Nasze magazyny
Gdy Aaron Marino otworzył własną siłownię, był przekonany, że to stres związany z jej prowadzeniem stał się przyczyną dręczących go napięciowych bólów głowy. Każdego ranka w drodze do pracy, gdy zaczynał odczuwać tępe pulsowanie u podstawy czaszki, sięgał po jeden z najpopularniejszych na świecie leków bez recepty, zwalczający bóle głowy i inne dolegliwości, po czym popijał 2 tabletki ibuprofenu czarną kawą i wkrótce mógł funkcjonować.
Połknięcie paru tabletek niesteroidowych leków przeciwzapalnych (NLPZ) okazywało się tak skuteczne, że zamieniło się w rutynę, odruchową reakcję na ból, stosowaną bez zastanowienia 3-5 razy w tygodniu przez kilka lat.
- Wiedziałem, że z ich stosowaniem wiąże się pewne ryzyko - mówi Marino, który po przejrzeniu ulotki uznał, że ostrzeżenia dotyczą osób przyjmujących znacznie większe dawki tych leków niż 2 tabletki dziennie. Jako wyjątkowo sprawny człowiek po trzydziestce nie miał specjalnych powodów, by niepokoić się skutkami działania leku przeciwbólowego, który mógł kupić w markecie w hurtowych ilościach.
Jednakże pewnego wtorku, po 3 latach takich praktyk, wstając z toalety, Marino zauważył, że jego stolec jest czarny jak smoła. W piątek poczuł zawroty głowy, a jego bladość zwróciła uwagę kolegów z pracy. Wyszukiwarka Google powiedziała mu, że czarne, smoliste stolce są objawem krwawienia z górnego odcinka przewodu pokarmowego, a gdy udał się do lekarza, został natychmiast odesłany na ratunkową transfuzję krwi i operację chirurgicznego zamknięcia perforacji dwunastnicy.
- Jakieś 2 dni później już by mnie nie było - opowiada Marino. I wcale nie przesadza: co roku w samych Stanach Zjednoczonych ponad 100 tys. osób trafia do szpitala z powodu wrzodów i uszkodzeń żołądka związanych ze stosowaniem leków przeciwbólowych typu NLPZ, a tysiące z nich umierają w wyniku wywołanych przez te leki krwotoków z przewodu pokarmowego.
Cicha epidemia
Już w 1999 r. problem krwawień z przewodu pokarmowego opisano jako "cichą epidemię", zabijającą co roku co najmniej 16 500 osób - i to tylko wśród pacjentów cierpiących na artretyzm, przyjmujących NLPZ przepisane przez lekarza, a nie tabletki dostępne bez recepty. W raporcie tym stwierdzono również, że prawie 75% ankietowanych osób, które regularnie zażywały leki przeciwbólowe typu NLPZ, "albo nie miało świadomości możliwych powikłań żołądkowo-jelitowych, albo nie przywiązywało do nich wagi".
Podczas gdy blisko 2/3 spodziewało się, że poważne powikłania wywołane tymi lekami poprzedzone będą objawami ostrzegawczymi, w rzeczywistości ponad 80% pacjentów, u których doszło do ciężkich powikłań żołądkowo-jelitowych, nie doświadczyło wcześniej dyskomfortu ze strony układu pokarmowego, który mógłby być dla nich ostrzeżeniem.
Według Amerykańskiego Towarzystwa Gastroenterologicznego liczba zgonów w wyniku krwotoków żołądkowo-jelitowych spowodowanych lekami NLPZ spadła do 7-10 tys. rocznie. Obliczyli to również badacze niemieccy: już po 2 miesiącach przyjmowania NLPZ ryzyko śmierci z powodu krwotoku wynosi 1 do 1220, co może wydawać się niewielkim odsetkiem, ale w istocie oznacza niebezpieczeństwo większe niż kilkaset skoków na bungee1. Przy dłuższym stosowaniu leków przeciwbólowych ryzyko ulega pomnożeniu.
Zawały serca i udary po lekach przeciwbólowych
Niedawno amerykańska Agencja Żywności i Leków (FDA) ponownie podniosła kategorię ostrzeżeń dla preparatów typu NLPZ. Po zapoznaniu się z nowymi danymi na temat leków zawierających takie związki jak ibuprofen, naproksen, diklofenak, ketorolak i celekoksyb agencja wprowadziła wymóg nowego oznakowania etykiet nieaspirynowych NLPZ, zarówno dostępnych w wolnej sprzedaży, jak i na receptę, stwierdzając w uzasadnieniu, że podwyższają one ryzyko niewydolności serca i udaru nawet w pierwszym tygodniu stosowania, a przy dłuższym używaniu i wyższych dawkach leku może ono dalej rosnąć.
