Neuroborelioza, czyli gdy kleszcz atakuje umysł - objawy, diagnostyka, leczenie

Zdrowe zakupy

Suplementy diety

Andrographis ParActin®

Suplementy diety

Ashwagandha KSM-66 BIO

Suplementy diety

AstaZine® Astaksantyna

Suplementy diety

Koenzym Q10

Suplementy diety

Kolagen UC-II®

Suplementy diety

Kurkuma BCM-95®

Suplementy diety

Żeńszeń fermentowany GS15-4®

Borelioza, zwana również chorobą z Lyme, to choroba przenoszona przez kleszcze, wywołana zakażeniem krętkami z rodzaju Borrelia. Inne choroby przenoszone przez kleszcze mogą towarzyszyć zakażeniu Borrelia i utrudniać postawienie diagnozy oraz pogarszać stan chorego.

Udokumentowano dużą liczbę objawów związanych z boreliozą, jednak istnieje duża zmienność konkretnych symptomów występujących u danego pacjenta. Utrudnia to ustalenie jasno określonych kryteriów diagnostycznych, zwłaszcza w przypadku późnego stadium choroby.

Powszechnie wiadomo, że u niektórych pacjentów z boreliozą występują trwałe, przewlekłe objawy neuropsychiatryczne. Rozpoznanie ich pełnego spektrum i określenie ich nasilenia stanowi poważne wyzwanie. Trudno jest bowiem zmierzyć chorobę, gdy testy laboratoryjne mają znaczne ograniczenia, a objawy kliniczne są bardzo zmienne. Ograniczenia te zagrażają dokładności zarówno diagnozy, jak i ocenie odpowiedzi na leczenie oraz utrudniają badania nad szczepionkami.

Ocena całkowita: kliniczna czy laboratoryjna?

Tradycją w medycynie głównego nurtu jest najpierw przeprowadzenie dokładnego badania klinicznego, a następnie wykonanie testów laboratoryjnych, jeśli mogą one pomóc w postawieniu diagnozy, oraz wykorzystanie oceny klinicznej do postawienia diagnozy i ustalenia indywidualnego planu leczenia. Leczymy bowiem pacjentów, a nie choroby. Indywidualne podejście jest szczególnie istotne w przypadku złożonych i słabo poznanych chorób wieloukładowych, takich jak borelioza.

W przeciwieństwie do tego konserwatywnego i tradycyjnego podejścia, niektórzy specjaliści próbowali nadmiernie uprościć diagnozę boreliozy, ograniczając ją do polegania na definicji amerykańskiego Centrum Kontroli i Zapobiegania Chorobom (CDC). Jednak definicja ta nigdy nie miała być jedynym kryterium diagnostycznym, szczególnie w późnych stadiach choroby. Co ważne, chociaż jej spełnienie może potwierdzić diagnozę, to jednocześnie niespełnienie definicji nie wyklucza rozpoznania choroby. Zostało to podkreślone przez samo CDC i poparte przeprowadzonymi przez ten urząd badaniami.

Pomimo tego ostrzeżenia wielu lekarzy nie przeprowadza odpowiednich badań klinicznych w przypadku podejrzenia boreliozy i domyślnie nadmiernie polega na badaniach laboratoryjnych, które mogą być obarczone dużym błędem. To, szczególnie w przypadku przewlekłych późnych objawów, może budzić liczne kontrowersje.

Nigdy nie ustandaryzowano także najczęściej stosowanych testów laboratoryjnych pod kątem późnych stadiów choroby, a powszechnie stosowane metody wykrywania przeciwciał mają wątpliwą wartość z uwagi na to, że krętki potrafią unikać reakcji immunologicznej lub ją stłumić. Kompleksowa ocena kliniczna to zatem standard diagnostyczny w całej medycynie i nie ma powodu, dla którego borelioza miałaby być wyjątkiem.

