Delirium pooperacyjne - co wiemy na ten temat?

Matka Winstona Rossa była przekonana, że syn zało­żył w jej domu podsłuch i w jakiś sposób uszko­dził kluczyki do jej samochodu, tak że pojazd nie nadawał się do jazdy. Fakt, że była w stanie nim jeździć, nie miał wpływu na jej urojenia.

Kobieta pojechała do miejscowego de­alera samochodowego i zaparkowała tak, że zablokowała podjazd. Następnie zażą­dała tam kluczyków, mających zastąpić te, przy których – jak stwierdziła – maj­strowano. Ross odkrył później policyjny raport opisujący tę dziwną sytuację. „Kie­dy [kierownik salonu Toyoty Brian] Carter rozmawiał z kobietą, zaczęła ona podno­sić głos i pytać każdego z obecnych o to, czy jest demokratą…

Gdy funkcjonariusz Ray próbował nawiązać z nią rozmowę, nadal głośno pytała go o to, czy jest de­mokratą. Następnie spoglądała na kolej­nych pracowników i zaczynała iść w ich kierunku, wykrzykując: »CZY JESTEŚ DEMOKRATĄ?«” – napisano w raporcie. Policjant ostrzegł kobietę, że jeśli nie opu­ści salonu, zostanie aresztowana, i zaczął liczyć: „1…, 2…”. Ta zaś zaczęła odliczać wraz z nim: „2…, 3…”. Funkcjonariusz założył jej kajdanki i zapytał o imię. Ko­bieta ujawniła tylko nazwisko panieńskie, a następnie dzień urodzenia. „To była środa” – odpowiedziała zapytana. I tak moja 73-letnia matka tra­fiła za kratki – opowiada Ross.

Według jego opisu zaledwie kilka miesięcy przed tą sytuacją jego mat­ka przeżywała „najlepsze lata życia”, po tym, jak w wieku 68 lat przeszła na emeryturę. Wcześniej nie było jej łatwo. Jej ojciec popełnił samobójstwo, kiedy miała 18 lat, jej małżeństwo nie przetrwało, a ona samodzielnie leczyła emocjonalny ból jedzeniem i alkoholem, zaś artretyczny ból stawów (przeszła endoprotezoplastykę obu stawów kola­nowych i biodrowych) opiatami. Jednak po przejściu na emeryturę zamieszkała ze swoim psem Bosleyem i synowi wy­dawała się szczęśliwsza niż kiedykol­wiek wcześniej. Ross opisał ich relację jako będącą „w szczycie rozkwitu”.

Wówczas, w 2018 r., w poszuki­waniu ulgi po latach bezlitosnego artretycznego bólu ramienia kobieta zaplanowała 5. endoprotezoplastykę. Operacja naprawiła jej ramię kosztem umysłu – wskazuje Ross we wstrząsającym opisie pooperacyj­nego delirium swojej matki. Przeszło ono w chorobę psychiczną i zmieniło życie ich obojga w pasmo nieszczęść, obejmujących incydent urojeniowy, który doprowadził do jej pobytu wię­zieniu, szereg hospitalizacji i ucieczkę z placówki opieki długoterminowej¹.

„Już niezupełnie tak samo”

Relacja Rossa jest zdecydowanie bardziej dramatyczną wersją smutnej historii, któ­ra zaskakująco często pojawia się wśród opiekunów osób starszych. Zwykle zaczy­na się ona mniej więcej tak: „Przed opera­cją dziadek dobrze sobie radził…”. Może przeszedł endoprotezoplastykę stawu bio­drowego, może wszczepienie bypassów.

Niezależnie od rodzaju zabiegu po opuszczeniu sali operacyjnej dziadek „po prostu już nigdy nie był taki sam”. Wskutek operacji doszło do dezorientacji i delirium. Wyzdrowiał, ale potem z jego pamięcią nie było już tak dobrze, jak wcześniej i nie mógł w dotychczasowy sposób skupiać się na zadaniach. Czasem szczegóły opowieści, jak w przypadku matki Rossa, są bardziej dramatyczne.