Wcześniej panował pogląd, iż niesteroidowe leki przeciwzapalne mogą być przyczyną uszkodzeń naczyń krwionośnych jedynie u osób obarczonych podwyższonym ryzykiem incydentów sercowo-naczyniowych. Ostatnie ostrzeżenia wydane przez FDA nie pozostawiają jednak wątpliwości, że ryzyko takie dotyczy wszystkich, a powikłania mogą wystąpić "bez ostrzeżenia". Leki przeciwbólowe typu NLPZ stwarzają największe zagrożenie u pacjentów po pierwszym zawale, a osoby stosujące te leki obciążone są "większym prawdopodobieństwem zgonu w pierwszym roku po zawale serca".
- U osób z chorobą wieńcową, które mają za sobą zawał serca, ryzyko zaczyna się już od pierwszej tabletki, i wcale nie jest mniejsze, jeżeli od zawału minął rok czy nawet 5 lat - twierdzi specjalista leczenia bólu Gary Kaplan z Georgetown University School of Medicine.
Nowe ostrzeżenia FDA przed zawałem serca i udarem dodano obok tych o powikłaniach żołądkowo-jelitowych. Zgodnie z nimi ibuprofen może powodować wrzody, krwawienia i perforacje żołądka i jelit, które "mogą rozwijać się na dowolnym etapie leczenia, bez poprzedzających je objawów ostrzegawczych, i prowadzić do śmierci". W dalszej części stwierdzono, iż ryzyko to rośnie wraz z przedłużaniem stosowania leku, jak również u osób w podeszłym wieku, o słabym zdrowiu lub spożywających 3 albo więcej napojów alkoholowych dziennie podczas przyjmowania ibuprofenu.
|
Nieświadomość ryzyka problemów żołądkowo-jelitowych związanych z niesteroidowymi lekami przeciwbólowymi jest najwyraźniej wciąż powszechna, skoro w 2010 r. FDA przeprowadziła ankiety, by ustalić, czy to analfabetyzm osób w podeszłym wieku jest jej powodem. Okazało się, że to nie on ponosi winę.
Przyczyna tej niewiedzy może leżeć w nieświadomości samej służby zdrowia. Prowadzona przez brytyjską Narodową Służbę Zdrowia (NHS) strona informacyjna na temat NLPZ opisuje skutki uboczne jako "kłopotliwe" i wymienia wrzody oraz krwawienia z przewodu pokarmowego na dalszym miejscu, po bólach żołądka i biegunce, a zawały serca i udary zamykają listę "rzadkich" efektów niepożądanych. Nie wspomina się o tym, że objawy te mogą wystąpić zupełnie niespodziewanie. Co do alkoholu zaś NHS stwierdza beztrosko, że "zazwyczaj jego spożywanie w trakcie przyjmowania NLPZ jest bezpieczne, lecz nadmiar alkoholu w trakcie leczenia może podrażnić żołądek".
Inne niebezpieczeństwa związane z lekami przeciwbólowymi
Problemy z sercem i przewodem pokarmowym to dobrze udokumentowane, ale niestety nie jedyne niepożądane skutki leków przeciwbólowych typu NLPZ. W 2005 r. Pfizer wycofał z rynku amerykańskiego waldekoksyb (Bextra) ze względu na wysokie zagrożenie dla serca, ale również dlatego, że powiązano go z ponad 150 przypadkami poważnych, a nieraz śmiertelnych reakcji skórnych.
Już 2 lata później Wielka Brytania i Australia błyskawicznie wycofały ze sprzedaży lumirakoksyb (Prexige), gdy odkryto, że niektórzy pacjenci doznali w wyniku jego użycia ciężkiego uszkodzenia wątroby, a część z nich wymagała nawet przeszczepu tego organu. W 2015 r. instytucje regulujące sprzedaż leków, po przeanalizowaniu właściwości NLPZ opartych na diklofenaku, przeniosły je z kategorii leków dostępnych bez recepty do tych wydawanych wyłącznie z przepisu lekarza.
