Nasze magazyny
Narodziny to największy stres, jaki przeżywamy w swoim życiu, jednak całkiem o nim zapominamy. Pierwsze zetknięcie ze światem jest nie tylko trudne i bolesne, ale też zagrożone niedotlenieniem okołoporodowym.
Bartłomiej Bonk - brązowy medalista z Londynu dedykował jeszcze nienarodzonym córeczkom swój olimpijski medal.
(fot. Wikipedia)
Tragedia państwa Bonków poruszyła wiele polskich rodzin. Bliźniacza ciąża zwykle zapowiada dla rodziców podwójne szczęście. Na swoje dwie upragnione pociechy czekali również oni: Barbara i Bartłomiej Bonk. Brązowy medalista z Londynu dedykował nawet jeszcze nienarodzonym córeczkom swój olimpijski medal.
Bliźniaczki Maja i Julia przyszły na świat w listopadzie 2012 r. jako wcześniaki. Poród odbył się metodą naturalną, mimo że lekarz prowadzący żonę znanego sztangisty zalecał cesarskie cięcie ze względu na zagrożoną ciążę bliźniaczą i położenie płodów. Jedno dziecko było w pozycji główkowej, a drugie w pośladkowej.
Maja urodziła się jako pierwsza - zdrowa, druga bliźniaczka nie miała tyle szczęścia. Kilkadziesiąt minut po przyjściu na świat okazało się, że Julia ma ostre niedotlenienie mózgu i od pierwszego dnia toczyła walkę o życie, niestety, po 14 miesiącach ją przegrała.
Diagnoza "niedotlenienie okołoporodowe" brzmi dla rodziców bardzo groźnie, często jest wynikiem błędów lekarskich, np. gdy ginekolodzy zwlekają z decyzją wykonania cesarskiego cięcia.
W Polsce ciężkie niedotlenienie okołoporodowe dotyczy szacunkowo jednego na tysiąc noworodków. Ale o niewielkim niedotlenieniu okołoporodowym słyszymy zdecydowanie częściej - na porodówce mówi się o nim niemal tak często jak o żółtaczce fizjologicznej.
Najnowsze badania amerykańskich lekarzy dowodzą, że uszkodzenia neurologiczne u niemowląt z niedotlenieniem mózgu nie zawsze powstają podczas porodu, mogą pojawiać się jeszcze przed przyjściem na świat.
Niedotlenienie okołoporodowe (hipoksja)
Niedotlenienie okołoporodowe (hipoksja) - to zespół objawów będących następstwem niedotlenienia podczas porodu.
Bezpośrednią przyczyną niedotlenienia jest zmniejszenie ilości tlenu we krwi i/lub upośledzony dopływ krwi do narządów. Najbardziej wrażliwym na niedotlenienie narządem jest mózg.
I to niedotlenienie mózgu jest najbardziej niebezpieczne dla noworodka. Jeżeli ten stan będzie utrzymywać się przez dłuższy czas, w mózgu dojdzie do nieodwracalnych zmian.
Ich skutkiem może być: opóźnienie rozwoju umysłowego, padaczka, upośledzenie narządu słuchu lub wzroku, mózgowe porażenie dziecięce lub trwałe uszkodzenie ośrodkowego układu nerwowego. Na szczęście długotrwałe niedotlenienie występuje bardzo rzadko, w Polsce zaledwie raz na tysiąc urodzeń.
Rodzice dzieci z niedotlenieniem okołoporodowym po pierwszym szoku często mają pretensje do lekarzy, zarzucają im niedopełnienie procedur medycznych, gdyż nie mogą pogodzić się z ciężką chorobą dziecka. Ginekolodzy poddani takiej presji, też przeżywają stres i nierzadko rezygnują z pracy na porodówce.
Czy współczesna medycyna jest w stanie precyzyjnie odpowiedzieć na pytanie, kiedy doszło do niedotlenienia u noworodka?
Długo uważano, że urazy mózgu u noworodków są wynikiem niedostatecznej ilość tlenu dostarczanego dziecku podczas ciąży lub porodu. Jednak prawda jest bardziej złożona.
