Nasze magazyny
Jeśli podczas jedzenia i picia zimnych lub słodkich potraw odczuwasz dolegliwości bólowe, być może jest to objaw zapalenia miazgi zęba, czyli powikłania nieleczonej próchnicy. Schorzenie to jest efektem działania tych samych bakterii, które powodują ubytki, choć czasem bywa efektem nieprawidłowo wykonanego wypełnienia, wielokrotnych zabiegów przeprowadzanych na jednym zębie, urazów mechanicznych (przeciążenie, pęknięcie, złamanie) bądź leczenia zachowawczego i protetycznego1. Jeśli ból ma charakter ciągły (pojawia się nie tylko podczas jedzenia zimnych potraw, ale i przy nagryzaniu lub w pozycji leżącej), a w dodatku towarzyszą mu gorączka bądź ogólne złe samopoczucie, może to oznaczać nieodwracalne zapalenie miazgi.
I właśnie w takich sytuacjach na scenę stomatologii wkracza leczenie kanałowe, w żargonie medycznym zwane endodoncją. Polega ono na usunięciu chorobowo zmienionej miazgi z komory i kanałów zęba, zdezynfekowaniu ich i wypełnieniu odpowiednim materiałem, najczęściej gutaperką.
Tradycja i nowoczesność
Zębiniak - rzadko podejrzewany winowajca
Pod tą tajemniczą nazwą kryją się zwyrodnienia miazgi w postaci zwapnionych złogów soli mineralnych, które występują zwykle w zębach trzonowych i siekaczach dolnych. Autorzy sugerują, że główną przyczyną powstawania zębiniaków są podrażnienia miazgi spowodowane obecnością próchnicy lub wypełnienia w przebiegu przewlekłego stanu zapalnego1.
Tworzą się najczęściej w miejscach ognisk martwiczych, ale pojawiają się również w zębach, które wydają się całkowicie zdrowe. Jeśli dołożyć do tego fakt, że najczęściej ich rozwój jest bezobjawowy, nie powinno dziwić ich zazwyczaj przypadkowe rozpoznawanie na podstawie zdjęć RTG.
Wszystkie zębiniaki mają pierwotnie formę malutkich grudek, ale z czasem zwiększają swój rozmiar2. Często dopiero z tym wzrostem pojawia się ból wywołany przez ucisk na zakończenia nerwów czuciowych i naczynia krwionośne, przypominający zapalenie miazgi lub neuralgię nerwu trójdzielnego. W skrajnych przypadkach, gdy zębiniaki wypełnią całą przestrzeń komory zęba, tym samym spychając miazgę na obrzeże, mogą nawet powodować jej obumarcie. Sprawiają również problemy podczas leczenia kanałowego, ponieważ ich obecność może utrudniać uzyskanie prawidłowego dostępu do dna komory zęba oraz ujść kanałów.
Bibliografia
- Mag Stom. 1999; 12: 64-66; Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 1998; 86 (6): 730-732
- Ann Acad Med Stetin. 2010; 56 (2): 55-57
W wielu sytuacjach to jedyny sposób na zachowanie zęba, ale skuteczność leczenia endodontycznego zależy od wielu czynników: przede wszystkim prawidłowego chemiczno-mechanicznego opracowania kanału oraz szczelnego wypełnienia całego systemu korzeniowego biokompatybilnym materiałem.
Ten drugi warunek ma szczególne znaczenie w przypadku gutaperki - podobnego do kauczuku roślinnego materiału, stosowanego najczęściej do wypełniania kanału korzeniowego, który nie łączy się chemicznie z zębiną kanału. Z tego powodu, aby zwiększyć szczelność, używa się go łącznie z pastą2. Do jego zalet należą przede wszystkim brak toksyczności oraz łatwość użycia.
Problem stanowi jednak stosunkowo mała elastyczność gutaperki. Powoduje to ciągłe próby unowocześniania urządzeń służących do uplastycznienia tej żywicy dzięki precyzyjnemu doborowi temperatury i czasu potrzebnego do jej rozgrzania. Dzięki temu wyeliminowano możliwość przegrzania tkanek okołowierzchołkowych i zminimalizowano skurcz występujący podczas stygnięcia materiału, jednak nadal wadą tej metody jest częste przedostawanie się rozgrzanej gutaperki poza wierzchołek anatomiczny zęba.
