Nasze magazyny
Gdy zaatakował nas stan zapalny i kiedy towarzyszy temu ból, w pierwszym odruchu sięgamy po leki przeciwzapalne dostępne bez recepty, czyli tzw. niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ). Należą one do najbardziej rozpowszechnionych i używanych farmaceutyków ze względu na ich wielokierunkowe spektrum działania. Leki te wykazują działanie przeciwbólowe, przeciwgorączkowe oraz przeciwzapalne, dlatego skutecznie łagodzą nieprzyjemne objawy towarzyszące stanom zapalnym.
Jednak czy umiemy je właściwie stosować? Okazuje się, że mając pod ręką tak dużą ilość NLPZ, można dokonać niewłaściwego wyboru i wywołać działania niepożądane. Dodatkowo leczenie objawowe nie leczy przyczyn dolegliwości i przynosi jedynie chwilowy skutek. Tymczasem coraz więcej badań wskazuje, że długotrwałe i niekontrolowane przez lekarza przyjmowanie NLPZ wiąże się z poważnymi dolegliwościami zdrowotnymi dla organizmu.
Niepokojące dane: nadużywamy leków przeciwbólowych
Dostęp do leków bez recepty wciąż rośnie. Można je nabyć w wielu miejscach poza apteką, takich jak sklepy wielobranżowe, markety czy stacje benzynowe, gdzie warunki ich przechowywania mogą być niewłaściwe, a termin przydatności do spożycia dawno przekroczony. Ułatwienie dostępu do leków przeciwbólowych i przeciwzapalnych, które mogą być zastosowane w łagodzeniu bólu różnego pochodzenia oraz zmniejszeniu gorączki, powoduje ich częste nadużywanie, jak się okazuje, także wśród kobiet ciężarnych i karmiących piersią.
Dane światowe związane z nadużywaniem leków przeciwbólowych i przeciwzapalnych są niepokojące. Szacuje się, że mogą być one przyczyną ok. 20 tys. zgonów na świecie. W Polsce liczba ta może sięgać nawet 3 - 4 tysięcy w skali rocznej. Porównując dane związane ze śmiertelnością po spożyciu NLPZ, należałoby stwierdzić, tyle samo osób umiera rocznie z powodu astmy, guzów okolicy szyi oraz czerniaka.
W USA ponad 100 tys. hospitalizacji rocznie jest spowodowanych przez powikłania gastrologiczne, do których dochodzi w wyniku stosowania NLPZ.
Na jakie dolegliwości stosuje się najczęściej NLPZ?
Są to bóle różnego pochodzenia o nasileniu słabym, umiarkowanym i silnym, w tym:
- bóle głowy
- bóle zębów
- bóle mięśniowe
- bóle okolicy lędźwiowo-krzyżowej
- bóle kostne i stawowe
- bolesne miesiączki
- gorączka w przebiegu grypy, przeziębienia
- schorzenia reumatyczne
- niektóre bóle nowotworowe (związane z przerzutami do kości).
Paracetamol - najczęściej przyjmowany lek przeciwbólowy. Czy jest on bezpieczny?
Jak się okazuje, przedawkowanie paracetamolu może prowadzić do zatrucia o ostrym przebiegu. W przypadku zażycia zbyt dużej dawki leku należy niezwłocznie wykonać płukanie żołądka w szpitalu. Co się dzieje w organizmie po spożyciu zbyt dużych dawek paracetamolu? Po upływie 24 godzin po przedawkowaniu leku, może on doprowadzić do uszkodzenia wątroby i niewydolności nerek. Uszkodzenie nerek może być niezależne od uszkodzenia wątroby i innych zaburzeń czynnościowych, np. hipotonii.
Mogą też wystąpić zaburzenia rytmu serca oraz krwawienia podwsierdziowe prowadzące do uszkodzenia mięśnia sercowego, występujące często jako wtórne objawy do uszkodzenia wątroby. Jeżeli paracetamol przyjmowany był jednocześnie z alkoholem, może doprowadzić do krwotocznego zapalenia trzustki. W ciągu kilku dób (najczęściej dwóch) po przedawkowaniu paracetamolu może nastąpić zgon z powodu niewydolności wielonarządowej.
NLPZ - mechanizmy działania
Działanie niesteroidowych leków przeciwzapalnych polega na hamowaniu aktywności enzymów cyklooksygenazy (COX), które biorą udział w syntezie prostoglandyn, czyli neuroprzekaźników, które pobudzają receptory bólowe, a także przyczyniają się do powstawania typowych reakcji zapalenia: gorączki i obrzęków. Wyróżnia się dwa rodzaje tego enzymu: COX- 1 i COX- 2. Jednak COX- 1 dodatkowo bierze udział w syntezie prostaglandyn, które odpowiadają za prawidłową pracę układu pokarmowego. W związku z tym hamowanie aktywności COX- 1 może powodować zmniejszenie wytwarzania prostaglandyn nasilających proces zapalny i równoczesne także tych o działaniu ochronnym na układ pokarmowy, co skutkuje m.in. uszkodzeniem błony śluzowej przewodu pokarmowego.
