Nasze magazyny
Choroba Leśniowskiego-Crohna i wrzodziejące zapalenie jelita grubego, są znacznie poważniejszymi schorzeniami niż IBS. Każdego roku występują u setek tysięcy ludzi na całym świecie. Według medycyny konwencjonalnej są to problemy nieuleczalne, a liczba zgłaszanych przypadków rośnie na całym świecie z każdym rokiem, zwłaszcza wśród dzieci1.
Ogólnie rzecz biorąc, nieswoiste zapalenia jelit uważa się za schorzenia autoimmunologiczne, w przebiegu których układ odpornościowy atakuje tkanki własnego organizmu i wywołuje ich stan zapalny. Do celów diagnostycznych lekarze dzielą tego rodzaju zaburzenia na 2 odrębne kategorie: chorobę Leśniowskiego-Crohna i wrzodziejące zapalenie jelita grubego.
Choroba Leśniowskiego-Crohna
Choroba Leśniowskiego-Crohna stanowi jedną z największych tajemnic medycyny i z powodu niedostatecznego zrozumienia jej przyczyn(y) jest leczona za pomocą koktajlu leków.
Medycyna konwencjonalna często postrzega to zapalenie jelit jako schorzenie o charakterze zapalnym lub autoimmunologicznym. Zagadkę potęguje fakt, że zarówno chorobie Leśniowskiego-Crohna, jak i wrzodziejącemu zapaleniu jelita grubego często towarzyszą niewyjaśnione zaburzenia emocjonalne, depresja i ataki paniki.
Choroba Leśniowskiego-Crohna to zazwyczaj problem młodych ludzi – dotyczy osób w wieku 10-25 lat – chociaż wiadomo, że występuje również u małych dzieci i starszych dorosłych. Każda część nabłonka jelita cienkiego i/lub grubego ulega zapaleniu, co powoduje biegunkę (często z krwią), utratę masy ciała, krwawienie z przewodu pokarmowego, ból brzucha i częste wypróżnienia.
Choroba może mieć charakter przewlekły. Chociaż jej przyczyna jest nieznana, niektórzy badacze dziedziny żywienia uważają, że ma jakiś związek z nietolerancją pokarmową lub alergią, szczególnie na produkty bogate w laktozę, takie jak śmietana czy mleko.
Wrzodziejące zapalenie jelita grubego
Wrzodziejące zapalenie jelita grubego to z kolei stan zapalny, który dotyczy tylko odbytnicy lub okrężnicy. Powoduje częste wypróżnienia i biegunkę z krwią lub śluzem. Niektórzy badacze uważają, że choroba ta występuje w rodzinach z nietolerancją mleka krowiego, egzemą, katarem siennym lub zapaleniem wielostawowym. Może być również spowodowana stosowaniem leków, zwłaszcza aspiryny, i często reaguje na dietę niskosalicylanową. Produkty bogate w salicylany to większość owoców i wiele warzyw, kawa, herbata, soki owocowe, napoje alkoholowe i oczywiście aspiryna. Czasami pomocna może być sama eliminacja cukru i rafinowanych węglowodanów.
Chorobę Leśniowskiego-Crohna i wrzodziejące zapalenie jelita grubego zazwyczaj klasyfikuje się jako 2 odrębne zaburzenia2. Istnieją jednak również dowody sugerujące, że można je lepiej opisać jako 2 przykłady tego samego procesu, który jedynie w różnym stopniu wpływa na inne obszary jelita. Żadne pojedyncze badanie nie jest wystarczające do zdiagnozowania któregokolwiek z tych schorzeń, a w celu ostatecznego rozpoznania pacjenci często przechodzą niekończący się cykl badań endoskopowych, radiologicznych, histologicznych, laboratoryjnych i jelitowych3. W przypadku 5-10% osób rozróżnienie tych 2 chorób jest praktycznie niemożliwe.
