Nasze magazyny
Hashimoto jako epidemia
Pojęcie epidemii kojarzy nam się głównie z chorobami zakaźnymi, np. grypą czy chorobami tropikalnymi. Tymczasem każdy problem zdrowotny, który dotyczy tysięcy pacjentów w różnych krajach, jest epidemią. Mamy więc epidemię cukrzycy typu 2, chorób układu krążenia, a nawet choroby Alzheimera.
Nie inaczej jest w przypadku choroby Hashimoto, przekonują naukowcy. Przygotowana przez nich metaanaliza 48 badań obserwacyjnych z pierwszego półrocza 2022 roku, obejmująca 19 krajów i ponad 20 mln ochotników, potwierdza te podejrzenia. Nazywając Hashimoto epidemią, musimy odwołać się przede wszystkim do skali tego zjawiska.
Ogólnoświatową prewalencję (kluczowy wskaźnik epidemiologiczny określający liczbę osób cierpiących na daną chorobę w konkretnym momencie lub przedziale czasowym w stosunku do całej populacji) szacuje się bowiem na 5% do 10% w populacji dorosłych. Oznacza to co najmniej 41 mln chorych na całym globie. Choć ta średnia jest wysoka, to zapadalność na chorobę Hashimoto różni się znacznie w zależności od regionu, sięgając od poniżej 0,5% do ponad 20% w niektórych obszarach, a w Danii i we Włoszech odpowiednio nawet 39,7% i 35,5%.
W Polsce mówimy o ponad 800 tysiącach pacjentów. Choroba Hashimoto dotyka przede wszystkim kobiet – są one 7–10 razy bardziej narażone na wystąpienie tego autoimmunologicznego schorzenia, a diagnozę poznają zwykle między 45. a 55. rokiem życia. Na baczności muszą się też mieć krewni pacjentów ze zdiagnozowanym już autoimmunologicznym zapaleniem tarczycy.
Czy jednak faktycznie mamy do czynienia z rosnącą liczbą przypadków, czy też dochodzi do sztucznego zawyżania statystyk wskutek lepszego dostępu do nowoczesnej diagnostyki?
Budowa cząsteczek T3 i rT3 (odwróconej) i ich fizyczne możliwości są bardzo podobne. Obie powstają naturalnie z metabolizmu tyroksyny, z tą różnicą, że w trójjodotyroninie (T3) jod oddzielił się od pierścienia zewnętrznego, a w odwróconej trójjodotyroninie (rT3) od pierścienia wewnętrznego. Różnica ta jest zbyt mała, żeby receptory mogły ją zauważyć, obie cząsteczki mogą się więc do nich przyłączać – i na tym podobieństwo się kończy. O ile bowiem T3 pobudza metabolizm, rT3 spowalnia go i hamuje wiele szlaków hormonalnych w organizmie.
W obronie rT3 należy powiedzieć, że jej rola też jest ważna m.in. w okresie wzmożonego stresu – rT3 hamuje metabolizm i zmniejsza wyrzut hormonów płciowych, co wprowadza organizm w stan "oczekiwania" na lepsze warunki. Nic zatem dziwnego, że patologiczna produkcja tego związku chemicznego sprzyja przybieraniu na wadze i zwiększa ryzyko problemów z zajściem w ciążę. Do wyrzutu rT3 dochodzi w przypadku:
• przyjmowania zbyt dużych dawek lewotyroksyny,
• przewlekłego stresu,
• utrzymującego się wysokiego poziomu kortyzolu,
• niedoboru żelaza, ferrytyny, selenu, cynku, witamin B6 i B12,
• stosowania głodówki lub bardzo niskokalorycznej diety,
• problemów zdrowotnych takich jak SIBO, nieszczelne (przeciekające) jelito czy różnego rodzaju zakażenia.
