Nasze magazyny
Magda miała 30 lat, kiedy zaszła w ciążę. Była szczęśliwa, od dawna dziecko było jej wielkim pragnieniem, pilnowała więc terminów badań kontrolnych, by nic nie zakłóciło tej radości. Gdy w szóstym tygodniu ciąży wykryto u niej podczas rutynowych analiz anemię, nie zmartwiła się zbytnio, ponieważ nie miała żadnych niepokojących objawów. „Przyjmę trochę żelaza i po problemie”, pomyślała.
Została skierowana na oddział ginekologii i położnictwa. Lekarzowi zgłosiła jedynie zmiany wynikające z fizjologicznego przebiegu ciąży. Również w badaniu bezpośrednim, przez niego przeprowadzonym, nie stwierdzono żadnych nieprawidłowości2 . Na oddziale podano Magdzie koncentrat czerwonych krwinek. Po unormowaniu parametrów układu czerwonokrwinkowego Magda została wypisana do domu. Jednak wciąż nie został wykryty powód wystąpienia anemii. Zalecono więc jedynie przyjmowanie preparatów żelaza.
Idealne źródła żelaza
Żelazo jest obecne w takich produktach jak czerwone mięso, jajka czy zielone i czerwone warzywa (brokuły, papryka, buraki, brukselka, czosnek, szpinak, jarmuż, korzeń i natka pietruszki). Do diety należy włączyć ryby i owoce morza, produkty pełnoziarniste w postaci pieczywa, kasze - jaglaną, gryczaną i pęczak, a także płatki owsiane, suszone owoce (szczególnie morele i figi), rośliny strączkowe (soczewicę, ciecierzycę, fasolę, soję, groch), orzechy, pestki dyni, sezam, tofu i kakao15. Niektóre produkty zasługują na szczególną uwagę.
Natka pietruszki - zawiera między innymi wapń, potas, magnez, witaminę C i żelazo (5 mg w 100 g). Pomaga w leczeniu anemii oraz usuwaniu z organizmu toksyn. Działa też rozkurczowo i wspomaga pracę układu krwionośnego. W związku z tym, że liście pietruszki poddane obróbce termicznej tracą wiele swoich właściwości, lepiej jeść je na surowo jako dodatek do kanapek, sałatek czy zup
Pomidory - zarówno surowe, jak i przetworzone zawierają dużo żelaza, jednak najwięcej tego pierwiastka występuje w pomidorach suszonych - 9 mg na 100 g owocu. Pomidory stanowią ponadto bogate źródło witamin A, B i C. Obecny w nich likopen chroni organizm przed chorobami układu krążenia i nowotworami
Pestki dyni - jedna czwarta szklanki pestek dyni to 9 mg żelaza! Są one również źródłem magnezu (pomaga utrzymać elastyczność naczyń krwionośnych), cynku (pełni ważną funkcję w regulacji pracy układu odpornościowego) i kwasów omega-3 (wpływają korzystnie na układ krążenia oraz poziom insuliny we krwi). Warto wiedzieć, że nawet lekko podprażone na patelni tracą część swoich dobroczynnych właściwości
Suszone morele - to jedno z najlepszych owocowych źródeł żelaza. Wystarczy zjeść sześć moreli, by dostarczyć organizmowi 2 mg tego pierwiastka. Zawierają one również antyoksydanty, które chronią przed szkodliwym działaniem wolnych rodników. Obecna w morelach kwercetyna odznacza się silnym działaniem przeciwnowotworowym, katechiny wzmacniają naczynia krwionośne, a zeaksantyna chroni wzrok
Ryby i owoce morza - najwięcej żelaza zawierają ostrygi, zaledwie sześć sztuk dostarcza 5 mg tego pierwiastka. Z kolei porcja małży mieszcząca się w filiżance dostarcza 3 mg tego pierwiastka, a osiem dużych krewetek - 1,3 mg. W owocach morza są również witaminy z grupy B, w tym B12, chroniąca przed anemią, oraz takie minerały jak cynk, jod, selen i wapń, które wspomagają działanie układu hormonalnego, nerwowego i odpornościowego
Wątróbka - zawiera duże ilości żelaza hemowego, lepiej przyswajanego przez organizm niż niehemowe, obecne w produktach roślinnych. W jej 100 g znajduje się około 10 mg tego pierwiastka. Niestety wątróbka jest również źródłem cholesterolu oraz szkodliwych związków pochodzących z pasz, jak na przykład pestycydy i mykotoksyny. Dlatego należy zachować umiar w jej spożyciu