Według raportu komisji ekspertów położnictwa, pediatrii, neurologii i medycyny matki płodu - opublikowanego w Stanach Zjednoczonych, istnieje wiele przyczyn, które mogą prowadzić do uszkodzenia układu nerwowego, zarówno podczas ciąży, jak i w okresie przed poczęciem.
Kiedy dochodzi do niedotlenienia okołoporodowego?
Niedotlenienie okołoporodowe to postrach przyszłych mam, które obawiają się, że mimo prawidłowo przebiegającej ciąży, maksymalnej troski o zdrowie swoje i dziecka, coś na finiszu może się skomplikować i w zaledwie kilka minut spowodować problemy. Powody bywają różne: np. przenoszona ciąża, nieprawidłowości łożyska, zaciśnięcie pępowiny wokół szyi dziecka albo jej uciśnięcie (jedno i drugie może zdarzyć się w ciąży lub w trakcie porodu), przedwczesne odklejenie łożyska.
Analiza takich i innych przypadków doprowadziła w 2014 roku do opracowania dokumentu zatytułowanego "Krajowy raport encefalopatii i neurologii", opublikowanego przez Amerykańską Akademię Położnictwa i Ginekologii (American College of Obstetricians and Gynecologists ) oraz Amerykańskie Towarzystwo Pediatryczne (American Academy of Pediatrics),
Encefalopatia
noworodków to zespół zaburzeń układu nerwowego, które pojawiają się w pierwszych dniach życia dzieci z tzw. ciąż donoszonych.
Objawami encefalopatii (uszkodzenia mózgu) są: utrata świadomości, drgawki, trudności w oddychaniu, słabe napięcie mięśni, brak odruchów mięśniowych.
Prestiżowa amerykańska publikacja jest zaktualizowaną wersją z 2003 r. Koncentruje się na niedotlenieniu lub zamartwicy, powstałej podczas porodu. Nowy raport uwzględnia znaczące postępy w diagnostyce i leczeniu wprowadzone w ciągu ostatnich dziesięciu lat. Czytamy w nim, że: uszkodzenie mózgu u noworodków występuje w Stanach Zjednoczonych średnio u trzech na 1000 dzieci urodzonych z prawidłowo donoszonych ciąż, ale tylko połowa z tych przypadków ma związek z niedotlenieniem podczas ciąży i porodu.
Warto uspokoić rodziców, że nawet jeśli problem z niedotlenieniem dziecka wystąpił na długo przed porodem, to wcale nie musi dojść do trwałego uszkodzenia płodu. Mózg ma bowiem niezwykłe zdolności regeneracyjne, zastępuje bezpowrotnie uszkodzone komórki innymi. Ta olbrzymia plastyczność mózgu sprawia, że zawsze są szanse na zdrowie.
Złapać prawidłowo pierwszy oddech
W czasie fizjologicznego porodu noworodek otrzymuje tlen przez pępowinę dzięki łożysku (dopóki się ono nie odklei od ściany macicy). W momencie narodzin tego tlenu ubywa, a to prowokuje do złapania pierwszego oddechu. Impulsem do zaczerpnięcia powietrza staje się "wyjście z wody na ląd" i gwałtowne obniżenie temperatury otoczenia z 37°C do 33°C.
Krótkotrwałe niedotlenienie może się zdarzyć w końcówce porodu. Lekarz odśluzowuje wówczas noworodka, wsuwa cewnik do nosa i to zwykle wystarcza. Niemowlę zaczyna krzyczeć i zagrożenie mija. Jednak nie zawsze przyjście na świat przebiega rutynowo.
| Cecha | 0 punktów | 1 punkt | 2 punkty | |
| A | APPEARANCE (skin color) wygląd, kolor skóry | sinica całego ciała | tułów różowy, sinica części dystalnych kończyn | całe ciało różowe |
| P | PULSE puls na minutę | niewyczuwalny | <100 | >100 |
| G | GRIMACE (reflex irritability) reakcja na bodźce | brak | grymas twarzy | kaszel lub kichanie |
| A | ACTIVITY (muscle tone) napięcie mięśni | brak napięcia, wiotkość ogólna | napięcie obniżone, zgięte kończyny | napięcie prawidłowe, samodzielne ruchy |
| R | RESPIRATION oddychanie | brak oddechu | wolny i nieregularny | głośny płacz |
Ciąże zagrożone monitoruje się na oddziale patologii, gdzie można śledzić stan dziecka za pomocą KTG, które może wykazać nieodpowiednią pracę serca z powodu braku wystarczającej ilości tlenu. Dzięki tej wiedzy w razie konieczności, lekarz decyduje o cesarskim cięciu.
