrowe pastylki, a drugiej nie. Tych, którzy otrzymywali placebo, poinformowano o tym fakcie, wręczano im nawet pojemniki ze stosownymi napisami. Mimo to w ciągu 3 tygodni 59% z nich zgłosiło znaczące złagodzenie objawów. Tymczasem wśród osób, które tabletek nie przyjmowały, odsetek ten wynosił zaledwie 39%5.
Aby przedstawić te wyniki w odpowiedniej perspektywie, należy nadmienić, że analiza zbiorcza badań nad alosetronem, lekiem stosowanym w terapii zespołu jelita drażliwego, wykazała, że 51% chorych zgłosiło "odpowiednie" złagodzenie objawów6.
Innymi słowy: odpowiednio zaanonsowane placebo Kaptchuka okazało się lepsze niż pozornie skuteczny lek. Dlaczego? Naukowiec sądzi, że ma to związek z rytuałem rozdawania lekarstw w warunkach klinicznych5.
Dramaturgia medycyny
W zasadzie - jak sądzi Kaptchuk - wszystko ma związek z dramaturgią medycyny, na którą mogą się składać wszelkie akcesoria lecznicze, pigułki, symbole oraz interakcje z lekarzem.
Bibliografia
- Arch Gen Psychiatry, 2010; 67: 857–65
- Pain, 2015; 1; doi: 10.1097/j.pain.0000000000000333
- Sci Transl Med, 2014; 6: 218ra5
- J Pain, 2015; 16: 412–20
- PLoS One, 2010; 5: e15591
- Clin Ther, 2008; 30: 884–901
- Tonarelli L. ‘Placebos: more than meets the eye’. Pharmaceutical Journal, 17 September 2015
- d’Arcy Hughes A. ‘Half of all German doctors prescribe placebos, new study shows’. The Guardian (online), March 2011
- Can J Psychiatry, 2011; 56: 198–208
- Wszystko to łączy się ze sobą, uruchamia w mózgu mechanizmy oczekiwania i potencjalnie przyczynia się do wystąpienia efektu placebo - mówi7.
Damien Finniss z Uniwersytetu w Sydney przychyla się do poglądu, według którego za efekt placebo odpowiada wiele różnych czynników. Uważa jednak, że pacjentom nie trzeba rozdawać cukrowych pastylek, aby odczuli jego siłę. Efekt ten stanowi bowiem nieodłączny element rutynowej opieki klinicznej.
Lekarze znają to zjawisko od lat. Niemieckie Stowarzyszenie Medyczne informuje, że recept na placebo jest coraz więcej i "połowa niemieckich lekarzy" ordynuje je regularnie8. Podobne praktyki można zaobserwować w Kanadzie, gdzie 20% psychiatrów i medyków innych specjalności twierdzi, że zaleciło pacjentom cukrowe tabletki. Ponadto 60% tych psychiatrów opisuje placebo jako faktycznie pomocne i wartościowe pod względem terapeutycznym9. Również w Polsce 84% lekarzy pierwszego kontaktu przyznaje, że zdarzyło im się wypisać receptę na placebo, a co czwarty z nich robi to nawet raz w tygodniu.
Problem może być związany przede wszystkim ze sposobem prowadzenia eksperymentów. Mogil argumentuje, że nie jest to kwestia efektów wywoływanych przez placebo czy lek, ponieważ te są zamienne. Siła cukrowej pastylki narasta, gdyż równoważy ona działanie środków leczniczych poprzez wykorzystanie tych samych ścieżek nerwowych. Oczekiwanie i antycypacja to wszystko - placebo to tylko sposób na rozpoczęcie procesu uśmierzania bólu.
Jeśli Mogil i Kaptchuk mają rację, jest to istotnie zła wiadomość dla przemysłu farmaceutycznego. Zamiast wydawać miliardy dolarów na środki przeciwbólowe, przeciwdepresyjne, przeciwpsychotyczne oraz leki na chorobę Parkinsona, pacjenci potrzebują po prostu zażycia cukrowej pastylki i pozwolenia mózgowi na rozwiązanie ich problemu.
Bryan Hubbard