Przewlekła borelioza wiąże się m.in. z wystąpieniem szerokiego spektrum symptomów neuropsychiatrycznych. Ponieważ nie ma dwóch pacjentów z dokładnie takimi samymi późnymi objawami boreliozy, ustalenie diagnostycznych kryteriów klinicznych jest trudne. Już wcześniej zwrócono uwagę na konieczność odpowiedniego zaprojektowania oceny klinicznej na wypadek, gdy badania przesiewowe sugerują, że w diagnostyce różnicowej należy brać pod uwagę boreliozę.

Kompleksowe badanie

Celem niniejszego badania było opisanie obrazu klinicznego pacjentów z boreliozą z przewlekłymi późnymi objawami psychiatrycznymi na podstawie przeglądu danych zebranych od 100 pacjentów oraz opracowanie systemu oceny klinicznej w oparciu o te ustalenia.

Jeden z autorów, dr Robert C. Bransfield, specjalizuje się w pracy z pacjentami z chorobami psychicznymi opornymi na leczenie. Niektórzy z nich wykazywali objawy psychiatryczne związane z chorobą z Lyme. Dr Bransfield ponad 20 lat temu opracował formularz, wykorzystany w opisywanym badaniu, i użył go do badań kilku tysięcy pacjentów – późne stadium boreliozy było częścią diagnostyki różnicowej w tym teście.

Tę samą ocenę przeprowadził u wszystkich 100 pacjentów. Najpierw ustalił datę zakażenia, zaś ewentualną obecność u każdego z badanych objawów klinicznych ustalono przed zakażeniem, w prawdopodobnym momencie zakażenia lub później, w czasie przeprowadzania tego badania.

Włączeni do badania pacjenci spełnili definicję boreliozy – pojawił się u nich rumień wędrujący i objawy ze strony układu nerwowego, mięśniowo-szkieletowego, sercowo-naczyniowego oraz otrzymali dodatni wynik badań laboratoryjnych. Większość pacjentów spełniała więcej niż jedno kryterium, 100% ochotników spełniło kryteria laboratoryjne, przy czym wszystkie osoby miały pozytywne wyniki testów Western blot na obecność krętków Borrelia.

Ponieważ pacjenci lub towarzyszący im członkowie rodzin mogli mieć trudności z prawidłowym zapamiętaniem stanu zdrowia sprzed zakażenia, utworzono dwie drugorzędne grupy kontrolne w celu oceny trafności pierwotnej grupy kontrolnej. Następnie wyniki kliniczne po zakażeniu porównano z wynikami tych dwóch grup. Jedną stanowili pacjenci w tym samym wieku, u których podejrzewano boreliozę, ale rozpoznano inne schorzenie. Druga grupa stanowiła porównanie dla wyników klinicznych po zakażeniu, które zaobserwowano w przeglądzie innych badań.

Objawy kliniczne

Wśród 100 pacjentów zaproszonych do badania średni wiek wynosił 38 lat, przy czym najmłodszy uczestnik miał 6, a najstarszy 89 lat. Wśród uczestników znalazło się 41 mężczyzn i 59 kobiet. 30 osób zostało zdiagnozowanych i poddanych leczeniu w ciągu 6 miesięcy od zakażenia, ale doszło u nich do progresji choroby i rozwoju przewlekłych, późnych objawów klinicznych. U 70 pozostałych diagnoza i leczenie pojawiły się z opóźnieniem wynoszącym średnio 9 lat.

Nie wszyscy ochotnicy mieli uprzednio problemy psychiatryczne, ale u każdego zaobserwowano po zakażeniu krętkami Borrelia symptomy neuropsychiatryczne. Przeciętny pacjent miał 5 problemów klinicznych przed zakażeniem i aż 82 po zakażeniu. Jedynymi ocenianymi objawami klinicznymi, które nie uległy nasileniu po zakażeniu, były spastyczność i rumień dłoni oraz podeszew. Za istotne objawy kliniczne neuroboreliozy uznano wiele zaburzeń, w tym:

