Nasze magazyny
To tendencja ogólnoświatowa: kobiety wszystkich rozwiniętych krajów coraz później decydują się na potomstwo. W Polsce jeszcze w 2000 r. przeciętna pierworódka miała mniej niż 24 lata. Dzisiaj ma 28-29 lat, a niejednokrotnie dużo więcej. W żargonie mówi się nawet o ciąży geriatrycznej, choć sama geriatria zajmuje się osobami w wieku podeszłym. Z punktu widzenia płodności wiek 35 czy 40 lat okazuje się jednak na tyle późny, że lekarze traktują takie matki inaczej niż ich młodsze koleżanki. Wszystko przez zmieniające się z wiekiem uwarunkowania zdrowotne oraz ich wpływ na przebieg ciąży i porodu.
Ciąża po 35-40. roku życia – co trzeba wiedzieć?
Według najnowszych analiz GUS średni wiek kobiet w momencie urodzenia pierwszego dziecka wynosił w 2021 r. 28,7 lat – o 6 więcej niż 3 dekady temu1. Nadal Polki decydują się na potomstwo nieco wcześniej niż mieszkanki zachodniej Europy, ale różnice te powoli się zacierają, a trend opóźniania wejścia w rolę matki pozostaje jednakowy we wszystkich rozwiniętych krajach. Odzwierciedla to postępujące zmiany społeczne i demograficzne, związane z dążeniem w pierwszej kolejności do stabilizacji ekonomicznej, a dopiero później osobistej. Kobiety pragną zatem najpierw zdobyć wykształcenie, zyskać niezależność i ustabilizować swoją sytuację na rynku pracy2.
Dużą rolę w opóźnianiu decyzji o urodzeniu dziecka odgrywa brak stałego partnera lub takiego mężczyzny, który w opinii kobiet byłby odpowiednim kandydatem na ojca. Często poczucie stabilizacji we wszystkich tych obszarach pojawia się dopiero po 30. czy nawet 40. urodzinach. Dlatego na porodówkach coraz rzadziej zdziwienie budzą dojrzałe panie zamiast młodych dziewcząt – w dużych miastach mogą stanowić dziś nawet ok. 20% rodzących. Nie zmienia to faktu, że ta tendencja ma swoje konsekwencje. Zmiany socjologiczne nie idą bowiem w parze z biologicznymi. O ile bowiem medycyna daje dzisiaj szerokie możliwości, jeśli idzie o metody wspomagania płodności w późniejszym wieku, o tyle organizm ludzki nieubłaganie się starzeje i podlega rosnącym ograniczeniom. Dlatego też kobiety, które decydują się na powiększenie rodziny nieco później, muszą liczyć się z koniecznością lepszego (a czasem dłuższego) przygotowania do ciąży i dokładniejszego jej monitorowania.
Oczywiście każdy organizm zmienia się w swoim tempie, jednak od 1958 r. (za sprawą rekomendacji Międzynarodowej Federacji Ginekologii i Położnictwa) uznaje się, że po przekroczeniu 35 lat można mówić o ciąży późnej, geriatrycznej, a nawet „zwiększonego ryzyka” ze względu na zmiany hormonalne zachodzące w organizmie kobiety oraz prawdopodobieństwo wystąpienia nieprawidłowości chromosomalnych płodu. Właśnie 35. r.ż. stanowi granicę częstszego występowania powikłań w przebiegu ciąży i porodu3.
Za ich przyczyny uważa się przede wszystkim utratę elastyczności tkanek miękkich dróg rodnych, zaburzenia czynności skurczowej macicy, zmiany naczyniowe, mniejszą wydolność i zdolności adaptacyjne wszystkich układów oraz mutacje w materiale genetycznym komórek jajowych. Poza tym ogromne znaczenie ma współistnienie wielu chorób układowych, które mogą wikłać przebieg ciąży (otyłość, nadciśnienie tętnicze, choroba wieńcowa).
Ciąża po 40. roku życia - jak się przygotować do późniejszego macierzyństwa?