NLPZ - co o nich wiemy?
Na rynku obecnych jest wiele rodzajów NLPZ o różnej sile i czasie działania. Klasyfikuje się je w cztery grupy1. Jednak przeciętny konsument nie ma wiedzy o tym, które leki należy wybrać ze względu na występujące dolegliwości bólowe. Warto więc zapoznać się z poniższą klasyfikacją, przede wszystkim dla swojego zdrowia i bezpieczeństwa.
- Do pierwszej z nich, a więc słabych NLPZ o krótkim okresie półtrwania zalicza się np. ibuprofen i kwas acetylosalicylowy, których podstawowym wskazaniem do stosowania jest ostry ból zapalny o umiarkowanym natężeniu oraz reumatoidalne zapalenie stawów.
- Do NLPZ o umiarkowanej sile działania i pośrednim okresie półtrwania należy naproksen, którego powinno się stosować w przypadku bólu o umiarkowanym lub silnym natężeniu, takim jak bóle menstruacyjne oraz migrena.
- Trzecią grupę stanowią silne NLPZ o krótkim okresie półtrwania, takie jak diklofenak, indometacyna czy ketoprofen, stosowanych w reumatoidalnym zapaleniu stawów lub w chorobie zwyrodnieniowej stawów, obarczonych większym ryzykiem działań niepożądanych ze strony przewodu pokarmowego i nerek.
- Ostatnią grupę stanowią silne NLPZ o długim okresie półtrwania, do których należą przede wszystkim oksykamy (np. piroksykam), których podstawowym wskazaniem jest przewlekły ból zapalny oraz ból wywołany przez nowotwór (np. przerzuty do kości). Leków ostatniej grupy nie podaje się osobom po 65. roku życia ze względu na ryzyko wystąpienia działań niepożądanych.
NLPZ mogą zawierać m.in.:
- paracetamol (np.: apap, eferalgan, panadol, paracetamol)
- ibuprofen (np.: ibum, ibuprom, ibupar)
- kwas acetylosalicylowy (np.: aspiryn, polopiryna S)
- indometacyna (np.: indometacyna, acemetacyna)
- metamizol (np.: pyralgina, re-algin)
Najczęściej wybieranymi lekami przeciwbólowymi i przeciwgorączkowymi są leki na bazie paracetamolu, mimo, że nie mają działania przeciwzapalnego. Badania wykazały, że leki zawierające paracetamol przyjmuje aż 63% pacjentów. Na dalszej pozycji znajdują się leki zawierające w swoim składzie ibuprofen, naproksen i indometacynę - przyjmuje je ok. 31% pacjentów; natomiast kwas salicylowy wybiera zaledwie 9% osób badanych.
Leki przeciwbólowe i przeciwzapalne są dostępne bez recepty i w skali bezpieczeństwa dla kobiet w ciąży oznacza się je literą B. Oznacza to, że w badaniach klinicznych na zwierzętach nie wykazano ryzyka szkodliwego wpływu tych leków na płód. Nie oznacza to jednak, że ryzyko takie nie istnieje. Są one prawdopodobnie bezpieczne dla kobiet w ciąży, jednak ich zażywanie może wiązać się z ryzykiem zdrowotnym dla płodu i noworodka. Dodatkowo większość badań przeprowadzonych nad NLPZ opiera się na badaniu substancji czynnych jednoskładnikowych. Tymczasem większość preparatów dostępnych na rynku to preparaty wieloskładnikowe, których składniki pomocnicze nie mają nawet badań na zwierzętach. Czy można je zatem uznawać za całkowicie bezpieczne dla człowieka?
Leki przeciwzapalne - skutki uboczne
Lista powikłań po spożyciu NLPZ jest bardzo zróżnicowana. Za najczęstsze uznaje się powikłania ze strony układu pokarmowego, wątroby oraz układu krążenia, a także w dalszej kolejności układu oddechowego i nerwowego.
Leki przeciwzapalne - działania niepożądane ze strony przewodu pokarmowego
Według danych farmakoepidemiologicznych powikłania ze strony przewodu pokarmowego występują aż u 30% pacjentów przyjmujących NLPZ. Ryzyko wystąpienia powikłań ze strony układu trawiennego u osób stosujących NLPZ jest zbliżone do prawdopodobieństwa rozwoju nowotworu płuc u palaczy2. Przede wszystkim słabe kwasy zawarte w NLPZ mogą bezpośrednio uszkadzać błonę śluzową żołądka. Poprzez zahamowanie produkcji prostaglandyn uszkadzają naturalną barierę ochronną oraz upośledzają przepływ krwi pod śluzówką, będąc przyczyną powstawania nadżerek i owrzodzeń w błonie śluzowej żołądka i dwunastnicy. W efekcie tzw. pułapki jonowej dodatkowo zaburzają procesy energetyczne w komórkach i czynią je bardziej podatnymi na uszkodzenie, co odgrywa równie istotną rolę w uszkodzeniu błony śluzowej przewodu pokarmowego.