Czerwone mięso - dobrym źródłem żelaza jest w szczególności wołowina i dziczyzna. 100-gramowy kotlet zawiera 4 mg tego pierwiastka w formie najlepiej przyswajalnej przez ludzki organizm. W czerwonym mięsie występują również witaminy z grupy B, w tym B12 (zapobiega anemii), a także cynk, fosfor, magnez, miedź i siarka
Buraki - odznaczają się wysoką zawartością kwasu foliowego i witaminy B12, dzięki czemu wspierają proces tworzenia czerwonych krwinek. Warzywa te, zwłaszcza spożywane na surowo lub w postaci soku, są bogatym źródłem witaminy C, która jest pomocna w przyswajaniu żelaza. Warto przygotować z nich sok i pić codziennie po pół szklanki. Wystarczy 500 g buraków umyć, obrać ze skórki, pokroić na kawałki i przepuścić przez sokowirówkę. Następnie dodaje się dwie łyżki soku świeżo wyciśniętego z cytryny i doprawia całość miodem do smaku
Kaszanka - zgodnie ze sztuką kulinarną przygotowuje się ją z kaszy i krwi, dodając także odpowiednie przyprawy. Najczęściej używa się krwi wieprzowej. Czasami dodaje się podroby. Klasycznie zrobiona kaszanka jest dobrym źródłem żelaza. Jednak z powodu zawartości dużych ilości tłuszczu, co oznacza dostarczenie organizmowi dodatkowej porcji cholesterolu, warto zachować umiar w jej spożyciu
Kasza gryczana - 100 g gryki zawiera 2,2 mg żelaza. W kaszy znajdują się również białka i węglowodany oraz witaminy z grupy B i mikroelementy - magnez, mangan, fosfor, potas
Jajka - jedno jajko zawiera 0,6 g żelaza, a ponadto jest źródłem witaminy B12. Najzdrowsze są jajka ugotowane na miękko, ponieważ zachowują one lizynę, czyli aminokwas utrudniający tworzenie się złogów miażdżycowych
W dziewiątym tygodniu ciąży Magda umówiła się na wizytę u lekarza pierwszego kontaktu, ponieważ była bardzo osłabiona i miała zawroty głowy. Dzisiaj sama przyznaje, że choć źle znosi pobyty w szpitalu, tym razem tak fatalnie się czuła, że decyzja lekarza o hospitalizacji ją ucieszyła.
Ponownie podano jej koncentrat czerwonych krwinek i wykonano badania biochemiczne krwi. Wykazały one podwyższony poziom wapnia całkowitego, odpowiedzialnego za mocne kości czy zęby, a także stanowiącego jego część wapnia zjonizowanego, czyli wolnych jonów tego pierwiastka, które znajdują się w osoczu i mogą być dowolnie wychwytywane przez komórki różnych narządów ciała, w zależności od ich potrzeb.
Niedobór wapnia wolnego, nawet przy prawidłowym poziomie wapnia całkowitego, świadczy o zaburzeniach w organizmie. Badania wykazały również obniżone stężenie fosforu, którego największe ilości są zmagazynowane, podobnie jak w przypadku wapnia, w kościach i mięśniach.
Wchłanianie żelaza z pokarmu utrudnia obecność błonnika pokarmowego, szczawianów, wapnia, cynku i tanin. Nie wolno więc łączyć produktów bogatych w żelazo z nabiałem. Przykład złego zestawienia to kanapka z szynką i żółtym serem. Aby uniknąć tanin, obecnych w kawie i herbacie, do posiłku lepiej pić sok ze świeżo wyciśniętych owoców – pomarańczowy czy z czarnej porzeczki
Niedobór fosforu zwiększa czterokrotnie prawdopodobieństwo przedwczesnej śmierci. Przeprowadzono także dwa badania ultrasonograficzne jamy brzusznej oraz tarczycy i przytarczyc.
Pierwsze wykazało poszerzenie układu miedniczkowego prawej nerki, w rezultacie czego mocz się cofał i zalegał w nerce, oraz wzmożone echo struktur korowych obu nerek, charakterystyczne dla zmian w nerkach o różnym charakterze. Drugie badanie ujawniło liczne izoechogeniczne guzki na tarczycy. Stwierdzono też nieadekwatny poziom parathormonu w stosunku do poziomu wapnia. Rozpoznano nadczynność przytarczyc.