Podstawową konsekwencją decyzji o późnym macierzyństwie jest potencjalnie mniejsza szansa na szybkie zapłodnienie. W przypadku kobiet optimum płodności kształtuje się bowiem w przedziale 20-24 lata. Na podstawie randomizowanego prospektywnego badania z udziałem 3 295 pań w wieku 25-49 lat oszacowano, że okres maksymalnej szansy na poczęcie przypada na 18.-20. r.ż., następnie utrzymuje się na obniżonym, lecz jeszcze względnie stałym poziomie. W przedziale wiekowym 20-28 lat współczynnik ciąż wynosi 90% po 12 miesiącach i 93% po 24 miesiącach regularnego współżycia. Następnie płodność stopniowo maleje do 33. r.ż., aby po tym wieku drastycznie się obniżyć. Wówczas współczynnik ciąż wynosi tylko 75% po 12 i 80% po 24 miesiącach regularnego współżycia4.
Ciąża po 40-tce - jakie badania wykonać?
Przed zajściem w ciążę warto zadbać o swój organizm i wyregulować ewentualne odstępstwa od normy, aby zapewnić dziecku optymalny rozwój. Oto najważniejsze obszary, istotne szczególnie u dojrzałych matek, które z większym prawdopodobieństwem mogą zmagać się z problemami do rozwiązania.
- U lekarza rodzinnego Warto wykonać podstawowe badania moczu oraz krwi, by ocenić ogólną kondycję organizmu i wykryć ewentualne nieprawidłowości. Morfologia pokaże, czy występują anemia, stany zapalne, zakażenia i choroby pasożytnicze, autoimmunologiczne lub nowotworowe, oznaczenie cukru pozwoli wykryć hiperglikemię, która zwiększa ryzyko cukrzycy ciążowej, a lipidogram określi ryzyko zaburzeń zakrzepowych i miażdżycy. Warto też zmierzyć ciśnienie tętnicze krwi.
- U ginekologa Przede wszystkim zaleca się USG piersi i narządów rodnych oraz wykonanie cytologii. Wszelkie nieprawidłowości oraz infekcje powinny być wyleczone przed zajściem w ciążę. Warto również porozmawiać o chorobach współtowarzyszących i przyjmowanych na stałe lekach, które mogą utrudnić zapłodnienie. Ważne badanie, szczególnie u starszych pacjentek, to określenie poziomu poszczególnych hormonów płciowych (estrogenów, progesteronu oraz androgenów). Wykonuje się je w konkretnych dniach cyklu. Druga grupa badań dotyczy odporności na niektóre choroby zakaźne, które, o ile przebiegają w trakcie ciąży, mogą stanowić zagrożenie dla rozwijającego się płodu. Należą do nich toksoplazmoza, różyczka, cytomegalia, zakażenia wirusami opryszczki, kiła, listerioza czy zakażenie wirusem HIV.
- U endokrynologa Choroby tarczycy mogą utrudniać zajście w ciążę, a także zakłócać jej przebieg, powodując przedwczesny poród lub poronienie. Właściwa praca tego gruczołu pozwala też na prawidłowy rozwój układu nerwowego dziecka, dlatego sprawdzenie poziomu TSH w kolejnych trymestrach jest tak samo ważne, jak na etapie planowania powiększenia rodziny. Prócz tego wskazane może być także sprawdzenie poziomu FT3, FT4 oraz przeciwciał przeciwtarczycowych (anty-TPO).
Oczywiście różnice te są bezpośrednio związane ze zmianami zachodzącymi w ciele. Wraz z wiekiem u kobiety coraz częściej występują zaburzenia czynność jajników, manifestujące się zaburzeniami hormonalnymi, a zmniejszeniu ulegają ilość i jakość komórek jajowych5. Z fizjologii układu rozrodczego wiadomo, że po 35. r.ż. coraz częściej zaczynają pojawiać się nieregularne i bezowulacyjne cykle, a szanse na naturalne poczęcie maleją. W jednym z badań opartym na retrospektywnej ocenie 1 404 kobiet powyżej 40. r.ż., niepłodność występowała u 20,3% pierworódek oraz ok. 7% wieloródek6.
Większe ryzyko wystąpienia chorób w późnej ciąży
Młodym kobietom nie tylko łatwiej jest zajść w ciążę, ale też rzadziej chorują na choroby przewlekłe, a ich organizmy bez większych problemów adaptują się do zmian pojawiających się w czasie ciąży, która częściej kończy się niepowikłanym porodem drogami i siłami natury. Kobiety poniżej 35. r.ż. szybciej dochodzą do równowagi fizycznej i psychicznej po wydaniu dziecka na świat. Analogicznie późniejsze macierzyństwo stanowi spore wyzwanie w tym względzie.
