Szum uszny, czyli co robić, gdy nieustannie słyszysz dzwonienie, brzęczenie i szelesty?

"Kiedy miałem 23 lata, stra­ciłem ciszę. Nieważką bezgłośność zastąpił brzęk monet i dźwięk polero­wania metalu. W miejsce pustki zjawił się nieustępliwy, donośny, nieprzerwany dźwięk, któremu brakowało źródła, ale nie ciężaru. Zanim zniknęła, cisza wydoby­wała dźwięki, dodawała im kon­tekstu. Pośpieszne kroczki psa wybiegającego na czyjeś powitanie. Przenikliwy śmiech ciut irytującego sąsiada. Pluskot, a po nim głęboki bulgot nurkowania w basenie.

Ci­sza za każdym razem ustępowała, robiąc miejsce na dźwięk. Splatali się oboje w nieustannym tańcu. Aż tu nagle, kiedy spodziewa­łem się, że cisza wróci, przyszło dzwonienie. Minęło 5 lat i wciąż słyszę je tak samo, jak na początku: dzwonienie, które jak na ironię nie pochodzi z niczego w otaczającym mnie świecie, choć jego obecność sugeruje coś wręcz przeciwnego".

Tinnitus albo szumy uszne – tak nazywa się to schorzenie. Przypo­mina hałaśliwy pogłos po koncercie albo długiej imprezie, a w niektó­rych przypadkach, również w moim, nie mija po dniu czy dwóch. Właśnie z tego powodu ta przy­padłość jest bardzo frustrująca.

"Szum uszny przypomina nieustanny krzyk wewnątrz mojej głowy i pozbawia mnie tego, co sobie ceniłem: chwil wyciszenia. […] Tracąc ciszę, doznałem niezwykle osobistej straty, więc uznanie tinnitu­su za rodzaj krzyku z wnętrza głowy nie wydaje mi się nad­miernym dramatyzowaniem. Jak na ironię musiałem doświadczyć szumów usznych, aby zrozumieć, jak łatwo przychodzi nam ignorowanie ci­szy, gdy ją mamy" – napisał na portalu Aeon Diego Ramírez Martín del Campo, biolog z Narodowego Uniwersytetu Auto­nomicznego Meksyku¹, wyrażając w ten sposób odczucia wielu osób zmagających się z tą dolegliwością. Miał 23 lata, gdy wskutek powikłań po infekcji ucha rozwinęły się u niego szumy uszne.

Dźwięk, którego nie ma - czym są szumy uszne?

Niezależnie od brzmienia i charakteru odczuwanych dźwięków wszystkie nazywane są szumami usznymi. Niestety mogą powodować wiele trud­ności w codziennym funkcjonowaniu. Zakłócają sen i odpoczynek, wywołują negatywne emocje, zaburzają funkcje po­znawcze, obniżają ogólną jakość życia².

„Pamiętam, kiedy uświadomiłem sobie, że tinnitus mi już nie minie. Zacząłem się bać zamkniętych prze­strzeni. Nie byłem w stanie korzystać ze słuchawek, zaśnięcie było napraw­dę trudne. Nocą, kiedy świat milkł, otwierałem wszystkie okna w pobliżu mojej sypialni i próbowałem skupiać się na odgłosach samochodów i psów, byle tylko nie przeważyło wewnętrz­ne brzęczenie. Najbardziej lubiłem, kiedy padało¹” – wspomina Diego.

Kto doświadcza szumów usznych?

Reakcje osób doświadczających szumów usznych są zróżnicowane. Dla jednych stanowią one dramatyczny problem, uniemożliwiający prowadzenie normal­nego życia, natomiast innym zupełnie nie przeszkadzają lub jedynie w niewielkim stopniu i tylko w niektórych sytuacjach, np. podczas zasypiania, odpoczynku czy pracy w ciszy.

Dokuczliwość szumów usznych może potęgować towarzyszą­cy im niedosłuch czy nadwrażliwość na dźwięki. Spośród wszystkich osób doświadczających szumów usznych ok. 20% wymaga interwencji medycznej, natomiast dla pozostałych 80% szumy uszne nie stanowią istotnego problemu3.

Częstość występowania szumów usznych podawana w piśmiennictwie waha się w zakresie 5-30%⁴. Szacuje się, że szu­mów usznych doświadcza aż 20% do­rosłych Polaków, przy czym istotny problem stanowią dla ok. 5% z nich.