Osoby z wysokim poziomem rT3 czują się, jakby miały niedoczynność tarczycy, nawet mimo prawidłowych stężeń TSH i T4. Obserwuje się u nich:
• chroniczne zmęczenie (nawet po 10 godzinach snu),
• mgłę mózgową, problemy z koncentracją,
• przybieranie masy ciała mimo diety,
• zimne dłonie i stopy,
• wypadanie włosów, suchą skórę,
• depresję, stany lękowe, brak motywacji,
• zaparcia, wzdęcia,
• bóle mięśni i stawów,
• niską temperaturę ciała (poniżej 36,6 °C rano).
A zatem, tarczyca u większości pacjentów z Hashimoto działa prawidłowo i bez zastrzeżeń, dostosowując się do bieżącej sytuacji – w tym wypadku, reagując na stany zapalne produkcją hamulca. Mimo to ryzyko rozwoju jawnej niedoczynności tego gruczołu wzrasta u chorych każdego roku nawet o 5%. Do tego u części pacjentów rozwinie się wole, u innych zaś dojdzie do zaniku tarczycy5.
W diagnostyce wysokiego poziomu rT3 stosuje się przede wszystkim badanie różnicy między poziomem obu izomerów trójjodotyroniny. Leczenie jest zależne od przyczyny problemu, zawsze jednak warto zadbać o prawidłową dietę, bogatą zwłaszcza w białko oraz mikroelementy dobre dla tarczycy (jod, selen). Wraz z farmakoterapią powinna ona przynieść wymierne efekty6.
Przyczyny choroby Hashimoto
Choroba Hashimoto swój początek bierze w złożonej kombinacji czynników genetycznych, epigenetycznych, środowiskowych i związanych ze stylem życia. Trudno więc dziwić się zjawisku rosnącej liczby chorych – żyjemy z każdym dniem szybciej, starając się dać z siebie jeszcze więcej. A przecież stres może być zapalnikiem lub przyczyną zaostrzenia objawów chorób układu odpornościowego. Omówmy więc pokrótce możliwe czynniki sprzyjające temu schorzeniu autoimmunologicznemu.
Genetyka i środowisko
Choroba Hashimoto ma silne predyspozycje rodzinne, jednak fakt, że nawet u bliźniąt zgodność występowania wynosi tylko 50%, wskazuje na kluczową rolę czynników środowiskowych w rozwoju choroby.
Jod
W krajach o wystarczającej podaży jodu to właśnie choroba Hashimoto jest główną przyczyną niedoczynności tarczycy. Należy przy tym pamiętać, że nadmierna ekspozycja na ten pierwiastek wiąże się z wyższą częstością występowania choroby Hashimoto, ponieważ silnie jodowana tyreoglobulina automatycznie stwarza środowisko sprzyjające problemom autoimmunologicznym.
Niedożywienie
- Badania wykazały związek między chorobą Hashimoto a niedoborami kluczowych mikroelementów. Nie chodzi tutaj jedynie o kraje globalnego południa – współczesna dieta zachodnia również jest w nie uboga:
- Selen – niedobór tego pierwiastka może sprzyjać zaburzeniom pracy tarczycy i zwiększać ryzyko stanów zapalnych. Suplementacja (50–100 μg dziennie) może przynieść umiarkowane korzyści, zmniejszając poziom przeciwciał przeciwtarczycowych i TSH.
- Żelazo – zbyt niskie stężenie tego pierwiastka, niezbędnego dla funkcji enzymu, peroksydazy tarczycowej (TPO), może upośledzać aktywność tarczycy i zwiększać ryzyko chorób autoimmunologicznych. U kobiet w wieku rozrodczym każdy wzrost poziomu żelaza może zmniejszyć ryzyko HT o 43%.
- Witamina D – pełni ona funkcję immunomodulatora, a jej niedobór powiązano z wyższym poziomem przeciwciał przeciwtarczycowych. Korekcja tego stanu może być pomocna w redukcji poziomu wspomnianych przeciwciał.
- orbitopatia (obrzęk tkanek wokół oczu powodujący wytrzeszcz),
- przejściowa nadczynność tarczycy (wywołana prawdopodobnie wyrzutem hormonów, magazynowanych w ramach oszczędności na czarną godzinę),
- nawracające poronienia,
- poporodowe zapalenie tarczycy – dotyczy głównie pań, które miały utajoną postać choroby Hashimoto (zwykle jest przejściowe, ale może prowadzić do trwałej niedoczynności tarczycy)3.