• zaburzenia poznawcze: problemy ze skupieniem uwagi, pamięcią, przetwarzaniem i funkcjonowaniem wykonawczym, w tym brak koncentracji, mgła mózgowa, gonitwa myśli, obsesyjne myśli, apatia umysłowa i trudności z wielozadaniowością i abstrakcyjnym rozumowaniem,
• zaburzenia wyobraźni: upośledzona zdolność do tworzenia obrazów wizualnych, natrętne obrazy (w tym związane z agresją), halucynacje hipnagogiczne (towarzyszące zasypianiu), koszmary senne, złudzenia i omamy słuchowe, wzrokowe, węchowe oraz dotykowe,
• zaburzenia emocjonalne: zmniejszona tolerancja na frustrację, nagłe wahania nastroju, paranoja, napady płaczu i anhedonia (brak możliwości odczuwania szczęścia),
• objawy dysocjacyjne: depersonalizacja (brak kontaktu z własnym ciałem), derealizacja (brak połączenia z otoczeniem) i epizody dysocjacyjne (niemożność odróżnienia fikcji od rzeczywistości),
• objawy behawioralne: odhamowanie (brak samokontroli), przesadny odruch zaskoczenia, tendencje samobójcze, skłonność do wypadków, gorsze funkcjonowanie społeczne, gorsze wyniki w pracy lub w szkole, problemy małżeńskie i rodzinne, nadużywanie substancji psychoaktywnych, zatargi z prawem, kompulsje kompensacyjne (powtarzalne zachowania, np. mycie rąk czy dotykanie obiektów w określonej kolejności), upuszczanie przedmiotów z rąk,
• zespoły psychiatryczne: depresja, choroba afektywna dwubiegunowa z szybką zmianą faz, panika, zaburzenia obsesyjno-kompulsywne i różnego rodzaju zaburzenia lękowe,
• zaburzenia nocnego odpoczynku: sen nieregenerujący, bezsenność wczesna, średnia i późna, hipersomnia (nadmierna senność w ciągu dnia), zaburzenia rytmu okołodobowego,
• zaburzenia odżywiania: anoreksja, utrata masy ciała, objadanie się bez apetytu, przyrost masy ciała bez i ze zwiększonym spożyciem pokarmu,
• problemy seksualne: zmniejszenie lub zwiększenie libido, zmniejszenie podniecenia, trudności z osiągnięciem orgazmu i nieregularne miesiączki,
• upośledzenie kontroli temperatury: wahania temperatury ciała, zaczerwienienie skóry, nietolerancja ciepła bądź zimna, obniżona temperatura ciała,
• bóle głowy: radikulopatia szyjna (ucisk lub uszkodzenie nerwów w szyi), migrena, bóle stawu skroniowo-żuchwowego, napięciowe, klasterowe i zatokowe bóle głowy,
• uszkodzenia nerwów czaszkowych: liczne objawy okulistyczne,
• objawy neuropatii czuciowej: odrętwienie, mrowienie, utrata czucia, pieczenie, uczucie elektryczności statycznej, formowanie i kłucie, niedowład, drżenie, drgawki, napięcie mięśni, zespół niespokojnych nóg, szarpnięcia miokloniczne, przepuklina dysków,
• bóle stawów: ból, obrzęk, ucisk, trzeszczenie, osłabienie kości, złamania, zapalenie nadkłykcia kości udowej, zapalenie powięzi podeszwy, fibromialgia, bóle mięśni, zapalenie ścięgien, zespół cieśni nadgarstka,
• problemy kardiologiczne: ból w klatce piersiowej, blok serca, wypadanie płatka zastawki mitralnej, przyspieszenie pulsu, epizody szybkiej i wolnej akcji serca, ortostatyczne niedociśnienie (nagły spadek ciśnienia po zmianie pozycji z leżącej lub siedzącej na stojącą), kardiomiopatia, nadciśnienie,
• zaburzenia pracy górnych dróg oddechowych, zębów i płuc: obrzęk gruczołów, kaszel, alergie, krwawienia z nosa, bóle zębów, choroby przyzębia, duszności, astma,
• patologie przewodu pokarmowego: zaburzenia funkcji górnego odcinka przewodu pokarmowego, zespół jelita drażliwego, wzdęcia brzucha, zapalenie jelit, zapalenie pęcherzyka żółciowego,
• problemy z układem moczowo-płciowym: ból narządów płciowych, tkliwość piersi, nieregularne miesiączkowanie, nietrzymanie moczu, pęcherz spastyczny, nawracające zakażenia układu moczowego, znieczulenie narządów płciowych, atrofia (zanik) narządów płciowych.