Bezpośrednia choroba pooperacyj­na, zwana pooperacyjnym delirium, występuje u ponad połowy pacjentów po 65. r.ż., którzy przeszli operację w znieczuleniu ogólnym. Po zabiegu ope­rowani nie wiedzą, gdzie się znajdują, lub są płaczliwi, rozemocjonowani, a nawet agresywni.

„U starszych pacjentów deli­rium może być kluczowym czynnikiem, który inicjuje kaskadę zdarzeń mogą­cych prowadzić do utraty samodzielno­ści, zaburzeń funkcji wykonawczych, umieszczenia w zakładzie opiekuńczym, a ostatecznie śmierci” – wynika z prze­glądu badań na temat tego zjawiska z 2017 r. autorstwa zespołu anestezjolo­gów z Kolegium Medycznego i Centrum Badawczego Navodaya w Indiach².

Delirium pooperacyjne - co to takiego?

Według amerykańskiego Centrum Medycznego Uniwersytetu Rochesterskie­go dodatkowe koszty opieki, jakie po­ciągają za sobą te zaburzenia, w samych USA wynoszą łącznie ponad 150 mld do­larów rocznie⁵.

Obecnie lawinowo wzra­sta liczba badań na ten temat. Częściowo dzieje się tak ze względu na to, że popu­lacja, której ów problem dotyczy najbar­dziej, to ludzie starsi. Tymczasem wzra­sta liczba urodzonych w okresie wyżu demograficznego starzejących się osób, które doświadczają tego zjawiska. „Poope­racyjne zaburzenia neuropoznawcze… stanowią znaczące i rosnące wyzwanie dla opieki zdrowotnej w USA i na świe­cie” – czytamy w dotyczącym tej choro­by artykule przeglądowym z 2021 r.³.

Przyczyna POCD i PND wciąż jest nieco zagadkowa, ale można powie­dzieć, że często występuje kilka czyn­ników obciążających. Po pierwsze, pacjenci nierzadko są chorzy i wyma­gają operacji. Po drugie, sam zabieg chirurgiczny powoduje uraz i stan zapalny. Po trzecie, do tego docho­dzą skutki leków znieczulających.

Znieczulenie podczas operacji - jak działa?

Triumf znieczulenia nad bólem podczas operacji w 1846 r. to jeden z najbar­dziej osławionych kamieni milowych w dziedzinie medycyny. Dziś każdego roku przeprowadza się na całym świecie ponad 230 mln zabiegów chirurgicz­nych pod narkozą. W USA operację w znieczuleniu ogólnym przechodzi codziennie ok. 60 tys. osób. Niezwy­kłe jest jednak to, że – ponad 160 lat po pierwszym zabiegu z wykorzysta­niem eteru – znieczulający wpływ anes­tetyków na mózg i ośrodkowy układ nerwowy pozostaje nieco tajemniczy.

Emery Brown profesor anestezjolo­gii Harwardzkiej Akademii Medycznej i Szpitala Ogólnego Massachusetts oraz profesor inżynierii medycznej i neuro­nauki obliczeniowej Instytutu Techno­logicznego Massachusetts, pracuje nad przełomem na drodze do rozwiązania tej zagadki.

On i jego zespół odkryli, że dzia­łanie wszystkich środków znieczulają­cych polega na modyfikacji przepływa­jącego przez mózg prądu elektrycznego. Oddziaływanie na pień mózgu skutkuje zmianą częstotliwości drgań (wzorców fal mózgowych) na powolny rytm delta. Prof. Brown bardziej szczegółowo opisał tę dynamikę w animowanym wykładzie TedMED i wielu innych prezentacjach⁶.

Kiedy anestezjolog przygotowuje pa­cjenta do zabiegu – tłumaczy prof. Brown – mógłby powiedzieć np.: „Teraz, panie Jones, uśpimy pana do operacji”. To nie­precyzyjne, ale bardziej uspokajające niż powiedzenie: „Wprowadzimy pana w odwracalną śpiączkę farmakologicz­ną, by naprawić pana przepuklinę”. Znieczulenie ogólne to nie sen – wyjaśnia prof. Brown.

Podczas snu występują fale mózgowe z zakresu cha­rakterystycznych wzorców oscylacyjnych NREM i REM, a ludzie wciąż przetwarza­ją dzienne wydarzenia i mają sny, które mogą sobie przypominać. Tymczasem, jak opisuje prof. Brown, wyjątkowa dy­namika mózgu pod wpływem znieczu­lającej mieszanki jest zupełnie inna.