Mikrobiom jelitowy
Wykazano, że skład bioty ma związek z autoimmunologicznym zapaleniem tarczycy. U pacjentów z chorobą Hashimoto znacznie zmniejsza się liczebność dobroczynnych szczepów Bifidobacterium i Lactobacillus, a rośnie liczba szkodliwych bakterii, takich jak Bacteroides fragilis.
Od stanu zapalnego do Hashimoto
Inna nazwa tej choroby to autoimmunologiczne zapalenie tarczycy. Dokładnie oddaje ona, co jest bezpośrednią przyczyną uszkodzenia tego gruczołu. Rozwija się bowiem stan zapalny, w przebiegu którego limfocyty naciekają na tarczycę i niszczą enzym oraz białko, kluczowe dla syntezy jej hormonów, uszkadzając przy tym pęcherzyki tarczycowe i prowadząc do ich zwłóknienia.
Chory gruczoł dalej wytwarza trójjodotyroninę, nie jest to jednak hormon tak potrzebny organizmowi, tylko jego izomer, tzw. odwrócona T3 (rT3), który przyłącza się do tych samych receptorów, ale zamiast „napędzać” metabolizm, spowalnia go, „wygaszając” po kolei wszystkie ścieżki aktywności hormonalnej tarczycy.
Na pierwszy rzut oka wszystko działa normalnie, ale zaszły już nieodwracalne zmiany, a osoba z uszkodzoną tarczycą jest chora, chociaż pierwszych objawów (zmęczenie, nadwaga) nie łączy w żaden sposób z tym gruczołem. Tymczasem stany zapalne w przebiegu choroby Hashimoto nawracają co jakiś czas, skutkując z czasem niedoczynnością tarczycy, a w konsekwencji m.in. zmniejszeniem hipokampu i zaburzeniami pracy ciała migdałowatego – te obszary mózgu odpowiadają m.in. za pamięć, koncentrację, wspomnienia, emocje, pamięć przestrzenną, a także reakcję organizmu na stres.
Objawy choroby Hashimoto
Objawy niedoczynności tarczycy są często niespecyficzne: zmęczenie, przyrost masy ciała, nietolerancja zimna, zaparcia i mgła mózgowa. A to łatwo zrzucić na styl życia: nieprawidłowe nawyki żywieniowe, brak aktywności fizycznej i stres związany z kolejnym projektem mogą przecież zaowocować koniecznością zwiększenia rozmiaru ubrań, rozkojarzeniem i problemami z wypróżnianiem.
Z drugiej strony, jako że wiele chorych stanowią kobiety w wieku 40–50 lat, objawy takie jak zmiana nastroju, zaburzenia miesiączkowania, obrzęki czy przyrost masy ciała mogą kojarzyć się z początkami przekwitania. Jak zatem rozpoznać, z czym mamy do czynienia? Nie jest to proste, wymaga bowiem dogłębnego wsłuchania się w swoje ciało i nazwania różnych symptomów, bez dopowiadania możliwych ich przyczyn. Należy przy tym zwrócić szczególną uwagę na:
- zwiększoną senność,
- spowolnienie ruchu ciała i obniżenie zdolności do wysiłku (wrażenie poruszania się w mazi albo w bardzo ciężkim kostiumie),
zaburzenia pamięci, - uczucie chłodu, marznięcie dłoni i stóp, odczuwalne zwłaszcza w godzinach popołudniowych i wieczornych,
- częstsze i bardziej obfite miesiączki (u kobiet), zaburzenia erekcji (u mężczyzn).
Jeżeli do tego dojdą takie objawy jak suchość skóry, opuchlizna oczu, wypadanie włosów, pieczenie lub drętwienie kończyn, osłabienie słuchu czy huśtawki emocjonalne (przypominające np. chorobę afektywną dwubiegunową), prawdopodobnie mamy do czynienia właśnie z chorobą Hashimoto. Co ważne, każdy chory „losuje” inny zestaw i ma nieco odmienny przebieg choroby.