Leki z tej grupy mogą też powodować krwawienia z dolnego odcinka przewodu pokarmowego, a także być przyczyną nudności i biegunek. Najniebezpieczniejszym powikłaniem jest krwawienie z górnego odcinka przewodu pokarmowego, które związane jest z wysoką umieralnością. Najwyższe ryzyko wystąpienia krwawienia wywołują NLPZ, które silnie hamują aktywność COX- 1, a więc ketoprofen, indometacyna, acemetacyna, kwas acetylosalicylowy oraz piroksykam1. Leki z tej grupy należy popijać dużą ilością płynów, co zmniejsza ich działanie drażniące na układ pokarmowy. Zwiększenie ryzyka uszkodzenia ze strony przewodu pokarmowego, przede wszystkim jego górnego odcinka, może spowodować jednoczesne przyjmowanie NLPZ z glikokortykosteroidami, a także lekami mukolitycznymi stosowanymi doustnie.
Leki przeciwzapalne - oddziaływanie NLPZ na wątrobę.
Przyjmowanie NPLZ może wykazywać działanie hepatotoksyczne. Przede wszystkim może w sposób bezpośredni uszkadzać hepatocyty, głównie poprzez indukowanie stresu oksydacyjnego i indukcję apoptozy komórek wątrobowych. Warunkiem jest wysokie stężenie NLPZ w wątrobie i drogach żółciowych, po przyjmowaniu np. nimezulidu przez dłuższy okres (ok. 14 dni). Z badań epidemiologicznych prowadzonych nad ryzykiem uszkodzenia wątroby na skutek przyjmowania nimezulidu wynika, że jest ono niewielkie i wynosi 1,4. Niemniej należy zachować szczególną ostrożność.
Leki przeciwzapalne - negatywny wpływ na układ krwionośny
Stosowanie wszystkich NLPZ powoduje wzrost ryzyka chorób sercowo-naczyniowych. Wyjątek stanowią NLPZ, gdzie substancją czynną jest kwas acetylosalicylowy. Zwiększa się m.in. ryzyko wystąpienia powikłań zatorowo- zakrzepowych oraz zastoinowej niewydolności serca, szczególnie wśród pacjentów ze zdiagnozowanym nadciśnieniem tętniczym. U osób tych przyjmowanie NPLZ istotnie zwiększało także ryzyko wystąpienia zawału mięśnia sercowego i udaru mózgu. Niesteroidowe leki przeciwzapalne zmniejszają skuteczność antyagregacyjną kwasu acetylosalicylowego, dlatego zabrania się ich podawania osobom z chorobami układu krążenia. Także u osób powyżej 65. roku życia nie powinno się podawać NLPZ z lekami moczopędnymi, ponieważ istotnie zwiększa ryzyko zaostrzenia niewydolności serca. Wyniki badań z 2011 r. wskazują ponadto, że stosowanie diklofenaku u pacjentów ze współistniejącymi chorobami układu krążenia aż czterokrotnie zwiększa ryzyko wystąpienia ostrych powikłań sercowo- naczyniowych. Dodatkowo NLPZ działają antyagregacyjnie na płytki krwi. Działanie kwasu acetylosalicylowego w tym zakresie jest nieodwracalne. Wszystkie NLPZ mogą powodować także powikłania hematologiczne. W czasie ich stosowania zwiększa się także ryzyko krwawień oraz wydłuża czas krwawienia. Nie powinno się ich stosować u pacjentów po zabiegach neurochirurgicznych. Wzrost ryzyka krwawień pojawia się również z powodu interakcji NLPZ z innymi lekami, w szczególności pochodnymi kumaryny.
Leki przeciwzapalne - zagrożenie dla nerek
Prostaglandyny biorą udział m.in. w regulacji nerkowego przepływu krwi i filtracji, dlatego podawanie NLPZ w sytuacji zmniejszonego przepływu nerkowego pod wpływem stresu, hipowolemii, stosowania farmakoterapii oraz u pacjentów w podeszłym wieku, z niewydolnością nerek, zwiększa ryzyko upośledzenia czynności tego narządu. Przyjmowanie inhibitorów COX- 2 może powodować zaburzenia gospodarki wodno - elektrolitowej nerek oraz prowadzić do powstawania obrzęków.
