Nasze magazyny
Co to dyspareunia i jak się objawia?
Dyspareunia to dysfunkcja seksualna, objawiająca się bolesnością podczas stosunku płciowego. Ból może mieć charakter przerywany lub stały i pojawiać się w trakcie lub po stosunku. Kobieta może odczuwać ból powierzchowny albo głęboki. W dyspareunii powierzchownej jest on zlokalizowany w przedsionku pochwy, podczas gdy w głębokiej chora odczuwa ból wewnątrz pochwy lub w miednicy.
Wyróżniamy dyspareunię o nieznanej etiologii (przyczynie) i dyspareunię współistniejącą z inną chorobą podstawową. Na przykład kobiety cierpiące na dermatozy, infekcje okolic pochwy i stany zapalne zlokalizowane wewnątrz pochwy, mogą doświadczać powierzchownej dyspareunii. Z kolei kobiety borykające się z takimi chorobami, jak endometrioza, włókniaki, śródmiąższowe zapalenie pęcherza moczowego lub atrofia pochwy, mogą doświadczać głębokiej dyspareunii.
Często, zamiennie z dyspareunią, występuje pochwica. Definiuje się ją jako niezależny od woli skurcz mięśni pochwy, który utrudnia odbycie stosunku płciowego. Chociaż teoretycznie pochwica nie musi być bolesna, często towarzyszy jej bardzo silny ból. Zarówno dyspareunia, jak i pochwica, należą do grupy zaburzeń seksualnych związanych z odczuwaniem bólu.
Nie stworzono jednolitego standardu opieki w leczeniu pacjentek z dyspareunią. Jeśli ból podczas stosunku płciowego jest powiązany z chorobą, w pierwszej kolejności należy leczyć właśnie ją. Niektóre z obecnych metod leczenia dyspareunii obejmują edukację pacjentek, techniki odwracania uwagi, terapię miejscową, fizykoterapię dna miednicy, akupunkturę i terapię poznawczo-behawioralną. Te metody leczenia nie zostały jednak dogłębnie zbadane, dlatego dają różne wyniki, z wysokimi wskaźnikami nawrotów choroby.
W 2009 roku Amerykańskie Kolegium Położników i Ginekologów (ang. American College of Obstetrics and Gynecology) opublikowało artykuł zatytułowany „Rozpoznanie i leczenie dyspareunii”. Można w nim przeczytać, że leczenie bólu, którego źródłem są blizny, zostało wymienione jako potencjalny nowy paradygmat leczenia dyspareunii. Z kolei w 2013 roku Weinschenk ogłosił sukces w zastosowaniu terapii neuralnej w przypadku przewlekłego bólu miednicy, a w 2017 roku Bahat i Nazlikul opublikowali obiecujące wyniki badań nad stosowaniem terapii neuralnej u pacjentek z endometriozą.
W niniejszym artykule przedstawiamy przypadek pacjentki cierpiącej wiele lat na dyspareunię, u której doszło do znaczącej poprawy dzięki zastosowaniu multimodalnej terapii neuralnej, osteopatycznej terapii metodą Jones Strain-Counterstrain (technika napięcia i przeciw napięcia, w której somatyczna dysfunkcja pacjenta jest leczona poprzez zastosowanie pozycji spontanicznego uwalniania tkanek, przy jednoczesnym monitorowaniu punktu napięcia – przyp. tłum.), akupunkturze i manualnej terapii punktów spustowych.
Opis przypadku
Pacjentka zgłosiła się do gabinetu lekarskiego z powodu innego schorzenia i wtedy pierwszy raz zdecydowała się porozmawiać także o dyspareunii. Wspomniała o niej asystentce medycznej pod koniec wizyty, po tym jak lekarz opuścił już gabinet. Po zachęcie ze strony asystentki, pacjentka odważyła się na rozmowę ze swoim lekarzem.
W niniejszym opracowaniu opisujemy przypadek 50-letniej kobiety, od 5,5 roku zmagającej się z dyspareunią. Pacjentka urodziła swoje jedyne dziecko drogami natury w wieku 37 lat. Następnie poroniła, ale pragnęła mieć więcej dzieci. Zaszła zatem ponownie w ciążę, ale była to zagrażająca życiu ciąża pozamaciczna. W wieku 42 lat u pacjentki zdiagnozowano raka piersi – kobieta przeszła lewostronną mastektomię (usunięcie piersi – przyp. tłum.) i profilaktyczną histerektomię (usunięcie macicy – przyp. tłum.) z powodu występowania przypadków raka jajnika w rodzinie. Przez następne półtora roku, co 3–4 miesiące, przechodziła kolejne operacje związane z rakiem piersi.