Alarmujące dane: jedna trzecia porodów w szpitalach prywatnych w Polsce to cesarskie cięcia.
Jako powód cesarskiego cięcia z wyboru polskie mamy podają zwykle lęk przed niedotlenieniem okołoporodowym i strach przed bólem. Według Światowej Organizacji Zdrowia tylko 5-15 procent ciąż faktycznie wymaga rozwiązania chirurgicznego.
W prywatnych szpitalach w Polsce aż 30% porodów to cesarskie cięcia. W wielu wypadkach wcale nie wynika ono z konieczności medycznej, tylko z życzenia kobiety. Tymczasem Polskie Towarzystwo Ginekologiczne nie rekomenduje wykonywania cesarskich cięć bez wskazań medycznych.
Cesarskie cięcie:
może być planowane lub nagłe. Planowane wykonuje się najczęściej około 38. tygodnia ciąży. Coraz więcej lekarzy na świecie uważa, że należy je rozpoczynać, gdy zaczynają się pierwsze skurcze.
Mały "cesarz" dzięki łatwiejszemu pojawieniu się na świecie jest wypoczęty, jego policzki są pięknie zaokrąglone, a główka ma idealnie owalny kształt. Natomiast maluch, który rodzi się siłami natury, toczy swoją pierwszą w życiu walkę. Przeciska się przez bardzo wąski kanał rodny, poddawany mocnym skurczom.
Podczas tej podróży jego płuca przygotowują się do pierwszego oddechu. W życiu płodowym pęcherzyki płucne są wypełnione płynem. Podczas przechodzenia przez kanał rodny miednica mamy uciska klatkę piersiową dziecka, wyciskając 80% płynu, a pozostałe 20% wchłania się do naczyń chłonnych i żył.
Dzięki temu po urodzeniu pęcherzyki płucne noworodka są gotowe na pierwszy oddech. Ten wysiłek bardzo się opłaca, ponieważ udowodniono, że dzieci narodzone siłami natury, rzadziej zapadają na choroby płuc, a ich wydolność oddechowa jest statystycznie większa.
Kontakt z mamą w tzw. złotym czasie (bezpośrednio po porodzie) jest istotny dla odporności dziecka. Kiedy noworodek leży na brzuchu matki i uspokaja się po stresujących wydarzeniach ostatnich godzin, dochodzi do zasiedlenia jego skóry florą bakteryjną mamy.
Dzięki temu na skórze i w przewodzie pokarmowym malucha powstaje bariera ochronna. Warto ten fakt brać pod uwagę, przed pochopną decyzją o cesarskim cieciu,o którym powinno decydować np. zagrożenie niedotlenieniem.
Jak groźne jest niedotlenienie okołoporodowe?
Rokowania dla dzieci z niedotlenieniem zależą od czasu, w jakim dziecko nie było w stanie samodzielnie oddychać. Przedłużone niedotlenienie może powodować: uszkodzenia mózgu, serca, nerek oraz płuc, opóźnienia w rozwoju, upośledzenia słuchu i wzroku. Istnieje też ryzyko śmierci, gdy niedotlenienie trwa ponad dziesięć minut. Na szczęście, zwykle mamy do czynienia z krótkotrwałym niedotlenieniem.
Amerykański raport z 2003 roku pokazał, że mniej niż 10% dzieci z mózgowym porażeniem dziecięcym, czyli z najpoważniejszymi uszkodzeniami mózgu, wykazywało oznaki niedotlenienia tuż po urodzeniu.
Najnowszy raport z 2014 roku ujawnia, że uszkodzenia mózgu u dzieci z ciąż donoszonych są prawdopodobnie nie tylko rezultatem komplikacji podczas ciąży i porodu.
Do czynników ryzyka należą też wady genetyczne płodu, problemy zdrowotne matek np. niedoczynność tarczycy, różne zaburzenia łożyskowe, poważne krwawienia podczas ciąży, zakażenie błon płodowych i udary mózgu dziecka podczas porodu.