Skąd się biorą szumy uszne?

Istnieje wiele hipotez na temat mecha­nizmów powstawania szumów usznych, ale żadna nie została w pełni potwier­dzona. Najczęściej szumy są wynikiem niewielkich, ale nieodwracalnych zmian w uchu wewnętrznym, polegających na uszkodzeniu komórek słuchowych znajdujących się w ślimaku. Uszkodze­nie to prowadzi do zmienionej aktywno­ści w obrębie drogi słuchowej, która jest wykrywana przez ośrodki podkorowe mózgu.

W ośrodkach tych każdy docie­rający sygnał jest klasyfikowany i oce­niany pod kątem znaczenia po to, aby chronić mózg przed zalewem zbędnych informacji. Odbywa się to bez udziału naszej świadomości.

Bodźce, które zosta­ną uznane za nieistotne, są blokowane. Do mózgu docierają natomiast te, które zostaną zaklasyfikowane jako istotne lub nowe, w szczególności te, które mogą in­formować o niebezpieczeństwie, zagro­żeniu zdrowia czy życia bądź też wiążą się z emocjami. Szumy uszne spełniają te kryteria, dlatego zostają przekazane do mózgu i zaczyna się je słyszeć.

Najnowsze teorie zakładają, że w wy­niku uszkodzeń w obwodowej części układu słuchowego zmniejsza się liczba informacji o dźwięku przeka­zywanych do ośrodków słuchowych w mózgu. W odpowiedzi ośrodkowy układ nerwowy na poziomie kory mózgu wzmaga aktywność, co zo­staje odebrane jako szumy uszne⁷.

Przyczyny szumów usznych, które znamy

Dolegliwość może być spowodowana różnymi czynnikami lub występować w przebiegu niektórych chorób. Oto co przyczynia się do powstawania i nasi­lania się istniejących szumów usznych:

• Woszczyna w przewodzie słu­chowym zewnętrznym.
• Zapalenie ucha środkowego i in­fekcje górnych dróg oddechowych – często powodują zaburzenia droż­ności trąbki słuchowej i zmiany ciśnienia w uchu środkowym.
• Zaburzenia drożności nosa i nosogar­dła – skrzywienie przegrody, przerost małżowin nosowych, polipy nosa, przerost migdałka gardłowego, zapa­lenia zatok – prowadzą do zaburzeń drożności trąbki słuchowej i zmian ciśnienia w uchu środkowym.
• Leki ototoksyczne – mogą powo­dować zarówno niedosłuch, jak i szumy uszne. W przypadku podej­rzenia, że stosowany farmaceutyk wywołuje działania uboczne, pa­cjent powinien natychmiast zgłosić to lekarzowi, który go przepisał.
• Urazy głowy i szyi – mogą wywo­ływać szumy, którym mogą towa­rzyszyć objawy takie jak zawroty głowy, zaburzenia równowagi, bóle głowy oraz zaburzenia pamięci.

• Nadciśnienie – przyczyną powsta­wania szumów usznych są często
  niekontrolowane skoki ciśnienia krwi. Jego wzrosty lub spadki mogą bowiem powodować czasowe albo trwałe zabu­rzenia ukrwienia ucha wewnętrznego.
• Niedoczynność i nadczynność tarczycy – hormony tarczycy regu­lują przemianę materii wszystkich komórek, w tym również ucha wewnętrznego i mózgu. Zaburze­niom czynności tarczycy szumy uszne towarzyszą bardzo często.
• Stres – często powtarzające się sytuacje stresowe stanowią istotny czynnik ryzyka pojawie­nia się szumów usznych.
• Zmiany w kręgosłupie szyjnym – obserwuje się współwystępowa­nie tych zmian i szumów usznych, ale mechanizm tej zależności nie został dokładnie poznany.
• Zmiany w stawie skroniowo-żuchwo­wym – nieprawidłowości w obrębie stawów skroniowo-żuchwowych mogą być przyczyną odczuwania szumów usznych, gdyż istnieje mechaniczna zależność między układem żucia a uchem środkowym. Zmiany te można podejrzewać jako potencjalną przyczynę szumów, je­śli jednocześnie występuje podczas żucia ból w okolicy stawu oraz dole­gliwości bólowe mięśni tej okolicy.
• Nowotwory – zmiany nowotwo­rowe w obrębie drogi słuchowej są rzadką przyczyną szumów, niemniej każdy przypadek poja­wienia się szumów powinien być zdiagnozowany pod tym kątem.
• Choroby zakaźne i ogólnoustro­jowe – szumy mogą być objawem schorzeń takich jak: borelioza, hipercholesterolemia, miażdżyca, zaburzenia rytmu serca, cukrzyca⁸.