Kobieta zaczęła doświadczać objawów dyspareunii około 44 roku życia, kiedy wznowiła współżycie z mężem. Ból seksualny, którego doświadczała pacjentka, pojawiał się w momencie penetracji i kobieta opisywała go jako „potworny”. Ból ten, wraz z innymi stresorami dnia codziennego, praktycznie uniemożliwił jej odbywanie stosunków płciowych. Pacjentka nie wspomniała o tym swojemu lekarzowi pierwszego kontaktu, nie stosowała także żadnych leków przeciwbólowych. Po prostu założyła, że to kolejna trudność, z którą przyjdzie jej żyć.
Historia przeżytych chorób Pacjentka w wywiadzie wskazała, że do tej pory, poza wymienionymi powyżej schorzeniami, cierpiała na chorobę zwyrodnieniową kręgosłupa, przepuklinę dysku odcinka lędźwiowego kręgosłupa, zespół wąskiego kanału kręgowego, rwę kulszową, zapalenie stawów i ból prawej łydki. Diagnozowano u niej także nerwiaka nerwu słuchowego, osteoporozę i depresję, przeprowadzono również operację wycięcia migdałków i zabieg chirurgiczny w obrębie twarzy.
Leki Pacjentka przyjmowała tamoksyfen (lek przeciwnowotworowy), klonazepam (lek psychotropowy), tramadol (lek przeciwbólowy), ibuprofen (niesteroidowy lek przeciwzapalny), progesteron (żeński hormon płciowy), testosteron (męski hormon płciowy), sumatryptan (lek przeciwmigrenowy) i witaminę C.
Historia życia osobistego Pacjentka była mężatką i miała jedną córkę, którą urodziła drogami natury.
Alergie U pacjentki nigdy nie stwierdzono alergii na leki.
Badanie ginekologiczne Podczas badania pochwy u pacjentki stwierdzono istnienie obustronnie tkliwych punktów spustowych w mięśniu łonowo-guzicznym. Zastosowano ucisk niedokrwienny na te punkty spustowe. Podczas badania wziernikiem widoczna była górna część pochwy, a na niej blizna po histerektomii.
Diagnoza Zdecydowano, że blizna pooperacyjna może być głównym czynnikiem przyczyniającym się do dyspareunii.
Leczenie W bliznę po histerektomii, znajdującą się na sklepieniu pochwy, wstrzyknięto 4 ml 0,5% roztworu prokainy, niezawierającego konserwantów. Pacjentka nie doświadczyła żadnych skutków ubocznych po tym zabiegu.
Pierwsza wizyta kontrolna, 2 tygodnie od rozpoczęcia leczenia
Pacjentka zgłosiła prawie całkowitą ulgę w dyspareunii już po pierwszym zabiegu. Badanie miednicy ponownie ujawniło istnienie tkliwych punktów spustowych, wyczuwalnych przez ścianę pochwy. Uwolnienie punktów spustowych przeprowadzono za pomocą osteopatycznej techniki Jones Strain-Counterstrain, następnie bliznę i sklepienie pochwy ostrzyknięto przy pomocy dwóch 6 ml ampułek 0,5% roztworu prokainy. Zastosowano także obwód akupunkturowy Tai Yin/Yang Ming w punktach akupunkturowych jelita grubego 11, śledziony 9 i śledziony 6. Pacjentka nie doświadczyła żadnych skutków ubocznych po tym leczeniu.
Druga wizyta kontrolna, 13 tygodni od rozpoczęcia leczenia
U pacjentki utrzymywała się poprawa. Bliznę po histerektomii ponownie ostrzyknięto 5 ml 0,5% roztworu prokainy. Pacjentka nie doświadczyła żadnych skutków ubocznych po tym zabiegu.
Trzecia wizyta kontrolna, 6 miesięcy od rozpoczęcia leczenia
U pacjentki nadal utrzymywała się poprawa. Ponownie zastosowano u niej osteopatyczną technikę Jones Strain-Counterstain. Uwolniono także po raz kolejny punkty spustowe w mięśniu łonowo-guzicznym, a w bliznę na sklepieniu pochwy wstrzyknięto 5 ml 0,5% roztworu prokainy.
Czwarta wizyta kontrolna, 7 miesięcy od rozpoczęcia leczenia
Pacjentka nadal nie zgłaszała objawów dyspareunii. Kolejny raz wykonano u niej uwolnienie punktów spustowych, znajdujących się w mięśniu łonowo-guzicznym i wykonano zabieg techniką Jones Strain-Counterstrain.