Dobrze znane są również zagrożenia dla nerek. Niedawna zbiorcza analiza 5 wcześniejszych badań potwierdziła, że stosowanie leków przeciwbólowych typu NLPZ znacząco zwiększa ryzyko ostrego uszkodzenia nerek2. Powiązano je również z utratą słuchu, zarówno u mężczyzn, jak i u kobiet3. Chociaż badania zagrożeń, jakie niesie ze sobą stosowanie NLPZ, przynoszą sprzeczne rezultaty, część badaczy jest zdania, iż niektóre spośród nich mogą wywoływać "spontaniczne poronienia"4, powodować lub zaostrzać zapalenie zatok i pokrzywkę oraz nasilać o 10-30% reakcje alergiczne u osób cierpiących na astmę.
Zwiększenie bólu po lekach przeciwbólowych?
Jak na ironię leki przeciwbólowe i przeciwgorączkowe mogą w rzeczywistości zakłócać mechanizmy zwalczania bólu, co w dalszej perspektywie powoduje jego podtrzymywanie zamiast wyeliminowania. Dokładnie to przydarzyło się Aaronowi. Gdy problemy z przewodem pokarmowym zmusiły go do zaprzestania przyjmowania NLPZ, zauważył, że w czasie krótszym niż tydzień bóle głowy, z powodu których całymi latami używał tych leków, po prostu zniknęły.
- NLPZ nie uzależniają w pełnym znaczeniu tego słowa, mogą jednak sprawić, że staniesz się od nich zależny - wyjaśnia ekspert w dziedzinie leczenia bólu Gary Kaplan. - Stosowane regularnie 3 razy w tygodniu lub częściej mogą stłumić działanie układu łagodzenia bólu w organizmie. Rezultatem tego może być ponowne nasilenie bólu po odstawieniu leku. Z biegiem czasu, gdy przestaniesz przyjmować leki, Twój układ odzyska sprawność i ból przeminie. Zjawisko to zostało dobrze udokumentowane u osób cierpiących na chroniczne bóle głowy. Niektórych pacjentów wystarczy namówić, by na kilka tygodni odstawili leki, a ich organizm sam zwalczy problem.
|
W przypadku bólu artretycznego lekarze mają świadomość, że leki przeciwbólowe typu NLPZ w żaden sposób nie pomagają w leczeniu właściwego schorzenia, a jedynie na krótki czas łagodzą objawy. Nowe badanie sugeruje jednak, że przyjmowanie leków przeciwbólowych tego typu w dłuższej perspektywie czasowej może w rzeczywistości spowodować nasilenie artretyzmu.
Badacze z Johns Hopkins University porównali osoby przyjmujące leki przeciwbólowe (z których 2/3 brały NLPZ) z powodu zapalenia stawu kolanowego z osobami niestosującymi żadnych leków i obserwowali wszystkich uczestników przez 3 lata, okresowo wykonując zdjęcia rentgenowskie ich stawów kolanowych. W grupie pacjentów przyjmujących leki przeciwbólowe stwierdzono wyższe prawdopodobieństwo widocznego pogorszenia stanu zapalnego kolan w obrazie rentgenowskim, jak również wyższy odsetek operacji wymiany stawu5.
Skandale z COX-2
Leki NLPZ selektywnie blokujące COX-2 (cyklooksygenazę 2) zostały opracowane w celu zwalczania bólu i stanu zapalnego przy jednoczesnej ochronie COX-1 i wyściółki jelit. Pierwszymi lekami z tej rodziny były Vioxx (rofekoksyb) firmy Merck oraz Celebrex (celekoksyb) firmy Pfizer. Wprowadzono je na rynek w 1999 r. i od razu stały się bestsellerami: w pierwszym roku lekarze wypisali na nie ponad 100 mln recept, ale jednocześnie dziesiątki tysięcy pacjentów zaczęły umierać z powodu zawałów serca i udarów. Całe zagrożenie związane z tymi lekami stopniowo wychodziło na światło dzienne w trakcie niezliczonych procesów sądowych, wiele lat po tym, jak Vioxx jako pierwszy wycofano ze sprzedaży w 2004 r.
- Skandal związany z inhibitorami COX-2 jest doprawdy gigantyczny - wyjawia Peter Gøtzsche, były współpracownik koncernów farmaceutycznych i współzałożyciel duńskiego oddziału Cochrane Collaboration, w książce pt. "Zabójcze lekarstwa i zorganizowana przestępczość, czyli jak koncerny farmaceutyczne niszczą opiekę zdrowotną" (Purana 2015).
