Dzisiaj mówi się: bezprecedensowa, pierwsza w Polsce, nowatorska. Ale dr Anna Chrapusta, kiedy dowiedziała się, że w Łodzi 24-letniemu mężczyźnie gilotyna przemysłowa obcięła obie dłonie, nie zastanawiała się zbyt długo. Dla niej było oczywiste, że trzeba podjąć próbę przyszycia obu rąk.
Udzielając pomocy niecodziennemu pacjentowi dr Anna Chrapusta martwiła się tylko jednym: czy obcięte dłonie zostaną odpowiednio zabezpieczone. Ochronienie amputowanego fragmentu kończyny jest niezwykle ważne.
Musi być umieszczony w worku z solą fizjologiczną, a potem, wraz z tym workiem włożony do pojemnika z płynem chłodzącym. Koniecznie trzeba zabezpieczyć tkanki przed bezpośrednim kontaktem z lodem, bo w czasie długiego transportu łatwo doprowadzić do odmrożeń, szczególnie palców w amputowanej dłoni. To z kolei może spowodować martwicę z odmrożenia, przebiegającą wzdłuż palca - inaczej niż martwica z niedokrwienia, która przebiega w poprzek.
Pożądana temperatura płynu chłodzącego to około 4°C. Żeby ją utrzymać przez cały czas podróży, zespół karetki powinien mieć ze sobą zapas kostek lodu.
Fot. Marcin Makówka
24-letni Mikołaj transportowany był z Łodzi karetką, bowiem niesprzyjające warunki atmosferyczne uniemożliwiły lot śmigłowca. Podróż trwała 5 godzin. Amputowane dłonie niestety miały kontakt z lodem, na szczęście nie doszło do martwicy tkanek.
- Pacjent dotarł do nas naprawdę w ostatniej chwili - mówi dr Chrapusta. - U niego doszło do amputacji wysokiej, uszkodzeniu uległy także grupy mięśniowe, a to właśnie mięsień w odciętej kończynie jest najbardziej wrażliwą na niedotlenienie tkanką. W takich sytuacjach czas transportu nie powinien przekraczać 6 godzin. Po 8 godzinach następują zmiany nieodwracalne. Nerwy obwodowe są bardziej odporne. Palce można przyszyć nawet po 24 godzinach zimnego niedokrwienia.
Przywieziony do krakowskiego szpitala mężczyzna był przytomny. Na oddziale chirurgii plastycznej przygotowano go do długiej, trudnej operacji, tymczasem jego ręce trafiły na salę operacyjną, gdzie przystąpiono do identyfikacji struktur, koniecznych do zespolenia. Dopiero wtedy zapadła ostateczna decyzja: będziemy przyszywać obie dłonie równocześnie, pracując w dwóch zespołach.
Szczęściem w nieszczęściu dla Mikołaja był rodzaj amputacji. Dłonie zostały odcięte równiutko, rana więc była czysta i nieposzarpana. Nie każda amputowana część kończyny nadaje się do replantacji. Są liczne przeciwwskazania. Jednym z nich jest amputacja poprzez wyrwanie i amputacja z wielopoziomowym uszkodzeniem skóry i tkanki podskórnej.
Inna sprawa, że i w takich sytuacjach często podejmuje się próbę replantacji. Jak pisze dr Chrapusta w kwartalniku Chirurgia Plastyczna i Oparzenia - „w przypadku posiadania odpowiedniego doświadczenia mikrochirurgicznego i rekonstrukcyjnego, zabieg może się udać - dzięki zastosowaniu rozmaitych trików i technik wspomagających”.
Jednak w każdym wypadku kwalifikacja do zabiegu musi opierać się na szczegółowym wywiadzie i ocenie ryzyka. Przyczyną dyskwalifikacji może być np. palenie tytoniu przez pacjenta.
Doktor Chrapusta zaczęła od wprowadzenia do amputowanej lewej ręki stabilizujących drutów i oddała tę stronę pacjenta we władanie swoich młodych współpracowników. Zajęli się przytwierdzaniem odciętej lewej ręki, wprowadzając do lewego przedramienia założone przez dr Annę druty. Odszukali ścięgna na przedramieniu i zeszyli je ze ścięgnami na amputowanej ręce.
- Prawa ręka była gorsza, dlatego ja się nią zajęłam, ale w każdym wypadku i tak zaczęłabym od prawej. Spieszyłam się.
Widziałam, że chłopcy zespolili ścięgna z 4 palcami, pozostało jeszcze doszycie ścięgien do kciuka, ale żeby skrócić czas niedotlenienia, zespolili tętnicę łokciową. W momencie gdy to zrobili, z tętnicy promieniowej i z żył zaczęła wypływać krew. Musiałam jak najszybciej przejść na drugą stronę do zespoleń mikrochirurgicznych.
Pole operacyjne było całe we krwi. Przebieraliśmy się dwa razy. Przy całym tym pośpiechu, wymuszonym sytuacją, zdawałam sobie sprawy, że nie ma tu miejsca na pomyłkę. Niczego nie da się cofnąć. Byłam szczęśliwa, gdy okazało się, że pacjent już następnego dnia porusza palcami.
Udana replantacja
Dla lepszego ukrwienia tkanek mężczyzna już następnego dnia został poddany zabiegom w komorze hiperbarycznej. Tlen wspomaga regenerację.Jeżeli przyszyte kończyny przeżyją, konieczna będzie żmudna rehabilitacja. Ręce jednak nigdy nie wrócą do tej sprawności, jaką miały przed wypadkiem.