W poszukiwaniu źródeł - jak wygląda diagnoza?

Celem diagnostyki szumów usznych jest ustalenie potencjalnego miejsca ich generacji oraz zaproponowanie pacjentowi optymalnego sposobu postępowania. Lekarz audiolog lub otolaryngolog stara się ocenić stopień uciążliwości szumów usznych, ziden­tyfikować towarzyszące im symptomy, takie jak lęk czy depresja, a następnie zaproponować odpowiednie leczenie.

Jest to o tyle trudne, że szumy uszne są z reguły dolegliwością subiektywną, zatem trudno je obiektywnie zmierzyć. W związku z tym do oceny stopnia ich uciążliwości stosuje się kwestionariu­sze. Najczęściej używane to Tinnitus Handicap Inventory⁹ oraz Tinnitus Functional Index¹⁰. Obydwa mają polską adaptację.

Wykorzystując ponad 20-let­nie doświadczenia własne, badacze z Instytutu Fizjologii i Patologii Słuchu również podjęli wysiłek skonstruowania nowego autorskiego narzędzia do oceny funkcjonowania pacjentów z szumami. W wyniku prac powstała Skala Szumów Skarżyńskiego, służąca do oceny uciąż­liwości szumów usznych¹¹.

Diagnostyka szumów usznych odbywa się w trybie ambulatoryjnym oraz ramach jednodnio­wej hospitalizacji diagnostycznej. W tym czasie wykonywany jest panel testów obejmujący m.in.: audiometrię tonalną, wysokich częstotliwości, impedancyjną i słowną oraz rejestrację potencjałów wywołanych z pnia mózgu (ABR).

Rutynowo stosowane testy psychoaku­styczne obejmują ocenę charakterystyki szumów, minimalnego poziomu ich maskowania oraz ocenę progu nieprzy­jemnego słyszenia, który jest przydatny podczas współwystępującej z szumami usznymi nadwrażliwości słuchowej.

W wybranych przypadkach diagnosty­ka jest poszerzana o badania obrazowe, takie jak: rezonans magnetyczny głowy z kontrastem, tomografia głowy z kon­trastem, tomografia kości skroniowych oraz tomografia zatok przynosowych.

Po przeprowadzonej diagnostyce lekarz proponuje pacjentowi opty­malne postępowanie lecznicze, tera­peutyczne czy operacyjne. Ostatnim etapem jest ocena efektów zastosowa­nego leczenia na podstawie pomiarów kwestionariuszowych, tych samych, które zostały zastosowane na po­czątku procesu diagnostycznego⁸.

Jak wyciszyć dokuczliwe dźwięki?

Wybór metody terapeutycznej zale­ży od rodzaju uszkodzenia w drodze słuchowej. W 2019 r. zostały opubli­kowane „Europejskie wytyczne do­tyczące diagnozy i leczenia szumów usznych”.

W dokumencie tym podkreśla się, że ze względu na ich różnorodne przyczyny nie ma jednej skutecznej terapii¹². Z praktyki klinicznej wynika, że większość pacjentów ma nadzie­ję, iż otrzyma tabletki, które uwolnią ich od tej irytującej dolegliwości raz na zawsze. Jednak wyniki badań nie potwierdzają efektywności leczenia farmakologicznego, natomiast są do­wody na jego działania uboczne.

Ok. 80% pacjentów z szumami usz­nymi ma różnego stopnia niedosłuch. W przypadku występowania szumów usznych współistniejących z niedo­słuchem: jako leczenie powinny być rekomendowane aparaty słuchowe, które poprawiają rozumienie mowy oraz dają efekt redukcji szumów dzięki wbudowanemu generatorowi szumów.