Mózg znieczulonego pacjenta nie jest bezczynny. Pracuje według zmie­nionego, powolnego wzorca oscylacji fal mózgowych, który zakłóca komu­nikację pomiędzy różnymi obszarami narządu. Poddana znieczuleniu osoba jest nieświadoma, pozbawiona pamięci, odporna na ból i unieruchomiona (aby zapobiec ruchom podczas operacji). Utrzymujemy pacjenta w tym pa­tologicznym stanie. Patologicznym, ponieważ nienaturalnym – mówi prof. Brown. W tym patologicznym stanie lekarz utrzymuje fizjologiczną równowa­gę pacjenta – oddech, tętno itd. – która w przeciwnym razie byłaby zachwiana. W tym czasie chirurg kończy pracę. Wówczas anestezjolog wyprowadza znieczulonego z patologicznego stanu.

Delikatny starszy mózg

Prof. Brown i jego współpracownicy ba­dali działanie anestetyków z wykorzysta­niem elektroencefalografu – urządzenia do badania fal mózgowych, czyli aktyw­ności elektrycznej mózgu. Tę ostatnią można przedstawić na jaskrawo kolo­rowych obrazach spektrogramowych. Ukazują one wpływ leków na często­tliwość i okres drgań fal mózgowych.

Na obrazach tych widać serie fluore­scencyjnie pomarańczowych i żółtych krótkich fal o wysokich częstotliwościach na niebieskim tle aż po ciemne drgania o niskich częstotliwościach. Te charakte­rystyczne cechy są wyjątkową właściwo­ścią stosowania leków, jednakże wykazują również wzorce odpowiadające wiekowi pacjenta. Zwykle są o wiele intensywniej­sze u 3-latka w porównaniu z 80-latkiem. To pokazuje, jak starszy mózg, ze słabszy­mi drganiami, może być pod większym wpływem środków znieczulających.

Z wiekiem spada liczba synaps – przy­pominających gałęzie dendrytycznych połączeń między komórkami mózgowy­mi. Osłabieniu ulega również przepływ krwi w mózgu. Towarzyszy temu ograni­czenie jego zdolności do reakcji na stres, np. ten spowodowany operacją i oddzia­ływaniem anestetyków. „Starzejący się mózg jest bardziej podatny na wpływ leków. Suma wszystkich tych oddzia­ływań prowadzi niektórych starszych dorosłych do balansowania na skraju neurodysfunkcji” – wyjaśniła w swoim artykule na ten temat z 2017 r. grupa anestezjologów. Uraz operacyjny powo­duje u tych pacjentów przekroczenie mózgowych „limitów rezerwowych”. Innymi słowy: coś się załamuje².

Czasami jednak obrazy spektrogra­mowe prof. Browna nie odpowiadają wiekowi badanego człowieka. W przy­padku niektórych młodszych pacjen­tów wpisują się w dynamikę starszego mózgu. Z kolei u ludzi starszych można zaobserwować bardziej młodzień­czo wyglądające reakcje na leki. Fizycznie starzejemy się inaczej. Być może tak samo jest w przypadku naszych mózgów. Jeszcze bardziej intrygujący jest fakt, że możemy odkryć to pod wpły­wem znieczulenia – mówi prof. Brown.

Innymi słowy: być może reakcja mózgu na środki znieczulające bardziej ogólnie odzwierciedla stan zdrowia człowieka. Nic dziwnego – nie tylko wiek powoduje, że ludzie „balansują na skraju” dysfunk­cji. Uznane czynniki ryzyka wystąpienia POCD obejmują: niekontrolowane ciśnie­nie tętnicze i poziom glukozy we krwi, słabość pacjenta, nadużywanie alkoholu, stosowanie innych leków w czasie ope­racji, depresję, wzorce snu, przedopera­cyjne zdolności poznawcze oraz liczbę wcześniejszych znieczuleń ogólnych⁷.