Inne objawy to m.in. przewlekły ból, nietolerancja alkoholu, nadwrażliwość na wiele substancji chemicznych, utrata włosów, zaburzenia czynności tarczycy, niewydolność nadnerczy, hipoglikemia, zapalenie naczyń krwionośnych, obrzęk kostek, powiększenie śledziony, wybroczyny czy chłoniak limfocytowy skóry.

To choroba psychiczna czy borelioza?

W diagnostyce ważne jest, aby ocenić, czy pacjent zgłaszający objawy neuropsychiatryczne cierpi na chorobę psychiczną, czy objawy wywołała u niego borelioza. Dlatego badanie pacjenta warto rozpocząć od kilku pytań przesiewowych, które pomogą ustalić prawdopodobieństwo wystąpienia boreliozy, późnej lub przewlekłej boreliozy bądź jej powikłań:

• Czy mieszkasz, spędzasz wakacje lub wykonujesz pracę bądź inne czynności w miejscach, które mogą narażać cię na kontakt z kleszczami?
• Czy członkowie rodziny, sąsiedzi lub należący do rodziny pies zostali zarażeni?
• Czy w przeszłości doszło do ukąszenia przez kleszcza, któremu towarzyszyła choroba grypopodobna, rumień na skórze lub inne objawy dermatologiczne?
• Czy istnieje moment, w którym nastąpiło u ciebie pogorszenie stanu zdrowia, a następnie zmienna progresja i rozwój objawów wielosystemowych, w tym poznawczych, psychiatrycznych, neurologicznych i somatycznych, mających negatywny wpływ na pracę, szkołę, życie społeczne, życie rodzinne?
• Czy kiedykolwiek byłeś leczony na boreliozę lub podejrzewałeś u siebie boreliozę, ale powiedziano ci, że została ona wykluczona?
• Czy antybiotyki kiedykolwiek spowodowały u ciebie nagłe pogorszenie, a następnie poprawę objawów?

Jeśli odpowiedzi budzą podejrzenia diagnostyczne, można przeprowadzić bardziej szczegółową lub pełną ocenę. Dokładniejszy wywiad obejmuje ocenę obecności wszystkich mierzonych objawów klinicznych, które są częstsze u tych pacjentów. Zwiększa to swoistość i wspiera diagnozę późnych objawów choroby z Lyme.

Różnorodność symtomów

Jedynymi objawami całkowicie specyficznymi dla boreliozy obserwowanymi u tych pacjentów są rumień wędrujący i przewlekłe zanikowe zapalenie skóry. Jednak wspólny wzorzec może obejmować wspomniany rumień, objawy grypopodobne i objawy ze strony nerwów czaszkowych, a następnie połączenie objawów mięśniowo-szkieletowych, zmęczenia i zaburzeń poznawczych oraz późniejsze pojawienie się innych objawów wieloukładowych, które mogą być psychiatryczne, neurologiczne, sercowo-naczyniowe, żołądkowo-jelitowe, moczowo-płciowe, z górnych dróg oddechowych i stomatologiczne. Objawy te i wyniki badań klinicznych mogą stopniowo narastać i nasilać się wraz z upływem czasu.

Gdy u pacjenta występuje taka różnorodność symptomów o rosnącej liczbie i nasileniu, jednym z wyjaśnień może być występowanie jednej choroby z objawami wieloukładowymi. Innym możliwym wyjaśnieniem jest wystąpienie kilku współistniejących schorzeń w tym samym czasie. Ponieważ patofizjologia i związek przyczynowy między boreliozą a wieloma z tych objawów omówiono już wcześniej, to związek przyczynowy między boreliozą a symptomami, których doświadczyli ci pacjenci, jest prawdopodobnym wyjaśnieniem.