Terapie dźwiękiem mogą być sku­teczne w przypadku szumów usz­nych ostrych, natomiast uważa się, że są mniej skuteczne w łagodze­niu długo trwających szumów.

Terapia TRT

Terapia TRT (tinnitus retraining therapy) łączy element oddziaływania na świadomość pacjenta z treningiem dźwiękowym. W praktyce oznacza to te­rapię psychologiczną oraz nieprzerwane stosowanie odpowiedniego tła akustycz­nego. To drugie stosunkowo łatwo jest osiągnąć przy pomocy generatorów bia­łego szumu lub innych multimedialnych urządzeń.

Połączenie tych elementów ma prowadzić do „przestrojenia” ośrod­ków podkorowych, tak, aby szum uszny nie był już postrzegany jako zagrożenie. W tym podejściu dąży się do jak naj­głębszej habituacji przez wyciszenie wytworzonych odruchów w centralnym układzie nerwowym, co stopniowo pro­wadzi do zaniku negatywnych reakcji i asocjacji związanych z dolegliwością¹³.

Neuromonics to stosunkowo nowa modyfikacja TRT w Polsce jeszcze nie­dostępna. Nazywana bywa również odczulaniem akustycznym. Metoda polega na połączeniu konsultacji z le­karzem i terapii dźwiękiem w postaci muzyki. Każde nagranie jest specjalnie dostosowywane do progu słyszenia pacjenta oraz przygotowywane pod względem amplitudy i tempa. Muzyka jest także mieszana z białym szumem i filtrowana do wyższych częstotliwości (powyżej 10 000 Hz).

Chorzy słu­chają w ten sposób przygotowanych nagrań za pomocą słuchawek przez 2-4 godzin dziennie minimum przez pół roku. W przerwach między nagrania­mi, w ciągu kilku pierwszych miesięcy używa się szumu białego, a następnie samej muzyki. Z badań wynika, że po 6 miesiącach terapii 91% pacjentów zgłosiło poprawę szumów usznych. Zdaniem uczonych z Australii: „Neu­romonics zapewnia szybką i głęboką poprawę”¹⁴. Metoda ma pewne ogra­niczenia – nie można jej stosować np. przy niedosłuchach. Poza tym jest dosyć skomplikowana i kosztowna.

Neurostymulacja

Inną ową metodą leczenia szumów usznych jest neurostymulacja, pole­gająca na jednoczesnej przezskórnej stymulacji gałązki usznej lewego nerwu błędnego (transcutaneous vagus nerve stimulation, tVNS) oraz stymulacji obu­usznej dźwiękiem, czyli parowaniem dźwięków, które wykluczają lub za­wierają częstotliwość, na której pacjent słyszy szumy.

Podejście to jest oparte na szeroko zakrojonych przedklinicz­nych badaniach na zwierzętach, które wykazały, że takie połączenie skutkuje większą plastycznością mapy tonotopo­wej. Uważa się, że przez rozszerzenie reprezentacji dźwięków możliwe jest odwrócenie zmian mapy tonotopowej, które są powiązane z percepcją szumów.

Podstawowy mechanizm obejmu­je aktywację jądra pasma samotnego, które z kolei może aktywować miejsce sinawe i jądro podstawne. To zaś pro­wadzi do wydzielenia neuromodula­torów, które mają wpływ na regulację plastyczności poprzez modulację neu­ronów w korze mózgowej.

Naukowcy są zdania, że szumy uszne mogą być związane z brakiem równowagi między pobudzeniem a hamowaniem, co może prowadzić do reorganizacji mapy i zwiększonego synchronicznego „od­palania” neuronów słuchowych. Sesje terapeutyczne trwają 1 godz. dziennie w domu pacjenta przez 12 tygodni.

Wyniki badań nad jej skutecznością są sprzeczne. Jednak po pierwsze były one prowadzone na szczurach, a po drugie, naukowcy uważają, iż terapia jest obiecująca w przypadku przewlekłej formy schorzenia, bowiem powoduje „zmiany w paśmie theta, co sugeruje, że mogą występować efekty korowe, które przy długotrwałym leczeniu mogą prowadzić do poprawy”¹⁵.