- Leki były zatwierdzane na podstawie niewielkich, krótkotrwałych badań, w których nie sprawdzano ich szkodliwości dla układu sercowo-naczyniowego.
Gøtzsche opowiada też, jak pracownicy koncernu Merck celowo manipulowali danymi, nie tylko wyolbrzymiając korzyści płynące ze stosowania leku Vioxx, ale nawet tworząc czasopismo naukowe z fikcyjnymi recenzjami ekspertów, by publikować w nim raporty o jego zaletach6. Dostępne już w 1999 r. dane wskazujące wyraźnie na podwyższenie odsetka zawałów serca i udarów zostały opublikowane dopiero w 2006 r. - 2 lata po wycofaniu leku ze sprzedaży.
Rzeczywisty rozmiar zatajania prawdy przez koncerny został jednak ukryty przed większą częścią opinii publicznej za sprawą przychylnego sposobu relacjonowania tej sprawy przez media. Przykładowo tuż po wiadomości o zakazie stosowania leku Vioxx nadano 10-minutową rozmowę ze sponsorowanym przez koncern przedstawicielem amerykańskiej fundacji artretycznej, ubolewającym nad stratą leku przeciwbólowego dla pacjentów.
Dopiero w 2009 r. w australijskim sądzie wyszły na jaw szczegóły, takie jak wewnętrzne e-maile firmy Merck zdradzające nazwiska wpływowych lekarzy i badaczy, których niepokoiły zagrożenia płynące ze stosowania leku. W korespondencji tej opisywano, w jaki sposób pracownicy koncernu zamierzali "zneutralizować" i "zdyskredytować" tych krytyków. Neutralizację osiągano najprawdopodobniej za pomocą długiej listy oferowanych przez firmę "możliwości", do których należały badania, programy szkoleniowe i stypendia szkół medycznych. Gdy taktyka przekupstwa zawodziła, stosowano plany dyskredytowania oponentów, najwyraźniej nieomawiane już szczegółowo w e-mailach.
Gøtzsche opisuje również, jak firma Pfizer, producent leku Celebrex (celekoksyb), w podobny sposób naginała dane, by dopasować je do swej strategii marketingowej leku. Jak twierdzi, największe z badań to "szalbierstwo", a jego autorzy byli albo pracownikami, albo płatnymi konsultantami firmy.
Gdy wycofano z rynku Vioxx, Pfizer bezwstydnie wykorzystał okazję, by promować własny lek. Już następnego dnia koncern wystosował do duńskich lekarzy listy, w których informował o tym, że ponad 50 mln osób na całym świecie stosuje celekoksyb, a firma przeanalizowała badania kliniczne obejmujące ponad 400 tys. pacjentów.
- Tak właśnie napisali. Przypuszczam, że chodziło im o 40 tys. - wspomina Gøtzsche. - Nie było tam żadnej wzmianki o tym, że celekoksyb podwyższa ryzyko zdarzeń sercowo-naczyniowych. Grzywna za tak bezlitosne wprowadzenie w błąd: 2 tys. dolarów.
W rzeczywistości wszystkie leki przeciwbólowe typu NLPZ blokujące COX-2 zwiększają ryzyko zawału serca i udaru. Celebrex, jedyny, jaki pozostał na rynku, stwarza podobne zagrożenia sercowo-naczyniowe jak Vioxx. Pfizer przyznał miliony dolarów odszkodowań pacjentom, którzy ucierpieli w wyniku stosowania tego leku, a nawet wypłacił 164 mln dolarów własnym udziałowcom, którzy oskarżyli firmę o podawanie fałszywych danych na temat jego bezpieczeństwa.
Jak podsumowuje Gøtzsche, "historia leków typu NLPZ pokazuje, że instytucje regulujące sprzedaż farmaceutyków konsekwentnie dążą do tego, by naukowe wątpliwości działały na korzyść producentów, a nie pacjentów".
Bibliografia
- Z Rheumatol, 2001; 60: 288
- Eur J Intern Med, 2015; 26: 285–91
- Am J Med, 2010; 123: 231–7; Am J Epidemiol, 2012; 176: 544–54
- CMAJ, 2011; 183: 1713–20
- Osteoarthritis Cartilage, 2016; 24: 597–604
- https://goo.gl/7kh5nW