Ponadto, ponieważ wystąpienie objawów wiązało się z ukąszeniem przez kleszcza, rumieniem wędrującym i dodatnim wynikiem badania serologicznego, stanowi to dodatkowe argument za tym, że najbardziej prawdopodobnym wyjaśnieniem borelioza. Można jednak również rozważyć prawdopodobną rolę innych chorób przenoszonych przez kleszcze, koinfekcji lub współistniejących schorzeń. Diagnostyka różnicowa boreliozy i innych chorób jest złożona.

Borelioza może objawiać się jako wiele różnych schorzeń. Z tego powodu została nazwana "nowym wielkim naśladowcą". Każda choroba może współistnieć z boreliozą, dlatego samo rozpoznanie innego schorzenia nie wyklucza jednoczesnego rozpoznania choroby z Lyme, a rozpoznanie boreliozy nie wyklucza rozpoznania innego współistniejącego schorzenia.

Pytanie zatem brzmi: jaka diagnoza może wyjaśnić objawy, obserwowane u danego pacjenta?

Istnieją inne stany, które powodują choroby wieloukładowe, takie jak zatrucia, niedobory, inne infekcje ogólnoustrojowe i zaburzenia immunologiczne, które należy wziąć pod uwagę w diagnostyce różnicowej.

Kompleksowe badanie, takie jak opisane w tym artykule, może również okazać się przydatne w identyfikacji wzorców objawów, obserwowanych w innych chorobach. Powszechna diagnostyka różnicowa rozważana w przypadku późnego stadium boreliozy obejmuje wirusowe zapalenie mózgu wraz z zespołem chronicznego zmęczenia, fibromialgię i choroby psychosomatyczne.

Ten pierwszy problem ma ostrzejszy początek, a także objawia się dysautonomią (rodzaj neuropatii) i nie obejmuje objawów neurologicznych i artretycznych obserwowanych w boreliozie. Charakteryzuje się również innymi, ale częściowo pokrywającymi się wynikami badań płynu mózgowo-rdzeniowego.

Fibromialgia może wystąpić w następstwie boreliozy, ale także przy jej braku. Choroba psychosomatyczna zwykle nie jest problemem wieloukładowym z taką różnorodnością objawów. W diagnostyce różnicowej rozpoznawanie wzorców ma kluczowe znaczenie. 

Im większa liczba objawów wieloukładowych związanych z boreliozą, tym większe prawdopodobieństwo rozpoznania jej. Badanie przesiewowe w kierunku koinfekcji można przeprowadzić, biorąc pod uwagę ewentualną możliwą jej obecność.

Trudno jest wyjaśnić tę wyjątkową kombinację objawów na podstawie innej diagnozy. Kiedy dr Robert C. Bransfield przeprowadził ocenę u pacjentów, którzy nie mieli boreliozy, tylko inne schorzenie, zaobserwował mniejszą liczbę i inny wzorzec objawów. Bardziej kompleksowe badanie zwiększa zatem prawdopodobieństwo dokładniejszej diagnozy, niezależnie od tego, czy jest to borelioza, czy inne schorzenie.

Wyniki badań laboratoryjnych mogą być również brane pod uwagę przy stawianiu diagnozy, przy jednoczesnej świadomości niektórych ograniczeń obecnych testów podczas oceny późnego stadium choroby. W oparciu o wyniki tego badania, formularze oceny klinicznej można wykorzystywać podczas diagnostyki możliwego przypadku późnej neuropsychiatrycznej boreliozy i dokumentowania stanu klinicznego po leczeniu.

Po zakończeniu testów istotne jest również rozważenie wszelkich diagnoz różnicowych, które mogłyby lepiej wyjaśnić wzorzec objawów obserwowanych u pacjenta. Borelioza to najbardziej prawdopodobna diagnoza, jeśli wzorzec objawów i przebieg choroby są najbardziej zgodne z takim rozpoznaniem w porównaniu z innymi schorzeniami.