Diagnostyka i leczenie
W przypadku wystąpienia nawet tylko kilku z tych objawów warto skierować się do lekarza POZ – to on wystawia skierowanie do endokrynologa, zlecając przy tym badania krwi. Pozwolą one zmierzyć aktywność tarczycy (oznaczenie poziomu TSH, T3 i T4) oraz określić stężenie przeciwciał przeciwko peroksydazie tarczycowej (TPOAb) i przeciwciał przeciwko tyreoglobulinie (TgAb) – występują one u ponad 90% i 50–80% pacjentów z chorobą Hashimoto.
Endokrynolog zapozna się z wynikami, a także zbada tarczycę palpacyjnie, sprawdzając, czy nie rozwijają się na niej guzki lub nie powstaje wole. Konieczne może okazać się USG tarczycy, często bowiem w przebiegu choroby Hashimoto jej echogeniczność jest inna niż w przypadku zdrowego gruczołu. Kiedy już zostanie postawiona diagnoza, rozpoczyna się powolny proces powrotu do zdrowia.
Całkowite wyleczenie nie jest możliwe – nie da się odzyskać zniszczonych komórek tarczycy – ale hormonalna terapia zastępcza pozwala organizmowi działać prawidłowo, zmniejszając nasilenie objawów, w tym u kobiet zwiększając szanse na poczęcie dziecka.
Sama terapia zależy od rodzaju niedoczynności: inaczej będzie prowadzony pacjent z subkliniczną, a inaczej z jawną niewydolnością tarczycy. U pewnej grupy chorych specjaliści zalecają terapię kombinowaną lewotyroksyny z trójjodotyroniną, ponieważ podawanie tylko tej pierwszej nie spowoduje ustania objawów. W szczególnych przypadkach, kiedy rozrośnięte wole powoduje ból i dyskomfort, lekarz może zasugerować wycięcie tarczycy (tyreoidektomię).
Hashimoto wymaga jednak nie tylko leczenia lewotyroksyną, lecz także całościowego spojrzenia na dietę i styl życia. Najlepsze efekty osiąga się zatem zwiększając aktywność fizyczną, wprowadzając zmiany w planie żywieniowym i lecząc choroby towarzyszące oraz inne problemy zdrowotne. Nierzadko mija dużo czasu, nim da się zauważyć poprawę, ale aby wyruszyć nawet w najdłuższą drogę, należy wykonać pierwszy krok.
Choroby współwystępujące
Choroba Hashimoto często rozwija się wraz z innymi autoimmunologicznymi schorzeniami, zwłaszcza zapaleniem żołądka. To może upośledzać wchłanianie ważnych substancji i prowadzić np. do anemii z niedoboru żelaza lub anemii złośliwej. Choroby te, znane jako zespół tyreogastryczny, są ze sobą powiązane, ponieważ komórki tarczycy i komórki okładzinowe żołądka mają podobne pochodzenie.