Każda z nich może mieć różne przyczyny4, co utrudnia wybór odpowiedniego leczenia. Diagnozę może też komplikować fakt, że oba zaburzenia przypominają również kilka innych infekcji jelit, a także inne choroby:
- spowodowaną zakażeniem bakteryjnym gruźlicę jelit, której objawy są prawie nie do odróżnienia od symptomów nieswoistych zapaleń jelit, ale leczenie tych dwóch jednostek chorobowych bardzo się różni,
- endometriozę jelit, w przebiegu której ogniska endometrialne (fragmenty tkanki podobnej do błony śluzowej macicy) mogą przylegać do jelita i powodować objawy podobne do dolegliwości charakterystycznych dla choroby Leśniowskiego-Crohna,
- zapalenie uchyłków, czyli stan zapalny jednego lub więcej uchyłków (workowatych uwypukleń) w ścianie jelita grubego,
- chłoniaka, czyli nowotwór węzłów chłonnych, który może prowadzić do powiększenia wątroby, co powoduje problemy żołądkowo-jelitowe i kostne,
- stosowanie niektórych leków, np. NLPZ, które może prowadzić do zapalenia jelita krętego i okrężnicy; sulfasalazyna może powodować objawy przypominające dolegliwości w przebiegu choroby Leśniowskiego-Crohna; sole złota, stosowane w leczeniu reumatoidalnego zapalenia stawów, również są powiązane z symptomami podobnymi do tych obserwowanych u pacjentów z powyższym schorzeniem jelit,
- alergię pokarmową na nabiał, drożdże i pszenicę, która może powodować różnego stopnia zapalenie jelit.
Chociaż wskaźnik zgonów z powodu nieswoistych zapaleń jelit spada, ryzyko jest nadal wyższe niż w populacji ogólnej5. U młodych osób z historią nawracającego bólu dolnej części pleców bez oczywistej przyczyny i objawami ogólnymi, takimi jak niedożywienie lub biegunka, zawsze należy brać pod uwagę chorobę Leśniowskiego-Crohna lub nieswoiste zapalenia jelit6.
Powiązania genetyczne i nie tylko
Co odpowiada za podatność na nieswoiste zapalenia jelit? Z pewnością istnieją czynniki genetyczne, które są silniejsze w przypadku osób cierpiących na chorobę Leśniowskiego-Crohna. Jej występowanie w rodzinie powoduje, że inni jej członkowie są 3,5-10-krotnie bardziej narażeni na jej rozwój niż ogół populacji7.
Wiele dowodów wskazuje na to, że choroba Leśniowskiego-Crohna nie jest prawdziwie alergicznym schorzeniem. U pacjentów nie wykazano np. anergii (obniżenia wrażliwości na specyficzne antygeny), która jest częstym objawem redukcji odporności komórkowej. W przypadku wielu osób testy alergiczne wykazały prawidłowy wynik. Jeśli choroba Leśniowskiego-Crohna nie jest prawdziwym stanem zapalnym, podważa to zasadność długotrwałego stosowania sterydów w ramach standardowego leczenia.
Jasna jest rola nieszczelności jelita w chorobie Leśniowskiego-Crohna. Wzrost przepuszczalności jelit zawsze wydaje się poprzedzać jej nawroty8. Umożliwia on przedostawanie się substancji alergizujących do krwiobiegu. Badania wykazały, że zwiększona przepuszczalność jelit wywołuje zapalne choroby stawów, takie jak spondyloartropatia9.
Inne próby pokazują, że żywienie parenteralne (dożylne), pozwalające jelitom odpocząć od przedostających się przez nieszczelność antygenów, jest również skuteczne w leczeniu tej choroby jelit10. Często zamiast nieszczelności jelita dochodzi do upośledzenia jego przepuszczalności, co powoduje zespół złego wchłaniania, który z kolei prowadzi do niedożywienia11.