Zabiegi replantacyjne mają bardzo krótką historię. Pierwsza na świecie replantacja ręki, amputowanej na wysokości ramienia, u 12-letniego chłopca przeprowadzona została w Bostonie w 1962 r.
Dziś, dzięki rozwojowi mikrochirurgii, coraz większa grupa poszkodowana po amputacji ma szanse na częściowy lub całkowity powrót do dawnej sprawności. Obecnie na świecie istnieje bardzo wiele ośrodków zajmujących się replantacją kończyn.
Do największych należą ośrodki w Chinach, Japonii, USA i w Australii. W Europie większość krajów ma ośrodki replantacyjne. W Polsce pierwszą operację tego typu wykonano w Ośrodku Replantacji Kończyn w Trzebnicy.
Od 2010 r. z inicjatywy Zarządu Polskiego Towarzystwa Chirurgii Ręki działa serwis replantacyjny (SR). Każdego dnia jeden z sześciu ośrodków pełni dyżur replantacyjny, przyjmując z terenu całego kraju zgłoszenia dotyczące amputacji kończyn górnych. Te ośrodki mieszczą się w Trzebnicy, Poznaniu, Szczecinie, Krakowie, Gdańsku i Elblągu.
W związku z tym, że tylko jeden z ośrodków pełni dyżur danego dnia, pacjenci zakwalifikowani do replantacji często wymagają transportu nawet na odległość kilkuset kilometrów. Tu niezastąpione jest Lotnicze Pogotowie Ratunkowe. Niestety zdarza się tak, jak w przypadku Mikołaja, że warunki pogodowe nie pozwalają na start śmigłowca.
Karetka jechała 5 godzin. Gdyby podróż trwała dłużej, operacja przyszycia kończyn mogła się nie udać.
We wspomnianym już kwartalniku Chirurgia Plastyczna i Oparzenia dr Chrapusta pisze o Krakowskich Procedurach Replantacyjnych, czyli schemacie postępowania, jaki wypracowała w oparciu o wynik swoich 20-letnich doświadczeń i przeprowadzeniu ponad 300 replantacji i rewaskularyzacji. Trzeba brać pod uwagę wiele czynników, nim podejmie się decyzję o replantacji.
Najważniejsza to są: wysokość i mechanizm urazu, kondycja ogólna pacjenta, warunki transportu oraz czas rozpoczęcia zabiegu. Oczywiście również właściwe zabezpieczenie - głównie przed utratą krwi - poszkodowanej kończyny.
Konieczne jest zatamowanie krwotoku, najlepiej opatrunkiem uciskowym, nie wolno natomiast zakładać żadnych szwów hemostatycznych, zbliżać czasowo szwami tkanek ani usuwać fragmentów tkanek lub wąskich skórnych połączeń amputatu.
Przy niecałkowitych amputacjach trzeba ustabilizować kończynę w celu zmniejszenia ryzyka dodatkowych uszkodzeń tkanek miękkich odłamami kości.
Doktor Chrapusta przypomina, że w Szpitalu Rydygiera prowadzona jest szeroka edukacja z mikrochirurgii i chirurgii ręki dla specjalizujących się w chirurgii plastycznej oraz z chirurgii plastycznej i leczenia oparzeń dla chirurgów ogólnych.
- Ale szkolimy też nielekarzy. Sama miałam wykłady dla pracowników Lotniczego Pogotowia Ratunkowego z replantacji i zaopatrywania na miejscu wypadku oraz z oparzeń. To ważne dla nas, ale dla pacjenta jeszcze ważniejsze - mówi dr Chrapusta.
W Europie obrażenia rąk są jednymi z najpowszechniej występujących urazów. Najczęściej do uszkodzenia kończyn górnych dochodzi w domu i w miejscu pracy.
Ponad 40% pacjentów z najcięższymi urazami rąk nie wraca do wcześniej wykonywanej pracy. U większości proces leczenia i powrotu do aktywności zawodowej trwa zwykle ponad rok.
Dr Anna Chrapusta to nie tylko piękna, młoda kobieta, ale niezwykle zdolny lekarz. Jej talent i pasję dostrzegł wiele lat temu nieżyjący już prof. Jacek Puchała z Uniwersyteckiego Szpitala Dziecięcego w Prokocimiu, pod okiem którego zaczynała praktykę. Do Szpitala Rydygiera dr Anna trafiła w 2012 r., od podstaw budując funkcjonujące tam obecnie Centrum Chirurgii Plastycznej, Oparzeń i Replantacji. Centrum pełni dyżur dwa razy w tygodniu, w każdy poniedziałek i czwartek. Tylko w ubiegłym roku krakowscy specjaliści przeprowadzili blisko 90 zabiegów, w tym blisko 60 replantacji uszkodzonych kończyn górnych - najwięcej w całym kraju.
Dr Anna Chrapusta ma na swoim koncie bardzo wiele skomplikowanych przypadków, których podejmowała się, mimo znikomych szans powodzenia i ratowała odcięte palce i kończyny.
Przeprowadziła m.in. jedyny w Polsce udany zabieg replantacji penisa, którego pozbawił się za pomocą noża pewien góral. Warto powiedzieć, że replantacja się powiodła i dziś dokumentacja pani doktor zawiera zdjęcia zarówno obciętego członka, jak i doszytego - w stanie wzwodu, czyli organ działa.
Rok temu kierowany przez nią zespół przeprowadził jednoczesną operację przyszycia kciuków u trzech różnych pacjentów, którzy wymagali pomocy w tym samym czasie.
Nasze magazyny