Dlatego niektórzy badacze i stomalotolodzy skupiają się na sposobach niewymagających stosowania wysokiej temperatury, takich jak metody kondensacji bocznej na zimno i pojedynczego ćwieka - ta ostatnia, choć pracochłonna i wymagająca dużo czasu, wydaje się dziś najpowszechniejsza.
|
Nowi gracze
Prowadzone są również badania nad opracowaniem materiału, który byłby pozbawiony wad gutaperki i mógłby ją zastąpić. Mimo wielu zalet nie hamuje ona bowiem koronowego mikroprzecieku, występującego w wyniku nieszczelnego wypełnienia, próchnicy wtórnej itp. Innymi słowy, w chwili kontaktu z bakteriami gutaperka nie daje żadnej zauważalnej ochrony przed ich migracją z części koronowej do wierzchołkowej kanału.
Pod tym względem dużo skuteczniejszy jest nowszy termoplastyczny materiał na bazie żywic, który łączy się adhezyjnie z zębiną, dzięki czemu powoduje statystycznie większą (w porównaniu do gutaperki) odporność na koronowy mikroprzeciek4. Obecnie jest on oferowany przez 2 producentów pod nazwami handlowymi Epiphany i RealSeal.
Jednym z najnowszych i bardzo obiecujących materiałów jest cement MTA (mineral trioxide aggregate), opracowany przez amerykańskich naukowców w postaci szarego proszku. Ponieważ składa się z hydrofilowych cząsteczek, wiąże się nawet w warunkach znacznej wilgotności, tworząc koloidalny żel5. Charakteryzuje się doskonałą szczelnością, biokompatybilnością, odpornością na czynniki mechaniczne i działaniem antybakteryjnym, a dodatkowo rzadziej powoduje reakcje zapalne tkanek okołowierzchołkowych. Ponieważ jednak MTA wciąż pozostaje dość drogim materiałem, a przede wszystkim wymaga dalszych badań klinicznych, stosuje się go jedynie w bardziej skomplikowanych przypadkach, np. przy perforacjach (przypadkowym połączeniu między komorą czy kanałem zęba a zewnętrznymi tkankami).
Daleko od ideału
Mimo doskonalenia technik i materiałów stosowanych w endodoncji wciąż pozostaje ona dość ryzykowną metodą leczenia. Najczęstszym powikłaniem jest ból o różnym nasileniu. Nawet u 90% pacjentów pojawia się on podczas opukiwania lub nagryzania6. Z kolei ponad 1/3 przypadków leczenia kanałowego kończy się obrzękiem lub ropniem. Oczywiście wiele zależy od wcześniejszego stanu zęba, jednak niejednokrotnie powikłania są wynikiem pominięcia opracowania jednego kanału w zębie wielokorzeniowym - nawet 70% stomatologów nie preparuje i nie wypełnia czwartego kanału w zębach trzonowych szczęki lub robi to rzadko7.
Sam ból, mimo swej dotkliwości, to najmniej groźny efekt endodoncji. Poważniejsze problemy zaczynają się, gdy dochodzi do perforacji lub zapalenia tkanek okołowierzchołkowych wskutek dosłownego przepchnięcia zastosowanych leków lub narzędzi. Wówczas pojawia się ryzyko konieczności ekstrakcji (usunięcia) zęba lub... ponownego leczenia kanałowego, które wówczas odbywa się zwykle pod mikroskopem, czasem z użyciem aparatury ultradźwiękowej.
Jednak nawet zastosowanie nowoczesnych technik nie gwarantuje powodzenia: w przypadku powtórnego leczenia ryzyko wystąpienia nieprzewidzianych zdarzeń jest znacznie większe, a prognozy są dużo bardziej niekorzystne8. Mimo to w przypadku niewielkich perforacji (do 2 mm) warto podjąć próbę ratowania zęba za pomocą cementu MTA i przy użyciu mikroskopu stomatologicznego.
|
Szybciej i skuteczniej?
Choć przez lata kojarzyło się ze żmudnymi wizytami w gabinecie, dziś leczenie kanałowe może skończyć się na jednej wizycie, podczas której przeprowadza się finalne opracowanie i obturację kanału. Nie tylko skraca to sam proces, ale - przede wszystkim - ogranicza zakażenie do powierzchownej części tkanki miazgi (nawet przy znacznie zaawansowanych zmianach w części koronowej rzadko obejmuje ono jej część wierzchołkową).