Problem dawkowania

Prof. Brown opisuje stosowane w ramach znieczulenia ogólnego leki jako „super­mocne”. Biorąc pod uwagę nienaturalną energię drgań, które wywołują – jak wi­dać na jego obrazach spektrogramowych – to cud, że nie każda operacja skutkuje delirium. Jak mówi prof. Brown, można się spodziewać, że wielu pacjentów „po prostu nie wraca do normy”. Ów utrzymujący się wpływ środków znieczulających, operacji lub obu tych czynników jest pomijany – lub lekce­ważony – przez większość medycznej historii takich pacjentów. Pooperacyjne zaburzenia poznawcze zaobserwowa­no dekady temu, ale nie poświęcano im wiele uwagi w literaturze medycznej. Zmieniło się to dopiero bardzo niedaw­no, zwłaszcza w ciągu ostatnich 5 lat. 

Istnieje poczucie, że zaburzenia te stanowią po prostu nieodłączny i niezbyt przyjemny element, część akceptowalnego ryzyka – mówi prof. Brown. Ogólnie rzecz biorąc, anestezjolodzy rzadko zasta­nawiają się nad siłą stosowanych w ramach znieczulenia leków. Prof. Brown opisuje, jak z wykorzy­staniem elektroencefalografu ostrożnie i powoli zwiększa dawki leków znie­czulających.

W ten sposób ustala mini­malne ilości środków wprowadzających pacjentów w stan pełnej nieprzytom­ności. Większość anestezjologów tego nie robi. Dawkowanie leków jest zwykle „niefrasobliwie oparte na konwencji” i rozpoczyna się od standardowej daw­ki bazującej na wieku. Może być ona nieco wyższa, jeśli pacjent przyjmuje np. inny lek na receptę, który ma dzia­łanie pobudzające, lub lekko skorygo­wana w zależności od masy ciała.

Obecnie, jak mówi naukowiec, z ba­dań wynikają niezbyt optymistyczne szacunki. Według nich tylko ok. 25% anestezjologów używa na sali operacyjnej elektroencefalografu. Ponadto zaledwie niewielki odsetek z nich wykorzystuje bardzo oczywiste wzorce, które to urzą­dzenie generuje, do powolnego zwięk­szania dawki leku aż do osiągnięcia u danego pacjenta tej minimalnej sku­tecznej – i bezpieczniejszej. Tymczasem, jak mówi prof. Brown, należy postępo­wać, „tak jakby każdy był zagrożony”.

Stan zapalny

Kolejnym elementem układanki jest odpowiedź zapalna organizmu – i mó­zgu – na spowodowany operacją uraz i znieczulenie. Rana powstała w wyniku rozcięcia ciała pacjenta i wykonania jakiejkolwiek potrzebnej procedury wywoła stan zapalny. Obejmie on cały organizm, w tym również mózg.

Zespół badawczy pod kierunkiem dr. Niccola Terranda z amerykańskiego Uniwersytetu Duke’a oraz dr. Harrisa Gelbarda z amerykańskiego Uniwer­sytetu Rochesterskiego testuje lek o nazwie URMC-099, który ma tłu­mić odpowiedź zapalną organizmu i redukować stan zapalny. Naukowcy badają jego skuteczność w ramach terapii pooperacyjnych zaburzeń po­znawczych w modelu zwierzęcym.

U nieleczonych myszy wykazano na­gromadzenie aktywowanego mikrogleju – wyspecjalizowanej populacji komórek ośrodkowego układu nerwowego, które działają jak odpornościowi strażnicy. Są one w stanie wywoływać silną od­powiedź zapalną. Aktywowany mikro­glej i nieszczelna bariera krew-mózg to charakterystyczne cechy POCD. Tym­czasem terapia lekiem URMC-099 za­pobiegała aktywacji mikrogleju⁸.

Choć może minąć dużo czasu, zanim tego rodzaju środki trafią od myszy do lu­dzi, a ich stosowanie zostanie uznane za bezpieczne, nic straconego. Istnieje bowiem szereg działań, które można podjąć już teraz, by zapobiec poope­racyjnym zaburzeniom poznawczym czy przeciwdziałać im po operacji.