Według światowego piśmiennictwa za najczęstsze choroby wikłające ciążę u kobiet powyżej 35. r.ż. należy uznać cukrzycę i nadciśnienie tętnicze. Eksperci dowodzą, że ryzyko ich wystąpienia wzrasta wprost proporcjonalnie do wieku i w przypadku nadciśnienia nie zależy od tego, ile dzieci kobieta już urodziła. Z kolei cukrzyca ciążowa częściej występuje u pierworódek rodzących po czterdziestce. W jednym z badań wykazano nawet, że wiek 40-44 lat jest czynnikiem najbardziej predysponującym do zachorowania na cukrzycę i nadciśnienie związane z ciążą7. W różnych doniesieniach szacuje się, że problem ten dotyczy 10-35% przypadków po 40. r.ż. Ponadto zwraca się uwagę, że w tym wieku rośnie ryzyko rzucawki (stan zagrożenia życia, charakteryzujący się wystąpieniem drgawek i utratą przytomności)8.
Wśród chorób wikłających ciążę u kobiet dojrzałych wymienia się także zakażenia układu moczowego, w tym pęcherza dróg moczowych i odmiedniczkowe zapalenie nerek. W zachodnich badaniach obserwowano je zwykle u kobiet w wieku 40-44 lat, jednak w polskim piśmiennictwie stwierdzono, iż różnice w częstości ich występowania u ciężarnych w wieku 35 lat i młodszych nie są istotne statystycznie9.
Jak przygotować się do porodu?
Światowe badania dowodzą, że wiek jest jednym z czołowych czynników etiologicznych porodu przedwczesnego. W jednej z prac jego częstość u dojrzałych kobiet oceniono na 19%, natomiast u młodszych na 8%10. Według innych autorów poród przedwczesny częściej występuje u matek w przedziale wieku 40-44 lat i powyżej 45. r.ż. Przed 34. tygodniem ciąży na świat wydają one kolejno 2,89% i 3,53% dzieci, a poniżej 32. tygodnia – 1,8% oraz 1,88%7. Z kolei w niewielkim badaniu obejmującym 123 kobiety po 45. r.ż. średni czas trwania ciąży wynosił ok. 36 tygodni w porównaniu z 38 w młodszej grupie kontrolnej11. Statystycznie w wieku 40-49 lat i powyżej 50. r.ż. poród przedwczesny występuje 3-krotnie częściej niż w przypadku 20-29 lat12. Ma to znaczenie przede wszystkim w kontekście masy urodzeniowej dziecka – jeśli będzie zbyt niska, wpływa to negatywnie na jego rozwój.
Inna kwestia to sam przebieg porodu. Jak wskazuje się w analizie 76 przypadków wieloródek po 40. r.ż., pierwszy jego okres był znamiennie dłuższy u starszych ciężarnych i wynosił 233 min (w porównaniu do 149 min u pań w wieku 25-30 lat)13. Podobne wyniki przedstawili inni autorzy, według których matki w wieku 35-39 lat rodzą w pierwszej fazie o ok. 88,1 min dłużej niż pacjentki 20-24-letnie. Z kolei drugi okres porodu u kobiet powyżej 39. r.ż. trwa przeciętnie 56,5 min dłużej niż u młodszych ciężarnych14.
Jednocześnie ciąża u starszych pacjentek zdecydowanie częściej kończy się drogą zabiegową. Odsetek elektywnych (bez zagrożenia życia, w ustalonym terminie) cięć cesarskich jest znacznie wyższy wśród ciężarnych w wieku dojrzałym, co sugeruje, że sam wiek matki może wpłynąć na decyzję o sposobie zakończenia ciąży. W przywoływanej już tutaj analizie ustalono, że cięcie cesarskie wykonywano u ok. 39% pacjentek powyżej 40. r.ż. w porównaniu z 18% ciężarnych w wieku 20-29 lat7.
W innym badaniu, w którym uczestniczyło 36 tys. kobiet, odsetek ten wyniósł 21,7% wśród pacjentek poniżej 35. r.ż., 31,4% w grupie 35-39 lat i 40,5% u ciężarnych po czterdziestce15. Nic dziwnego, że zaawansowany wiek matki (obok takich sytuacji jak współistniejące schorzenia, głównie nadciśnienie tętnicze, przebyte operacje narządu rodnego oraz nieprawidłowe położenia płodu) wymienia się w światowym piśmiennictwie wśród elektywnych wskazań do cięcia cesarskiego.