Przyczyn rozwijania się innych chorób może być wiele, zależnie od natury każdej z nich. Mówimy więc o stanach zapalnych i chorobach autoimmunologicznych, w przypadku których obecność jednej zwiększa ryzyko wystąpienia innych, ale też o powikłaniach, do których może dojść w wyniku zaburzeń pracy tarczycy. Do najczęstszych problemów zdrowotnych towarzyszących chorobie Hashimoto należą:
• nieszczelne jelito i SIBO – schorzenia, które mogą być zarówno czynnikiem sprzyjającym autoimmunologicznemu zapaleniu tarczycy, jak i jego następstwem (we wszystkich trzech zaobserwowano zaburzenia mikrobiomu)7,
• zespół policystycznych jajników (PCOS) – nie tylko może zwiększać ryzyko wystąpienia zespołu Hashimoto, czy rozwinąć się u pacjentek z tym schorzeniem tarczycy, ale też współistnienie obu problemów zdrowotnych zaostrza objawy każdego z nich8,
• zespół metaboliczny (syndrom X) – pacjenci z zespołem metabolicznym wykazują wyższe ryzyko rozwoju niedoczynności tarczycy, a im więcej objawów zespołu (nadciśnienie, hiperlipidemia itp.), tym większe jest zagrożenie chorobą tarczycy9,
• depresja – obu schorzeniom towarzyszy podwyższony poziom cytokin, do tego udowodniono, że leczenie lewotyroksyną zmniejsza ich stężenie we krwi – to sugeruje, że między depresją a chorobami tarczycy (w tym Hashimoto) istnieje silna zależność10,
• cukrzyca typu 1 – u niemal co czwartego diabetyka obserwuje się obecność przeciwciał przeciwko tyreoglobulinie (TgAb), które są jednym z markerów choroby Hashimoto,
• celiakia – w pewnym badaniu spośród 184 pacjentów z celiakią, u 39 stwierdzono dodatni wynik serologii tarczycy, u 10 eutyreozę (prawidłową pracę tarczycy), u 7 subkliniczną, a u 22 pacjentów jawną niedoczynność tarczycy, wskazującą na chorobę Hashimoto11,
• zespół Sjoegrena – w jednym z badań odnotowano obecność zespołu Sjoegrena u 17% pacjentów z chorobą Hashimoto,
• toczeń – zgodnie z obserwacjami niektórych specjalistów, częstość występowania choroby Hashimoto wśród pacjentów z toczniem rumieniowatym układowym, może być nawet 90-krotnie wyższa niż w populacji ogólnej,
• bielactwo – u chorych zaobserwowano obecność przeciwciał TgAb,
• nowotwory, w tym rak brodawkowaty tarczycy (według niektórych specjalistów choroba Hashimoto zwiększa ryzyko zachorowania) oraz pierwotny chłoniak tarczycy (ryzyko zachorowania nawet 60-krotnie wyższe niż w populacji ogólnej).
• autoimmunologiczne zanikowe zapalenie błony śluzowej żołądka – w jego przebiegu dochodzi do zaniku komórek okładzinowych, zniszczonych stanami zapalnymi, a to upośledza wchłanianie żelaza, które odgrywa ważną rolę w aktywności tarczycy (prowadzi przy tym do rozwoju niedokrwistości złośliwej, która również może towarzyszyć chorobie Hashimoto); schorzenie to często występuje u pacjentów z zaburzeniami pracy tarczycy, ze względu na podobieństwo w budowie obu tkanek3,11,
• otyłość – uważa się, że może ona zaostrzać przebieg niektórych chorób autoimmumnologicznych, a ponadto jest i skutkiem i przyczyną problemów z tarczycą. Ogólnoświatowy wzrost liczby przypadków otyłości prawdopodobnie ma wpływ na zmienność prewalencji choroby Hashimoto. Należy przy tym pamiętać, że schorzenia dotykające układu pokarmowego (np. zapalenie żołądka) mogą utrudniać wchłanianie lewotyroksyny. W takich sytuacjach konieczne może okazać się podawanie leku w postaci kroplówki12. Ponadto leczenie każdej z wymienionych chorób także obciąża organizm i niesie ze sobą skutki uboczne, zatem chory nigdy nie choruje "tylko na tarczycę" – organizm zmaga się bowiem z wieloma, niewidocznymi często gołym okiem objawami, a pacjent z wielochorobowością.
- 1. https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC9608544/
- 2. https://www.mp.pl/paim/issue/article/16222/
- 3. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK459262/
- 4. https://www.mp.pl/pacjent/endokrynologia/choroby/77782,choroba-hashimoto-co-to-objawy-badania- leczenie
- 5. https://journals.sagepub.com/doi/10.1177/0004563220969150
- 6. https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC7973118/
- 7. https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC9659921/
- 8. https://www.nature.com/articles/s41598-017-07004-2
- 9. https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC9025086/
- 10. https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC9877058/
- 11. https://doi.org/10.3390/medsci13020043