Szacowanie ryzyka

Po pierwsze ważne jest staranne roz­ważenie zagrożeń i korzyści wynikają­cych z każdej proponowanej operacji, zwłaszcza w znieczuleniu ogólnym. POCD rozpoznano dopiero niedawno. Wielu lekarzy może więc nie brać tego problemu pod uwagę lub nie wspo­mnieć o nim w opisie związanych z zabiegiem chirurgicznym zagrożeń. Czasem przecenia się też korzyści pły­nące ze zbędnych operacji, takich jak np. niektóre endoprotezoplastyki sta­wu kolanowego, które pod względem wyników nie przewyższają placebo⁹.

Jak wiele można słusznie oczekiwać po inwazyjnej operacji w kontekście zmiany jakości życia? Czy wzięto pod uwagę terapie alternatywne i żywie­niowe, które nie niosą za sobą ryzyka?

Jeśli uważasz operację za konieczność i niepokoisz się w związku z POCD, zapytaj o inne dostępne opcje. Jak mówi prof. Brown, np. endoprotezo­plastyka stawu biodrowego nie musi wymagać narkozy. Być może istnieje możliwość zastosowania znieczule­nia zewnątrzoponowego z niewielką dawką środków uspokajających w celu rozluźnienia pacjenta. Ogromnie ogra­nicza to ryzyko uszkodzenia mózgu.

Czy w szpitalu jest anestezjolog znający się na stosowaniu elektroencefalografu w celu powolnego zwiększania dawki środków znieczulających w odpowiedzi na potrzeby pacjenta? Jeśli nie, zapoznaj lekarzy z pracą zespołu prof. Emery’ego Browna działającego w ramach inicja­tywy Harvard Brain Science Initiative.

Optymalizacja stanu odżywienia

Emerytowany neurochirurg dr Russell Blaylock, autor książki pt. „Prescriptions for Natural Health” („Naturalne recepty na zdrowie”, wydanej przez Humanix Books w 2016 r.) i wielu innych publika­cji na temat zagrożeń, jakie stanowią dla mózgu toksyny środowiskowe, informo­wał o słabej ocenie odżywienia i terapii swojej teściowej w trakcie jej hospitali­zacji po udarze mózgu. Zwracał również uwagę na znaczenie żywienia nie tylko dla funkcjonowania mózgu, lecz także wszystkich narządów organizmu, goje­nia ran, a w szczególności odporności¹⁰. Witaminy i minerały są nie­zbędne do funkcjonowania mózgu. Tymczasem poziom witamin roz­puszczalnych w wodzie spada w cią­gu kilku godzin po doświadczeniu stresu, np. w wyniku operacji czy udaru mózgu – twierdzi dr Blaylock.

Jednym ze składników odżywczych, który postrzega on jako kluczowy do uzu­pełnienia przed zabiegiem chirurgicznym i po nim, jest magnez. „Stres powoduje znaczące uszczuplenie jego zasobów. Wyczerpanie magnezu jest szczególnie częste u ludzi starszych ze względu na ubogą dietę i stosowanie wielu leków obniżających poziom tego pierwiastka w organizmie” – napisał dr Blaylock.

Witaminy z grupy B i kwasy tłuszczowe omega-3

Witaminy, które – jak wiadomo – chronią przed innymi formami demencji, takimi jak choroba Alzheimera, to m.in. B12, B6 i B9 (lub jej syntetyczna forma, czyli kwas foliowy). Z drugiej strony wysoki poziom aminokwasu o nazwie homo­cysteina ma związek z kurczeniem się mózgu, upośledzeniem funkcji kogni­tywnych i pooperacyjnymi zaburzeniami poznawczymi¹². Wzrost stężenia kwasu foliowego oraz witamin B6 i B12 powo­duje spadek poziomu homocysteiny.

W pewnym 6-letnim badaniu wło­scy naukowcy przyglądali się dużej grupie pacjentów w wieku 60 lat lub starszych, którzy uczęszczali do cen­trum terapeutycznego z powodu zaburzeń poznawczych. Badacze odkryli, że wyższe stężenia kwa­su foliowego korelowały z większą sprawnością kognitywną, podczas gdy jego niedobór miał związek z osłabieniem funkcji poznawczych. Za­burzenia te były jeszcze cięższe, kiedy deficyt ów obserwowano w połączeniu z wysokim poziomem homocysteiny¹³.