Zdarza się również, że potrzeba zabiegowego zakończenia ciąży pojawia się nagle. Najczęstszymi śródporodowymi przyczynami kwalifikacji do cięcia cesarskiego u rodzących powyżej 35. r.ż. są zamartwica wewnątrzmaciczna płodu i brak postępu porodu16.
Ciąża po 40-tce - jakie jest ryzyko wad rozwojowych u dziecka?
Właśnie zamartwica i inne powikłania dotyczące bezpośrednio płodu spędzają sen z powiek przyszłym rodzicom. I tu oczywiście wiek matki też ma znaczenie: zarówno zaawansowany (powyżej 40 lat), jak i bardzo młody (poniżej 20) nie gwarantuje optymalnych warunków dla rozwoju płodu. Wraz z mijającym czasem mogą zachodzić pewne zmiany w cytoplazmie komórek jajowych, stanie narządów rodnych i aktywności hormonalnej, które rzutują negatywnie na modyfikację środowiska w macicy, co wpływa na rozwijający się organizm17. Potwierdza to analiza stanu noworodków w 5. minucie życia, która wykazała częstsze występowanie zamartwicy (poniżej 7 punktów w skali Apgar) u dzieci matek starszych – 8% vs 2% w przypadku kobiet przed trzydziestką18. Stwierdza się również 2-krotnie częstsze występowanie obumarć wewnątrzmacicznych płodu w grupie pacjentek powyżej 35. r.ż., a za ich główną przyczynę uznaje się niewydolność maciczno-łożyskową19.
Najbardziej jednak niepokojący i powszechnie znany jest wpływ starszego wieku matek na częstsze występowanie niektórych wad rozwojowych dziecka, przede wszystkim zespołu Downa. Prospektywne badania w grupie 6 294 ciężarnych w przedziale wieku 35-39 lat i 1 364 powyżej 40. r.ż. wykazały, że aberracje chromosomalne były ok. 4 razy częstsze w pierwszej z tych grup i blisko 10-krotnie częstsze w drugiej w porównaniu do młodszych kobiet. Wady wrodzone występowały ok. 1,5 raza częściej niż wśród matek poniżej 35. r.ż.20 Dlatego też wiek ≥35 r.ż. stanowi obecnie w Polsce główne wskazanie do objęcia ciężarnej Programem Badań Prenatalnych.
Dodatkowo u potomstwa starszych rodziców częściej opisywane są zaburzenia o typie autyzmu. Stwierdzono, że wiek matki w przedziale 30-34 lat powoduje wzrost ryzyka zachorowania o 27% względem populacji kobiet poniżej 30. r.ż., natomiast powyżej 40. r.ż. – o 106%. Co ciekawe niektórzy autorzy uznawali, że istotny jest wyłącznie wiek ojca: każde 10 lat powyżej 40. r.ż. ma powodować 2-3 razy większe prawdopodobieństwo wystąpienia ASD21.
Jak wspomóc płodność po 40-tce?
Aby jednak nieco osłodzić tę wizję, należy podkreślić, że większe ryzyko nie oznacza oczywiście wyroku. Wspomniane powikłania nie pojawiają się u każdej ciężarnej w dojrzałym wieku, a statystycznie nadal większość z nich rodzi w pełni zdrowe dzieci. Kluczem jest przeprowadzenie dokładnych badań przed podjęciem decyzji o poczęciu oraz pozostawanie pod opieką ginekologa przez cały czas trwania ciąży, co oznacza też regularne badania krwi, USG i prenatalne. Wiele zależy od indywidualnych predyspozycji oraz stylu życia, które bezpośrednio przekładają się na kondycję organizmu, a co za tym idzie – przebieg ciąży i porodu.
Odwrotną zależność odnotowano w przypadku spożycia białka zwierzęcego – dostarczenie z nim dodatkowych 5% energii w miejsce węglowodanów było związane ze wzrostem ryzyka niepłodności o 19%. Ponadto spożycie dodatkowej porcji mięsa (przede wszystkim kurczaka, indyka i w mniejszym stopniu czerwonego mięsa) w ciągu dnia, przy zachowaniu dziennej kaloryczności diety, wiązało się ze wzrostem ryzyka niepłodności o 32%22.