Aby ustalić, czy to niedobór tlenu w trakcie porodu był prawdopodobną przyczyną uszkodzenia mózgu, musi wystąpić jednocześnie kilka czynników z grupy ryzyka.
Według raportu z 2014 roku należą do nich:
- niska ocena noworodka w skali Apgar wynosząca poniżej 5. punktów mierzona do 10. minut po urodzeniu,
- wysoki poziom kwasu mlekowego (tzw. kwasica) w tętnicy pępowinowej
- poważne uszkodzenia głównych narządów dziecka,
- a w badaniu MRI (rezonansem magnetycznym) widoczne uszkodzenia mózgu
Doktor Mary E. D’Alton, szefowa Centrum Medycyny Matki i Płodu w Centrum Uniwersyteckim Columbia (Columbia University Medical Center), która pełni funkcję przewodniczącej zespołu badań nad przyczynami uszkodzeń neurologicznych noworodków powiedziała: "Wiemy, że są różne przyczyny encefalopatii (uszkodzeń mózgu) u noworodków, i mamy nadzieję, że poznanie ich pozwoli nam na bardziej szczegółowe informacje dla rodzin dotkniętych tym problemem i opracowanie lepszych metod diagnozowania oraz leczenia dzieci’’.
Konsekwencje oceny noworodka za pomocą skali Apgar
Każdego noworodka ocenia się za pomocą skali Apgar - w pierwszej, trzeciej, piątej i dziesiątej minucie po przyjściu na świat. Bierze się pod uwagę 5 tzw. parametrów życiowych i za każdy przyznaje 0, 1 lub 2 punkty. Jeśli dziecko dostanie w sumie 7 punktów (na 10 możliwych), to nie jest źle, ale 5 i mniej wróży kłopoty. 0-3 punktów oznacza, że noworodek ma bardzo zwolnioną akcję serca, woskowobladą skórę, nie oddycha, nie reaguje na cewnik.
I to jest rzeczywiście poważna sprawa. Ale jeśli ten stan trwa krótko, to nie dochodzi do nieodwracalnych zmian w mózgu. Dlatego lekarz musi działać natychmiast, przystępując do akcji ratowniczej. Podaje tlen przez maskę, zakłada rurkę intubacyjną do tchawicy, podłącza do respiratora, masuje serduszko... Robi wszystko, żeby okres niedotlenienia maksymalnie skrócić, by dziecko wyszło z niego możliwie bez szwanku, jednak nie zawsze udaje się uniknąć konsekwencji niedotlenienia.
Rezonans magnetyczny
(MRI) wykorzystuje silne pole magnetyczne i fale radiowe do uzyskania obrazów ludzkiego ciała. Pozwala precyzyjnie zdiagnozować schorzenia między innymi ośrodkowego układu nerwowego.
Krótkotrwałe niedotlenienie prowadzi do mikrouszkodzeń, które dają o sobie znać później, np. u kilkumiesięcznego niemowlęcia, nierozwijającego się prawidłowo (gdy ma problemy ze zdobywaniem kolejnych sprawności fizycznych itp.).
Opóźnienie w rozwoju można też obserwować w przedszkolu i szkole: gdy pojawiają się kłopoty z zapamiętywaniem i koncentracją. Tu nie ma prostych zależności. Nie wszystkie dzieci, których stan oceniono w skali Apgar w trzeciej minucie np. na 3 punkty, będą miały konkretne problemy.
Wszystko zależy od indywidualnej wrażliwości dziecka na niedobór tlenu. Niektóre dzieci mogą mieć niewielkie opóźnienia w rozwoju, które da się łatwo wyrównać, drugie- nieprawidłowości neurologiczne, poddające się łatwo rehabilitacji, a u niektórych zaburzenia mogą przybrać postać dziecięcego porażenia mózgowego.
Raport z 2014 roku ma też dobre wieści dla rodziców, informuje, że większość dzieci z niską oceną Apgar szybko nadrabia zaległości i nie rozwija się u nich dziecięce porażenie mózgowe.
Zimno ratujące życie: hipotermia
Eksperci od zdrowia najmłodszych pacjentów nie próżnują. Ostatnio wykazali, że hipotermia (obniżenie temperatury) przeciwdziała skutkom niedotlenienia. Specjalne czepki do ochładzania główki dziecka obniżają temperaturę mózgu o około 2-2,5°C, co zapobiega powstawaniu wolnych rodników i obumieraniu komórek.