Na podstawie własnego doświadczenia klinicznego popartego indywidualnymi raportami z laboratoriów patologicznych naturopata i homeopata dr Harald Gaier przyczyny choroby Leśniowskiego-Crohna upatrywał w substancjach produkowanych przez niektóre bakterie jelitowe. Są to toksyczne alkohole (w tym metanol, a także różne związki alkoholi propylowych i butylowych), które degradują układy monitorowania i filtracji jelit. Powoduje to wzrost ich przepuszczalności i liczby cząsteczek peptydowych, które przyciągają pewne komórki układu odpornościowego zwane fagocytami (komórkami żernymi).
Większość ludzi jest w stanie zneutralizować te peptydowe cząsteczki za pomocą specjalnego rozkładającego je enzymu. Jednak u pacjentów z chorobą Leśniowskiego-Crohna wydaje się go brakować. Niezneutralizowane peptydy przyciągają fagocyty, które przedostają się do jelita przez nabłonek, co wywołuje w tym procesie reakcję zapalną.12
Winne środki przeciwbólowe?
Jedną z prawdopodobnych przyczyn, wciąż nierozpoznaną przez większość gastroenterologów (i zignorowaną we wspomnianym powyżej artykule wstępnym), jest związek między NLPZ a rozwojem tych 2 schorzeń, mimo że NLPZ stanowią dobrze znany powód uszkodzeń błony śluzowej jelita grubego i powstawania wrzodów.
Kilku brytyjskich badaczy z Oddziałów Gastroenterologii i Histopatologii Szpitala Ogólnego w Jersey zgłosiło, że spośród 60 nowych przypadków nieswoistych zapaleń jelit zaobserwowanych między marcem 1991 r. a czerwcem 1994 r. u 23 pacjentów (38%) choroba rozwinęła się podczas przyjmowania NLPZ. Żaden z tych chorych nie miał wcześniej istniejącego nieswoistego zapalenia jelit, które mogłoby ulec zaostrzeniu w wyniku stosowania leków.
Po zebraniu bardzo szczegółowych wywiadów dotyczących stosowania leków przez tych pacjentów badacze stwierdzili, że chociaż w grę wchodziło wiele NLPZ, najczęstszymi winowajcami były diklofenak (Voltarol lub Voltaren) i kwas mefenamowy (Ponstan lub Ponstel), odpowiadające odpowiednio za 12 i 5 przypadków choroby.
„NLPZ zazwyczaj przyjmowano doustnie, ale zapalenie jelita grubego obserwowano po podaniu doodbytniczym i domięśniowym, które mogło wystąpić w ciągu kilku dni od rozpoczęcia terapii” – napisali badacze. Chociaż objawy były zróżnicowane, w niektórych przypadkach leki powodowały pełnoobjawowe wrzodziejące zapalenie jelita grubego.
W łagodniejszych przypadkach stan pacjenta szybko się poprawiał po odstawieniu leku i zastosowaniu sulfasalazyny lub mesalazyny. Jednak niektóre ciężkie przypadki wymagały ogólnoustrojowego i miejscowego podawania sterydów, a u jednego chorego konieczne było chirurgiczne usunięcie okrężnicy po wystąpieniu jej toksycznego rozszerzenia (zagrażającego życiu ogromnego powiększenia okrężnicy) w wyniku domięśniowych dawek diklofenaku. „Związane z NLPZ zapalenie okrężnicy wydaje się niedostatecznie rozpoznawaną, ale częstą postacią choroby jelita grubego. W każdym nowym przypadku zapalenia okrężnicy zalecamy przeprowadzenie szczegółowego wywiadu dotyczącego przyjmowanych leków” – podsumowali badacze z Jersey13.
Niebezpieczne mikroby
Wirusowe i bakteryjne powiązania nieswoistych zapaleń jelit również szczegółowo badano, szczególnie w odniesieniu do choroby Leśniowskiego- -Crohna14.