Chociaż kwasy tłuszczowe omega-3 mają związek z kondycją mó­zgu, suplementacja olejów rybich może być uzależniona również od podaży witamin z grupy B. W jednym z kontro­lowanych placebo badań 168 seniorów, u których zdiagnozowano łagodne zabu­rzenia poznawcze, losowo podzielono na 2 grupy. Jedna z nich otrzymywała placebo, a druga stosunkowo wyso­kie dawki 0,8 mg kwasu foliowego, 20 mg witaminy B6 i 0,5 mg witaminy B12. Po 2 latach przeanalizowano to, jak wyjściowy poziom kwasów tłuszczowych omega-3 rzutował na wpływ suplemen­tacji witamin z grupy B na funkcje po­znawcze. Jak się okazało, tylko seniorzy, którzy na początku badania mieli wy­sokie stężeniami kwasów tłuszczowych omega-3, doświadczyli neuroprotekcyj­nego działania witamin z grupy B¹⁴.

W tym miejscu warto wspomnieć również o przeciwzapalnej diecie za­sobnej w naturalne i zdrowe produkty spożywcze, takie jak mięsa oraz pozba­wione pestycydów warzywa i owoce, a także unikaniu prozapalnych olejów roślinnych (zawartych również prak­tycznie w całej przetworzonej żywności) przed operacją. Mogłyby to być ważne elementy przełomowe w profilaktyce i leczeniu pooperacyjnego delirium.

Dobra forma

Poddanie się operacji, gdy ma się nad­wagę lub prowadzi się siedzący tryb życia, będzie bardziej ryzykowne niż u wysportowanych i aktywnych pacjen­tów. Ponadto zamiast leżenia w łóżku po zabiegu istotny jest możliwie jak najszybszy powrót do ruchu. Według klinicznych wytycznych Amerykań­skiego Towarzystwa Geriatrycznego dotyczących postepowania w przypadku pooperacyjnego delirium po wybudze­niu ze znieczulenia pacjenci powinni spacerować wielokrotnie w ciągu dnia¹⁵.

Na powrót mózgu do zdrowia po operacji wpływa zarówno aktyw­ność fizyczna, jak i umysłowa. Zespół naukowców z amerykańskiego Kole­gium Medycznego Alberta Einsteina odkrył, że wśród ludzi, którzy lubią takie czynności, jak czytanie, układa­nie puzzli czy granie w gry, rzadziej występuje pooperacyjne delirium.

Aktywni fizycznie 6-7 dni w tygodniu uczestnicy ich badania byli o 73% mniej narażeni na to zaburzenie. Z kolei tych czynnych umysłowo – regularnie czy­tających gazety lub książki, robiących na drutach, grających w gry, bingo, piszących e-maile, listy, śpiewających, rozwiązujących krzyżówki lub uczest­niczących w spotkaniach grupowych – dotyczyło o 81% niższe ryzyko wy­stąpienia pooperacyjnego delirium¹⁶.

Bliskość

Wsparcie rodziny albo innych bliskich osób po operacji może być kluczowe dla uniknięcia lub wychodzenia z delirium. Ludzie najlepiej znający pacjen­ta rozpoznają, że nie jest on sobą. Odpowiadają na pytania wskazujące mu, co się stało i gdzie jest, pomagają w cho­dzeniu czy znajdowaniu okularów oraz zapewniają odpowiednie nawodnienie i właściwą kontrolę bólu. Jak wykazano, inne drobne czynniki, takie jak pokój z oknem, przez które wpada naturalne światło, łagodzą występujące po operacji dezorientację i problemy ze snem¹⁷.

Przegląd leków

Leki, np. stosowany w leczeniu zaburzeń nastroju lit w wysokich dawkach, mogą być toksyczne w przypadku operacji. Farmaceutyki przyjmowane z powodu stanów lękowych, świądu, bezsenności, depresji, choroby Parkinsona, zespołu nadwrażliwego jelita i pęcherza nadreak­tywnego również mogą powodo­wać objawy delirium. Należy pa­miętać, by omówić stosowane leki – zarówno te przepisywane przez specjalistę, jak i dostępne bez recepty – z lekarzem i anestezjo­logiem oraz dowiedzieć się, czy przed operacją trzeba je odstawić