Po postawieniu diagnozy, następną częścią oceny jest rozważenie, które wyniki kliniczne są najpoważniejsze i najbardziej znaczące w przyczynianiu się do utrwalania i progresji choroby, a następnie uszeregowanie tych wyników w kolejności ich znaczenia. To pomaga w planowaniu leczenia objawowego u tych pacjentów. Z czasem, w związku z wdrożonym leczeniem, priorytet symptomów może ulec zmianie.

Podsumowanie

Porównano częstość występowania objawów psychiatrycznych i innych symptomów obserwowanych u tych 100 pacjentów z późnym stadium neuroboreliozy przed zakażeniem i po zakażeniu. Ważność stanu zdrowia przed zakażeniem została częściowo potwierdzona przez porównanie go z dwiema dodatkowymi grupami. Wyniki po zakażeniu porównano również z pacjentami z innymi chorobami ogólnoustrojowymi i z wynikami innych badań.

Ochotnicy w tym badaniu mieli minimalne objawy przed zakażeniem (średnio pięć), ale wysoką częstość występowania szerokiego spektrum nabytych objawów wieloukładowych, w tym objawów neuropsychiatrycznych, po zakażeniu boreliozą (średnio 82). Wyniki te obejmowały upośledzenie koncentracji uwagi, pamięci, przetwarzania, funkcjonowania wykonawczego, funkcjonowania emocjonalnego, zachowania, zespołów psychiatrycznych, funkcjonowania wegetatywnego, neurologicznego, mięśniowo-szkieletowego, sercowo-naczyniowego, górnych dróg oddechowych, stomatologicznego, płucnego, żołądkowo-jelitowego, moczowo-płciowego i innych objawów.

Ponieważ badanie to obejmowało pacjentów z kontynentalnych Stanów Zjednoczonych, inne wzorce objawów mogą być widoczne w innych obszarach geograficznych. W tym badaniu wystąpiła duża różnica między średnią liczbą objawów klinicznych przed zakażeniem (5) i u zdrowych osób z grupy kontrolnej (4) a innymi diagnozami (22) i po zakażeniu (82).

Wszyscy pacjenci z boreliozą mieli objawy wieloukładowe. Większa ich liczba korelowała z rozpoznaniem choroby z Lyme, a mniejsza z brakiem rozpoznania boreliozy. Wyniki tego badania zostały następnie wykorzystane do opracowania trzech formularzy oceny klinicznej, które mogą być stosowane w przypadku podejrzenia rozpoznania boreliozy.

Liczba objawów klinicznych nie może być sztywno stosowana jako kryterium diagnostyczne, ponieważ niektóre symptomy są bardziej niespecyficzne i powszechne, mogą być spowodowane jakimś innym schorzeniem, sama borelioza może być utajona i nie dawać obecnie objawów bądź też czasami mieć unikalną prezentację. Do tego zawsze potrzebna jest zindywidualizowana ocena kliniczna, stanowiąca narzędzie, które klinicyści mogą wykorzystać do uzyskania informacji w celu rozpoznania wzorców.

W połączeniu z oceną kliniczną test ten może pomóc poprawić kliniczną skuteczność diagnostyczną. Ponieważ powszechnie stosowane testy laboratoryjne w kierunku boreliozy budzą kontrowersje, zastosowanie klinicznej oceny diagnostycznej może okazać się cenne przy rozważaniu diagnozy choroby z Lyme. Systemy oceny można również wykorzystać do śledzenia dalszego postępu choroby, poprawy lub odpowiedzi na leczenie. Wykorzystanie ich, dalsza interpretacja danych, walidacja lub udoskonalenie przez inne osoby może pomóc w dalszym rozwoju tych systemów oceny klinicznej w diagnostyce boreliozy.

Autorzy:

• DR ROBERT C. BRANSFIELD, psychiatra, Department of Psychiatry, Rutgers-Robert Wood Johnson Medical School, USA
• DYLAN M. AIDLEN, Department of Biology, Northeastern University, Boston, USA
• MICHAEL J. COOK, niezależny badacz, Dorset, Wielka Brytania
• LEK. MED. SAGAR JAVIA, Easton, USA