Leki przeciwzapalne - wpływ na układ oddechowy
W grupie 8- 20% pacjentów przyjmujących kwas acetylosalicylowy lub inne NLPZ występują napady astmy oskrzelowej, co wiąże się z możliwością pobudzenia mediatorów pseudoalergicznej reakcji na te leki. Mogą również powodować nadwrażliwość krzyżową.
Leki przeciwzapalne a układ nerwowy
Przyjmowanie NLPZ może powodować zawroty głowy, zmiany nastroju i zdolności percepcji, szczególnie u osób w podeszłym wieku. Działania niepożądane mogą powodować wszystkie leki z grupy NLPZ.
Planujesz ciążę lub spodziewasz się dziecka? Zapoznaj się ze skutkami ubocznymi stosowania NLPZ.
Skutki uboczne NLPZ dla kobiet planujących ciążę:
- mogą zaburzać owulację
- mogą hamować dojrzewanie pęcherzyka jajowego, powodując tymczasową niepłodność, którą udowodniono badaniami USG
- mogą obniżać płodność
- mogą powodować zwiększone ryzyko poronień
Skutki uboczne NLPZ dla płodu/noworodka:
- ryzyko wad rozwojowych (działania teratogenne)
- ryzyko zaburzeń układu naczyniowo-sercowego
- ryzyko wzrostu ciśnienia płucnego
- ryzyko obniżenia funkcji nerek
Skutki uboczne przyjmowania kwasu acetylosalicylowego (np. aspiryny) w ciąży:
- wydłużenie czasu porodu
- obniżenie masy urodzeniowej niemowląt
- wyższa śmiertelność okołoporodowa niemowląt
- działania teratogenne prowadzące do wad rozwojowych
- ryzyko krwawień
- ryzyko wad serca i rozszczepu podniebienia
- ryzyko wewnątrzmacicznego zahamowania wzrostu dziecka
- ryzyko przedwczesnego zamknięcia przewodu tętniczego - przewodu Bottala
- nadciśnienie płucne u noworodków
Skutki uboczne przyjmowania paracetamolu w ciąży:
- zwiększone ryzyko wystąpienia astmy u potomstwa
- ryzyko przedwczesnego porodu
- ryzyko zatorowości płucnej (lub stanu przedrzucawkowego)
NLPZ w badaniach i liczbach u kobiet ciężarnych
Badania pokazują, że aż 92,6% kobiet w trakcie ciąży przyjmuje leki dostępne bez recepty, z czego 20% stosowało ponad pięć różnych preparatów. Każdego roku w Stanach Zjednoczonych około 1,5 miliona kobiet przyjmuje leki z grupy NLPZ w pierwszym trymestrze ciąży. Najczęstszy zakup NLPZ u kobiet w ciąży z powodów bólu głowy i pleców. Blisko 70% z 23 tysięcy zapytanych kobiet ciężarnych zażyło dowolny lek bez recepty chociaż raz w trakcie ciąży.
Bezpieczeństwo przyjmowania leków przez kobiety ciężarne
Wszystkie NLPZ stosowane w I trymestrze ciąży zwiększają ryzyko poronienia (w szczególności między 3. a 8. tygodniem ciąży). Leków z tej grupy nie należy też stosować w III trymestrze z uwagi na działania teratogenne dla płodu, w tym możliwość indukowania przedwczesnego zamknięcia przewodu tętniczego u płodu. NLPZ mogą przyczyniać się także do hamowania indukcji porodu, wydłużać czas jego trwania oraz zwiększać ilość utraconej podczas porodu krwi. W II trymestrze przyjmowanie NLPZ również nie jest wskazane, gdyż każda ingerencja farmakologiczna może powodować zaburzenia w funkcjonowaniu już wykształconych narządów nienarodzonego dziecka. W przypadku bezwzględnej konieczności stosowania NLPZ w II trymestrze ciąży można podawać przede wszystkim ibuprofen lub diklofenak. U kobiet karmiących względnie bezpiecznie można stosować ibuprofen, nie zaleca się natomiast innych NLPZ. Zapamiętaj, że wszystkie przeciwzapalne leki z grupy NLPZ przekraczają barierę łożysko-krew oraz mogą przenikać do mleka matki, dlatego ich wpływ nie jest obojętny dla zdrowia twojego dziecka.
Artykuł ukazał się pod nazwą "Standardy postępowania w leczeniu stanów zapalnych" w wydaniu papierowym Holistycznie o Stanach Zapalnych.
Bibliografia
- Woroń J. I inni, Porównanie niesteroidowych leków przeciwzapalnych (NLPZ), Medycyna po dyplomie 2011(20); 6(183): 55-63.
- Macintyre P.E. i inni, Acute Pain Management: Scientific Evidence, Australian and New Zealand College of Anaesthetists 2010