Badania wykazały, że wirus opryszczki ludzkiej (HHV) typu 6, wirus Epsteina-Barr (EBV) i cytomegalowirus (CMV) wydają się odgrywać znacznie większą rolę w rozwoju wrzodziejącego zapalenia jelita grubego niż choroby Leśniowskiego-Crohna15. Jednak ciężar badań nad przyczynami bakteryjnymi koncentruje się wokół choroby Leśniowskiego-Crohna i obecności Mycobacterium paratuberculosis.
Wiadomo, że M. paratuberculosis wywołuje przewlekłe zapalenie jelit u wielu zwierząt i może być również odpowiedzialna za tę chorobę u ludzi, zwłaszcza u osób z dziedziczną lub nabytą podatnością. Jednak badacze pozostają podzieleni w tej kwestii. Jedno z badań wykazało obecność bakterii u 65% badanych pacjentów z chorobą Leśniowskiego-Crohna16.
Częściej występuje ona u osób z chorobą Leśniowskiego-Crohna niż z wrzodziejącym zapaleniem jelita grubego. W innym wykazało, że stwierdzono ją w 2/3 próbek tkanek pobranych od pacjentów z chorobą Leśniowskiego-Crohna w porównaniu z zaledwie 5% tych pochodzących od chorych z wrzodziejącym zapaleniem jelita grubego17.
Prof. John Hermon-Taylor ze Szkoły Medycznej św. Jerzego w Londynie od wielu lat bada tę kwestię zauważył sezonowe różnice w częstości występowania M. paratuberculosis, co może wyjaśniać, dlaczego u niektórych pacjentów z chorobą Leśniowskiego- Crohna nasilenie objawów jest różne w zależności od pory roku18. Inni badacze twierdzą, że związek z mykobakteriami, choć silny, nie został przekonująco udowodniony19.
Czynniki emocjonalne i psychologiczne
Lęk i depresja często występują u pacjentów z objawami brzusznymi20. Powikłania neuropsychiatryczne stwierdza się u co najmniej 1/3 cierpiących na chorobę Leśniowskiego-Crohna, a ponad połowa z nich jest uważana za bezpośredni skutek choroby. Należą do nich bóle głowy, depresja i problemy ze wzrokiem21.
Niektórym pacjentom z chorobą Leśniowskiego-Crohna automatycznie podaje się leki uspokajające, których stosowanie niesie za sobą niepożądane skutki. Chociaż niewielu konwencjonalnych lekarzy jest w stanie pracować w ten sposób, terapie behawioralne i skuteczne radzenie sobie ze stresem mogą być skuteczniejszym sposobem zarządzania emocjonalnymi konsekwencjami nieswoistych zapaleń jelit.
Leczenie konwencjonalne
Podstawą konwencjonalnego podejścia do terapii jest operacja, która może pomóc, ale ma swoją cenę. Chirurdzy mogą usunąć nawet 50% jelita cienkiego, ale należy to traktować jako łagodzenie objawów, a nie leczenie22. Taka operacja może również powodować zaburzenia wchłaniania, biegunkę i inne nieprawidłowości żywieniowe.
W badaniu 62 pacjentów z chorobą Leśniowskiego- Crohna w wieku 55 lat i starszych interwencja chirurgiczna pomogła przywrócić dobry stan zdrowia. Jednak prawie połowa chorych wymagała wyłonienia na stałe stomii (chirurgicznie utworzonego otworu w jamie brzusznej, zwanego również przetoką jelitową lub kolostomią), aby radzić sobie z utrzymującymi się objawami23. W innej grupie 212 pacjentów operacja spowodowała sporo zgonów (28%).
U 60 chorych wystąpiło co najmniej jedno powikłanie, głównie związane z procesem gnilnym lub infekcją wywołaną przez mikroorganizmy. Wskaźnik śmiertelności wyniósł 3%, przy czym najczęstszymi przyczynami zgonów były zakażenie, zakrzepica żył głębokich i zatorowość płucna.