Pierwsza kontrola telefoniczna, 19 lat od rozpoczęcia leczenia
Pacjentka doskonale pamiętała to, co wydarzyło się w jej związku w trakcie leczenia dyspareunii. Dziś wspomina, że w przeszłości odczuwała silny ból podczas próby penetracji, co sprawiało, że odbycie stosunku było praktycznie niemożliwe. Po pierwszym zabiegu odczuła niemal całkowitą ulgę. Po czterech kolejnych zabiegach, które miały miejsce w ciągu siedmiu miesięcy, dyspareunia całkowicie ustąpiła, a pacjentka nie doświadczała już bólu podczas stosunku przez kolejne dziewiętnaście lat.
Druga kontrola telefoniczna, 19 lat i 1 miesiąc od rozpoczęcia leczenia
Pacjentka opisała przebieg leczenia dyspareunii własnymi słowami, jako „zmieniający życie”. W wieku 69 lat nie doświadczyła ponownego wystąpienia dyspareunii. Pomimo tego, iż do tej pory przeszła 26 różnych zabiegów operacyjnych, jej związek z mężem jest nadal pełen namiętności, ponadto kobieta pracuje zawodowo na pełny etat, ćwiczy i dobrze się odżywia
Wnioski U 50-letniej kobiety, doświadczającej od 5,5 roku silnych objawów dyspareunii, doszło do całkowitego ustąpienia objawów w ciągu siedmiu miesięcy. W tym czasie pacjentka odbyła pięć wizyt w gabinecie lekarskim i zastosowano u niej leczenie, obejmujące zabiegi medycyny integracyjnej, na którą składały się 4 sesje terapii neuralnej, 3 sesje osteopatycznej terapii techniką Jones Strain-Counterstrain, 1 sesja manualnej terapii punktów spustowych i 1 zabieg akupunktury. Pacjentka doświadczyła radykalnej, niemal całkowitej ulgi, już po pierwszej wizycie. Cztery kolejne wizyty w okresie sześciu miesięcy doprowadziły do całkowitego ustąpienia dolegliwości i stan ten utrzymywał się przez kolejne dziewiętnaście lat.
Głównym ograniczeniem tego raportu jest to, że jest to pojedynczy retrospektywny opis przypadku. Takich raportów nie można uogólniać. Znajdują się one bowiem na samym dole w hierarchii dowodów naukowych i zawierają czynniki zakłócające. Służyć on może jednak jako przykład, przyczyniający się do znaczącego postępu terapeutycznego. Jeśli chodzi o czynniki zakłócające, mamy tu cztery zmienne dotyczące leczenia: terapię neuralną, akupunkturę, osteopatyczną technikę Jones Strain-Counterstrain i manualną terapię punktów spustowych. Nie mamy pewności, która metoda leczenia lub kombinacja metod odpowiedzialna jest za wynik leczenia. Nie jesteśmy również w stanie wykluczyć reakcji placebo.
Opierając się jednak na chronologii tego przypadku i doświadczeniu klinicznym, możemy sobie pozwolić na stwierdzenie, że terapia neuralna była głównym czynnikiem przyczyniającym się do pomyślnego wyniku leczenia, zaobserwowanego u naszej pacjentki z dyspareunią. Pacjentka odczuła bowiem niemal całkowitą ulgę już po jednej sesji terapii neuralnej. I, co ważne, była to poprawa trwała. Akupunktura i osteopatyczna technika Jones Strain-Counterstrain zostały wykonane dopiero podczas pierwszej wizyty kontrolnej. Zabieg akupunktury nie został powtórzony, podczas gdy osteopatycznej techniki Jones Strain-Counterstrain nie powtarzano, aż do dwóch ostatnich wizyt kontrolnych, które miały miejsce sześć i siedem miesięcy po początkowym leczeniu. U pacjentki zaobserwowano znaczącą poprawę w tym czasie.
U wielu pacjentek, które doświadczają dyspareunii po histerektomii, stwierdza się obecność zrostów, albo nawrót choroby, która doprowadziła do konieczności przeprowadzenia tej operacji, np. endometriozy. Problemy te należy rozwiązać, jeśli chcemy w ogóle mówić o wyleczeniu dyspareunii. W przypadku naszej pacjentki czynniki te nie zaistniały, a przyczyna jej dyspareunii pozostawała pozornie niewyjaśniona. Mamy jednak silne podstawy, by sądzić, że przyczyną przewlekłego bólu podczas stosunku była w jej przypadku blizna po histerektomii wykonanej metodą przezpochwową, na co wskazuje całkowite ustąpienie objawów i utrzymaniem tej poprawy już po pierwszym zabiegu terapii neuralnej.
- https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7238908/