W procesie leczenia ochładza się dziecko od 37°C (temperatury ciała) do 33,5°C w ciągu 72 godzin. Organizm funkcjonuje wówczas wolniej i lekarze zyskują czas na prowadzenie akcji ratowniczej. Ta metoda ratuje aż 60% noworodków przed niedotlenieniem. Jednak mimo postępu nadal u ponad 40% tak leczonych dzieci powstają uszkodzenia mózgu. Współczesna medycyna dysponuje już odpowiednią aparaturą pozwalającą lekarzom oceniać stopień uszkodzenia mózgu podczas porodu.
Co ujawnia rezonans magnetyczny (badanie MRI)?
W diagnozowaniu niedotlenienia noworodków wykorzystuje się rezonans magnetyczny do zobrazowania mózgu dziecka. To badanie pomaga określić czas powstania i stopień uszkodzenia mózgu. Badanie wykonane między pierwszą, a czwartą dobą życia dziecka dostarcza najwięcej wskazówek.
"Jeśli M.R.I. wykaże nieprawidłowości w pierwszym dniu po urodzeniu, uszkodzenie mózgu najprawdopodobniej miało miejsce podczas ciąży. Nieprawidłowy wynik rezonansu magnetycznego w trzecim dniu życia dziecka oraz wystąpienie problemów w czasie akcji porodowej mogą wskazywać na niedotlenienie okołoporodowe. Jeśli badanie M.R.I. jest w normie w 3. dniu życia, a podczas ciąży i porodu nie wystąpił problem braku tlenu, to encefalopatia (zaburzenia układu nerwowego) u noworodka z powodu niedotlenienia jest mało prawdopodobna", twierdzi dr D’Alton.
W MRI u dziecka z niedotlenieniem okołoporodowym wykonanym 10 dni po urodzeniu można już wykryć zakres uszkodzeń mózgu. Uszkodzenia w niedotlenionym mózgu rozwijają się bowiem dłużej niż tydzień i dopiero po tym czasie zostają uwidocznione w badaniu rezonansem magnetycznym.
Ta wiedza może okazać się bardzo przydatna w ocenie stanu zdrowia noworodka.
Bibliografia
- Shedding light on brain injuries in newborns By Jane E. Brody / New York Times News Servi-ce Published May 8, 2014 at 12:01AM
- www.pdf.usaid.gov
- www.nichd.nih.gov
- www.ucsfbenioffchildrens.org
- www.journals.lww.com
- www.ptmp.pl
"Każdy duży szpital położniczy powinien dysponować rezonansem magnetycznym na oddziałach intensywnej opieki medycznej noworodków, aby można było szybko diagnozować dzieci z niedotlenieniem okołoporodowym."
Dalsze postępy w zapobieganiu urazom mózgu zależą głównie od poziomu świadczenia opieki medycznej, trzeba skoncentrować się na wykrywaniu każdej nieprawidłowości, zapewnić dostęp do nowoczesnych badań i eliminować błędy medyczne", uważa dr D’Alton.
Powinno wprowadzać się też ułatwienia dla lekarzy w raportowaniu i zapobieganiu problemom podczas opieki nad kobietami w ciąży i w czasie porodu, postulują amerykańscy specjaliści.
Wykonywanie badań rezonansem magnetycznym w pierwszej, trzeciej i dziesiątej dobie po urodzeniu u dzieci z okołoporodowym niedotlenieniem, pomoże ustalić przyczyny i czas kiedy i czy w ogóle doszło do uszkodzenia mózgu.
Podsunie też ginekologom bardzo pomocne narzędzie diagnozowania niedotlenienia okołoporodowego, czytamy w amerykańskim raporcie 2014.
Skany MRI wykonane w pierwszych dniach życia noworodka pozwolą zatem obiektywnie ocenić kiedy doszło do niedotlenienia mózgu, ułatwią dialog położników z rodzicami.
Bez takich badań, o wystąpieniu zaburzeń neurologicznych na skutek niedotlenienia mogą decydować sądy, a nie obiektywne wyniki badań, czego coraz częściej jesteśmy świadkami.