Bibliografia
- International Endodontic Journal 2002; 35: 829-32
- Endodontology 2002; 14; 24-27
- Nowa Stomatologia 3/2001, s. 11-14
- J Conserv Dent 2011; 14: 21-7
- Compend Contin Educ Dent. 2015; 36 (4): 247-52
- Dent. Med. Probl. 2009; 46 (4): 442-449
- Int. Endod. J. 2002; 35: 759-767
- Nowa Stomatol 2009; 4: 112-116
- Egid. Based Dent. 2008; 9: 24
- Dental Materials 2005; 21: 297-303; Br. Dent. J. 2001; 191: 91-6
- J. Endod. 2003; 29: 324-33
- J. Dent., 2005; 33: 639-47
- Braz. Dent. J. 2004; 15: 33-37; J. Dent. 2005; 33: 639-47; J. Endod. 2003; 29: 324-33; Int. Endod. J. 2006; 39: 429-42
Mimo to z przeglądu badań na ten temat wynika, że występowanie większości komplikacji jest podobne po jedno- i wieloseansowym leczeniu kanałowym. Co więcej, w tym pierwszym przypadku częściej pojawiają się obrzęk i konieczność sięgania po leki przeciwbólowe9.
Dobrym i coraz częstszym rozwiązaniem jest stosowanie mikroskopu stomatologicznego już przy pierwszym zabiegu. Pozwala to precyzyjnie oczyścić kanały zębowe z resztek tkanek i bakterii oraz wypełnić je na całej ich długości, co jest kluczowe dla powodzenia leczenia.
Nim wpuścisz się w kanał
W przypadku wystąpienia początkowego (odwracalnego) zapalenia miazgi leczenie endodontyczne na szczęście nie jest konieczne - z powodzeniem może zastąpić je biologiczne, pozwalające usunąć przyczynę choroby, którą zwykle jest próchnica. Następnie ubytek zostaje zabezpieczony specjalnym preparatem ochronnym, co pozwala zachować żywy, naturalny ząb. Najmniej inwazyjną metodą leczenia jest przykrycie bezpośrednie miazgi, odkrytej np. w wyniku rozwoju próchnicy lub urazu mechanicznego. Można ją zastosować, o ile nie obserwuje się silnego krwawienia, wtórnego przeniknięcia bakterii do miazgi, pozostałości próchnicy w ubytku czy stanu zapalnego.
Przy braku przeciwwskazań w leczeniu biologicznym stosuje się zwykle preparaty na bazie wodorotlenku wapnia, których skuteczność sięga 80%. Dowiedziono, że pobudzają one kompleks miazgowo-zębinowy do tworzenia naprawczej zębiny trzeciorzędowej. Dodatkowo w momencie zakładania materiały te wykazują bardzo alkaliczne pH (12-13), co daje efekt antybakteryjny i neutralizuje kwaśne środowisko ewentualnej strefy zapalenia10.
Okazuje się jednak, że preparaty wodorotlenkowo-wapniowe mają kilka istotnych wad: charakteryzują się słabą adhezją do zębiny oraz dużą rozpuszczalnością w płynach tkankowych i pod wpływem innych materiałów stomatologicznych, a także niszczą bezpośrednio przylegającą do nich miazgę, pozostawiając cienką warstwę martwej tkanki11.
Badacze wciąż poszukują zatem alternatywnych związków biologicznie czynnych, które mogłyby sprawdzić się w tej formie leczenia. Przykładowo zębinowe systemy adhezyjne po utwardzeniu szczelnie przylegają do zębiny i miazgi, chronią zdrowy obszar tkanek przed infekcją i uszkodzeniem oraz umożliwiają gojenie miazgi12. Z kolei badania histopatologiczne zębów zwierzęcych i ludzkich po aplikacji MTA nie wykazywały w miazdze ostrego odczynu zapalnego oraz ogniska martwicy13.
Zanim jednak materiały te zaczną być powszechnie stosowane w leczeniu biologicznym, trzeba jeszcze poddać je długotrwałej, rzetelnej ocenie klinicznej. Badania trwają.