Osób, u których z powodu choroby wystąpiły niedobory żywieniowe, dotyczył znacznie wyższy wskaźnik powikłań (40%), podobnie jak tych, które wymagały pilnej operacji (44%). Sugeruje to, że poświęcenie czasu na poprawę stanu zdrowia przed interwencją chirurgiczną przyniesie znacznie lepsze rezultaty24. Chociaż początkowy wynik operacji jest dobry, aż 38% pacjentów będzie wymagało drugiego zabiegu w ciągu 10 lat, a 54% w ciągu 1525.
Leczenie farmakologiczne
W celu łagodzenia objawów często przepisuje się leki przeciwbiegunkowe, rozkurczowe oraz uspokajające. Zapalenie jelit nierzadko leczy się środkami przeciwzapalnymi, takimi jak aminosalicylany, w tym mesalazyną (kwas 5-aminosalicylowy, 5-ASA) lub sulfasalazyną, która zawiera 5-ASA i chemicznie podobny do aspiryny związek siarki. Ta druga jest bardziej niebezpieczna, ponieważ może prowadzić do ostrego zespołu nietolerancji, z krwawą biegunką, skurczami i silnym bólem, dlatego niektórzy lekarze preferują preparaty zawierające tylko mesalazynę.
Inne możliwości leczenia nieswoistych zapaleń jelit
Dieta Osoby cierpiące na nieswoiste zapalenia jelit mogą odnieść korzyści w szczególności z diety bogatej w błonnik i ubogiej w cukier26. Należy unikać wielonienasyconych kwasów tłuszczowych oraz produktów zawierających aminokwasy glutaminę (takich jak wołowina, ryby, drób, jaja i nabiał) oraz argininę (takich jak karob, czekolada, kokos, nabiał i żelatyna).
Suplementacja W niewielkim badaniu kontrolowanym placebo z podwójnie ślepą próbą wykazano, że kapsułki z olejem rybim zmniejszają częstość nawrotów u pacjentów z chorobą Leśniowskiego-Crohna. Po roku terapii remisję osiągnęło ponad 2-ukrotnie więcej osób przyjmujących 2,7 g kwasów tłuszczowych omega-3 dziennie niż tych z grupy placebo27. Suplementacja dodatkowej dawki kwasu foliowego28 i witaminy E może również wspomóc łagodzenie objawów29.
Przyjmowanie bromelainy (0,5-1 g 2 razy dziennie) i kwercetyny (500 mg 2 lub 3 razy dziennie) również może być korzystne w leczeniu wrzodziejącego zapalenia jelita grubego30.
Prawidłowy stan błony śluzowej jelit zależy od obecności kilku odżywczych pierwiastków. Upewnij się, że dostarczasz organizmowi wystarczającą ilość wszystkich witamin z grupy B, a także witamin A, D i C (której poziom u osób z nieswoistymi zapaleniami jelit może być obniżony).
Pacjenci z przewlekłymi zaburzeniami żołądkowo-jelitowymi mogą mieć również niedobór witaminy K31. Poziomy cynku, żelaza i wapnia także mogą być niskie.
Dostarczenie przyjaznych bakterii jelitowych może wspomóc wzmocnienie układu odpornościowego32. W podwójnie ślepej próbie z udziałem 116 osób cierpiących na wrzodziejące zapalenie jelita grubego terapia niepatogennym szczepem Escherichia coli była w kontroli objawów i podtrzymywaniu remisji równie skuteczna jak niska dawka mesalazyny.
Obie grupy osiągnęły remisję w ok. 70% przypadków. Trwała ona średnio około 6 miesięcy33. Połączenie 4 szczepów Lactobacillus, 3 szczepów Bifidobacterium i 1 szczepu Streptococcus również okazało się korzystne34.