Podobnie jest w przypadku bimo­dalnej stymulacji układu somatosen­sorycznego (elektryczna stymulacja języka) oraz układu słuchowego (dźwięk podawany przez słuchawki do uszu). Trwające 30 min 1 lub 2 sesje terapeu­tyczne prowadzone są codziennie przez okres 12-24 tygodni z możliwością dalszej kontynuacji. Wyniki tej nowej terapii szumów usznych są bardzo obiecujące, ponieważ aż 86,2% pa­cjentów nadal odczuwało poprawę po roku od zakończenia terapii¹⁶.

Technika rTMS

W medycznym arsenale środków do walki z tinnitus znajduje się jesz­cze rTMS (repetitive transcranial magnetic stimulation) – nieinwazyj­na technika wykorzystująca impulsy elektromagnetyczne przechodzące przez czaszkę w celu stymulowania wybranych regionów mózgu, które od­grywają rolę w generowaniu szumów. Wykorzystuje się zarówno hamujące, jak i stymulujące częstotliwości ma­gnetyczne.

Czas na uzyskanie efektu różni się indywidualnie, ale możliwe jest uzyskanie poprawy już po kilku sesjach, chociaż na oce­nę pełnych korzyści z terapii należy poczekać kilka tygodni. Stymulacja przynosi ulgę i subiektywne zmniejszenie gło­śności szumu, ale może wymagać regularnego, wielokrotnego powtarzania po osiągnięciu poprawy przez długi czas (jako terapia podtrzymująca) w np. jednotygodniowych odstępach.

Mechanizm działania rTMS nie jest dobrze poznany. Zakłada się, że stymulacja prowadzi do pozytywnych zmian neuroplastycznych, których skutkiem jest mniejsza pobu­dliwość sieci neuronalych odpowiedzialnych za tinnitus.

Wnioski z metaanalizy zastosowania rTMS wykazały, że jest ona skuteczna w przypadku przewlekłej formy tej dolegliwości. Jej bezpieczeństwo wymaga jednak więk­szej walidacji. Ograniczenia wynikają z niewystarczającej liczby badań i małej liczebności ich uczestników. Do dal­szej weryfikacji potrzebne są większe randomizowane wieloośrodkowe badania z podwójnie ślepą próbą¹⁷.

Terapia wycięcia wzmocnienia (Notch) 

Terapia wycięcia wzmocnienia (Notch) nie polega na za­głuszaniu szumów usznych, ale na nauczeniu mózgu jak je całkowicie ignorować. Urządzenia i aplikacje stosujące tę metodę nie wzmacniają dźwięków z tej częstotliwości, co szumy pacjenta, tworząc „wycięcie”, które wraz z szumem traktowane jest jako nieistotne tło¹⁸. Chodzi o to, by chory nie marnował energii, próbując aktywnie odciąć się od szu­mu, tylko mógł/nauczył się skupić na innych rzeczach.

U podstawy neuromodulacji z koordynowanym resetem akustycznym (Acoustic Coordinated Reset Neuromodulation, ACRN) leży założenie, że tinnitus są symptomem nadaktyw­nej kory słuchowej mózgu. Metoda ta polega na zastosowa­niu urządzenia wytwarzającego sekwencje sygnału dźwię­kowego w kilku częstotliwościach.

Dźwięki korespondują z częstotliwością szumu pacjenta według opracowanego algorytmu. Efektem mają być długotrwałe zmiany we wzor­cach aktywności kory słuchowej mózgu. Ponoć pacjenci odczuwają zmiany już po kilku tygodniach terapii, a wraz z jej postępem zmniejszają się uciążliwe objawy, w tym głośność szumu. Potrzebne są jednak dalsze badania¹⁹.

Terapia poznawczo-behawioralna

Terapia poznawczo-behawioralna pozwala pacjentom zi­dentyfikować myśli (część kognitywna) i zachowania (część behawioralna), które podtrzymują negatywne reakcje na szumy uszne. Dzięki odpowiednim strategiom dąży się do zmiany sposobu myślenia i zastąpienia niepożądanych zachowań, któ­re przeszkadzają w procesie adaptacji do szumów usznych.

W przypadku, gdy przyczyną powstania tinnitus jest no­wotwór (najczęściej łagodny – nerwiak nerwu słuchowe­go) konieczne jest leczenia operacyjne. Chirurg, zamiast skalpela może użyć tzw. gamma knife, czyli zniszczyć zmianę za pomocą wiązki promieniowania gamma⁸.