W innej analizie zanotowano korzystne działanie błonnika pokarmowego, a mianowicie zauważono, że zwiększenie jego spożycia o 10 g w ciągu dnia, przy zachowaniu tej samej wartości energetycznej diety, zmniejszało ryzyko wystąpienia niepłodności o 44% wśród kobiet powyżej 32. r.ż, ale nie odnotowano podobnej zależności u młodszych ochotniczek23.
Podczas starań o dziecko według wielu autorów warto powstrzymywać się od wieczornych drinków. Uzasadnione jest bowiem przekonanie, że zaburzenia miesiączkowania i obniżona rezerwa jajnikowa, spowodowane umiarkowanym spożyciem alkoholu, mogą skutkować zmniejszeniem płodności, a nawet przedwczesną niewydolnością jajnikową i menopauzą24. Podobnie nikotyna w negatywny sposób oddziałuje na zdrowie prokreacyjne kobiet.
Na podstawie przeprowadzonych badań stwierdzono, że palenie tytoniu nie tylko obniża szanse zapłodnienia, ale również 2-3 razy zwiększa ryzyko wystąpienia trwałej niepłodności25. Składniki dymu papierosowego zaburzają proces owulacji, a także powodują wystąpienie wcześniejszej menopauzy, co jest spowodowane spadkiem liczby oraz jakości pęcherzyków jajnikowych. Negatywne oddziaływanie palenia tytoniu prowadzi do zaburzenia wychwytu komórki jajowej i ruchu rzęsek, co utrudnia implantację zarodka w macicy, a ponadto wywołuje zaburzenia owulacji26. Dym nikotynowy uszkadza również DNA u płodu, a w konsekwencji powoduje wzrost ryzyka wystąpienia zaburzeń genetycznych u dzieci, stąd oczywiście należy go unikać również podczas ciąży.
- Polska w liczbach 2022, Główny Urząd Statystyczny, Departament Opracowań Statystycznych, s. 3, www.stat.gov.pl
- Acta Universitatis Lodziensis Folia Psychologica 21, 2017, http://dx.doi.org/10.18778/1427-969X.21.02; Popul Stud. 2012; 66(3):311-27; Temas psicol. 2014; 22(4):917-28
- Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 1995; 62:203-7
- Hum Reprod 1997,12(3):623-7
- Hum Reprod 2016, 31(12):2781-90
- Obstet Gynecol 1996; 87:917-22
- Obstet Gynecol 2004; 104:727-33
- Obstet Gynecol 1996; 87: 917-22; Am J Obstet Gynecol 1996; 175:668-74
- Gin Pol 2003; 74:607-11
- Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 1993; 48:191-5
- Obstet Gynecol 2006; 108:1084-8
- Obstet Gynecol 2003; 102:1006-14
- Aust NZJ Obstet Gynaecol 1998; 38: 388-90
- Am J Obstet Gynecol 2007; 197: 428. e1-7
- Obstet Gynecol 2005; 105: 983-90
- J Obstet Gynaecol 2003; 23: 625-7
- Hygeia Public Health 2011; 46(2):261-5
- Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 1993; 48:191-5
- Am J Obstet Gynecol 2005; 192: 1974-82
- Obstet Gynecol 2005; 105:983-90
- Pediatrics 2009; 195:7-14
- Obstet Gynecol. 2007; 110(5):1050-8; Am J Obstet Gynecol. 2008; 198(2):210.e1-210.e7
- Eur J Clin Nutr. 2009; 63:78-86
- J. Obstet. Gynaecol. Res. 2013; 39(2):516-21
- Med Rodz 2016, 19(4):212-6
- Med Srod 2015, 18(2):11-6
- Ciąża po 35-40. roku życia – co trzeba wiedzieć?
- Ciąża po 40. roku życia - jak się przygotować do późniejszego macierzyństwa?
- Ciąża po 40-tce - jakie badania wykonać?
- Większe ryzyko wystąpienia chorób w późnej ciąży
- Jak przygotować się do porodu?
- Ciąża po 40-tce - jakie jest ryzyko wad rozwojowych u dziecka?
- Jak wspomóc płodność po 40-tce?