Colostrum
Nieswoiste zapalenia jelit (IBD) to grupa przewlekłych, nawracających schorzeń, których etiologia nie została w pełni wyjaśniona. W związku z tym dostępne metody terapeutyczne dla pacjentów z IBD są nadal niewystarczające. Obecne strategie leczenia ukierunkowane są na dysfunkcje układu odpornościowego, często związane ze zmianami w mikrobiomie, które przyczyniają się do rozwoju przewlekłego zapalenia jelit. Nic więc dziwnego, że naukowcy postanowili pod tym kątem przyjrzeć się siarze bydlęcej.
Colostrum składa się z ponad 250 składników funkcjonalnych, w tym peptydów stymulujących układ odpornościowy i środków przeciwdrobnoustrojowych1. Wśród związków zawartych w siarze, główne składniki to immunoglobuliny, leukocyty, cytokiny, czynniki wzrostu, laktoferyna, lizozym, kazeina, polipeptyd bogaty w prolinę, glikomakropeptyd (GMP), laktoalbumina oraz enzymy, takie jak laktoperoksydaza. Inne składniki to witaminy, makro- i mikroelementy, hormony, nukleotydy i gangliozydy2.
Uczeni wykazali, że suplementacja 500 mg siary przez 20 dni u 16 sportowców w szczytowym okresie treningowym przed zawodami zmniejszyła stężenie zonuliny, a także stosunek laktulozy do mannitolu. W innym badaniu oceniano skuteczność suplementacji colostrum w odniesieniu do przepuszczalności jelit wywołanej wysiłkiem fizycznym w wysokiej temperaturze w okresie 14 dni. Suplementacja 20 g dziennie zmniejszyła ból jelit w porównaniu z grupą kontrolną, ale nie miała wpływu na stężenie krążącego DNA bakterii3.
W innym eksperymencie doustne wstępne leczenie siarą bydlęcą istotnie zmniejszyło stężenie endotoksyn i skróciło endotoksemię u pacjentów poddanych operacji jamy brzusznej w porównaniu z grupą kontrolną4. Natomiast w randomizowanym badaniu z podwójnie ślepą próbą pacjenci z lewostronnym zapaleniem jelita grubego byli leczeni roztworem colostrum lub roztworem kontrolnym przez 4 tygodnie. Wszyscy otrzymywali również mesalazynę w dawce 1,6 g/d. W grupie przyjmującej siarę odnotowano znaczną poprawę objawów w porównaniu z grupą kontrolną5.
1. Front Biosci (Schol Ed). 2016 Jun 1;8(2):331-51; Animals (Basel). 2019 Dec 2;9(12):1070
2. J Paediatr Child Health. 2013 Mar:49 Suppl 1:1-7; Gut. 1999 May;44(5):653-8
3. Adv Nutr. 2020 Oct 17;12(2): 533-45
4. Shock. 2002 Jan;17(1):9-12
5. Aliment Pharmacol Ther. 2002 Nov;16(11):1917-22
Sięgnij po zioła
Żywica kadzidłowca indyjskiego (Boswellia serrata)
To tradycyjny ajurwedyjski lek na choroby zapalne. Badania kliniczne z udziałem pacjentów z nieswoistymi zapaleniami jelit okazały się obiecujące35. W jednej z prób remisję osiągnęło 82% leczonych żywicą (350 mg 3 razy dziennie przez 6 tygodni) osób z wrzodziejącym zapaleniem jelita grubego w porównaniu z 75%. w grupie sulfasalazyny.35
Aloes (Aloe vera)
W badaniu z podwójnie ślepą próbą doustny żel aloesowy spowodował remisję lub złagodzenie objawów u 47% pacjentów w porównaniu z 14% w grupie placebo37. Inne pomocne zioła to: miłorząb dwuklapowy, imbir, wiąz czerwony, kozieradka i czarci pazur38.
Wyklucz lub ogranicz pewne produkty
Produkty mleczne i drożdżowe są najczęstszymi alergenami pokarmowymi. Desensytyzacja wzmocniona enzymatycznie – w ramach której pacjentowi podaje się niewielkie dawki alergenu w celu odczulenia – okazała się skuteczniejsza niż placebo i zapewniała lepsze długoterminowe rokowanie pacjentom z chorobą Leśniowskiego-Crohna39. Wykazano, że pozbawiona białka dieta elementarna jest skuteczna w leczeniu choroby Leśniowskiego-Crohna zarówno u dzieci, jak i dorosłych40.
Ogranicz też węglowodany proste
Wysoką konsumpcję rafinowanego cukru powiązano z nieswoistymi zapaleniami jelit, prawdopodobnie z powodu słabego lub niepełnego trawienia, które prowadzi do różnych problemów jelitowych.
Rzucenie palenia i odstawienie tabletek antykoncepcyjnych również może pomóc, ponieważ oba te czynniki nasilają tendencję do blokady naczyń krwionośnych41.
- 1. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2010; 50: 27-31
- 2. BMJ 1994; 309: 355
- 3. Postgrad Med J 1995; 112: 46-8
- 4. Gastroenterol Clin North Am 1995; 71: 475-507
- 5. Gastroenterology 1996; 110: 1339-45
- 6. Ward RC, ed, Foundations for Osteopathic Medicine, Philadelphia, PA: Lippincott Williams & Wilkins, 1997: 382
- 7. Acta Chir Scand Suppl 1990; 559: 1-42; N Engl J Med 1991; 324: 84-8
- 8. Lancet 1993; 341: 1437-9
- 9. J Rheumatol 1991; 18: 394-400
- 10. Gastroenterology 1953; 23: 554-71
- 11. Crohn B, Yarnis H, Regional Ileitis, 2nd end, New York, NY: Grune & Stratton, 1958: 115
- 12. Brostoff J, Gamlin L, The Complete Guide to Food Allergy and Intolerance, London: Bloomsbury Publishing, 1990: 114
- 13. Lancet 1994; 8 Oct
- 14. Ann Med 1993; 25: 557-61
- 15. J Med Virol 1992; 38: 183-90
- 16. BMJ 1998; 317: 491
- 17. Gut 1992; 33: 890-6
- 18. Scand J Gastroenterol 1996; 31: 79-82
- 19. Scand J Gastroenterol 1990; 175 (Suppl): 93-6
- 20. Can J Psychiatry 1993; 38: 475-9
- 21. South Med J 1997; 90: 606-10
- 22. Int Surg 1992; 10: 2-8
- 23. Postgrad Med J 1997; 73: 225-924. Neth J Surg 1990; 42: 105-9
- 25. Tidsskr Nor Laeegeforen 1994; 114: 1603-5
- 26. Gastroenterology 1987; 92: 1483; J Gastroenterol 1981; 19: 1-12; BMJ 1979; 2: 764-6
- 27. N Engl J Med 1996; 334: 1557-60
- 28. J Lab Clin Med 1981; 97: 779-84
- 29. Digest Chiropract Econ, Sept-Oct 1984; Am J Clin Nutr 1976; 29: 1333-8
- 30. Altern Med Rev 2003; 8: 247-83
- 31. Am J Clin Nutr 1985; 41: 639-43
- 32. Townsend Lett Docs, Aug/Sept, 1997
- 33. Lancet 1999; 354: 635-9
- 34. Drugs 2006; 66: 1371-87
- 35. Wien Med Wochenschr 2002; 152: 373-8
- 36. Eur J Med Res 1997; 2: 37-43
- 37. Aliment Pharmacol Ther 2004; 19: 739-47
- 38. Carcinogenesis 2008; 29: 1799-806; J Ethnopharmacol 2008; 118: 367-72; Aliment Pharmacol Ther 2002; 16: 197-205
- 39. Clin Ecol 1987; 5: 1131-4
- 40. Lancet 1990; i: 816-9; Arch Dis Child 1987; 62: 123-7
- 41. Digest Dis Sci 1991; 36: 1147-50