Dlaczego przytarczyce są tak ważne?
W tym przypadku chodzi właśnie o wapń, którego nadmierne ilości w organizmie utrudniają przyswajanie żelaza, czego następstwem może być anemia. Otóż przytarczyce, drobne gruczoły znajdujące się - jak nazwa wskazuje - w pobliżu tarczycy, wytwarzają polipeptyd zwany parathormonem (PTH).
Pod jego wpływem powstaje aktywna forma witaminy D, uczestnicząca we wchłanianiu z przewodu pokarmowego wapnia, niezbędnego także do prawidłowego rozwoju płodu. Co ciekawe, proces wytwarzania PTH jest regulowany przez... wapń. Mamy tu bowiem do czynienia z tzw. pętlą sprzężenia zwrotnego.
Podwyższone stężenia tego pierwiastka hamuje automatycznie wydzielanie PTH, a obniżone - natychmiast go uwalnia, co zwiększa poziom aktywnej formy witaminy D3, a więc także wchłanianie wapnia. W homeostazie wapnia znaczenie ma również wytwarzana przez tarczycę kalcytonina - zmniejsza jego stężenie we krwi3 .
Płód potrzebuje od 25 do 30 g wapnia dziennie, by prawidłowo przebiegał proces mineralizacji kości. Pierwiastek ten jest transportowany przez łożysko. Krew z naczynia pępowinowego płodu, pobierana do badania, odznacza się wyższą koncentracją wapnia w porównaniu z krwią matki.
Skutkuje to zahamowaniem wydzielania PTH płodowego aż do dnia porodu. Jeśli u matki, jak w przypadku Magdy, występuje nadczynność przytarczyc, co zwiększa poziom wapnia, ten mechanizm jest silniejszy. U płodu dochodzi wówczas do jeszcze znaczniejszego ograniczenia wydzielania PTH, a w konsekwencji do hipokalcemii, czyli zbyt niskiego stężenia wapnia we krwi, co przyczynia się po porodzie do rozwoju u dziecka tężyczki4 .
Często jej wystąpienie u noworodka pozwala zdiagnozować nadczynności przytarczyc u matki. Proces leczenia nadczynności przytarczyc podczas ciąży polega na nawodnieniu organizmu matki roztworem soli fizjologicznej5 i podaniu m.in. siarczanu magnezu, czyli tzw. gorzkiej soli6 , fosforanów7 i diuretyków (stymulują wydalanie moczu)8 .
Jeśli chodzi o operację usunięcia przytarczyc, zazwyczaj wykonuje się ją już w okresie ciąży i jest to postępowanie standardowe9 . W przypadku wystąpienia łagodnych objawów hiperkalcemii i rozpoznania jej w trzecim trymestrze ciąży operację przeprowadza się niekiedy już po porodzie10.
Leczenie
U Magdy stwierdzono anemię, ale jej bezpośrednią przyczyną nie był niedobór żelaza, tylko nadczynność przytarczyc. Taki rodzaj schorzenia jest określany jako anemia normocytarna. Powstaje ona w wyniku nieprawidłowości w metabolizmie krwinek lub uszkodzenia struktury błony komórkowej.
Twój przyjaciel – witamina C
Jeśli anemia jest spowodowana niedoborem żelaza, należy włączyć do diety produkty zawierające nie tylko ten pierwiastek, lecz również witaminy B6, B12 i C
Witamina C w leczeniu anemii ma podwójne działanie. Z jednej strony zwiększa wchłanianie żelaza, zapobiegając jego niedoborowi, z drugiej zaś nie dopuszcza do uszkodzenia wątroby w wyniku nadmiernego spożycia tego pierwiastka w trakcie terapii14
Przyswajalność żelaza jest większa, gdy jego źródłem są produkty pochodzenia zwierzęcego. Najlepiej spożywać je razem z warzywami i owocami bogatymi w wiatminę C
Idealnym źródłem witaminy C są zwłaszcza owoce cytrusowe i wyciskane z nich soki, a także truskawki, jagody, maliny i pomidory13
Dochodzi wówczas do skrócenia czasu przeżycia erytrocytów (czerwonych krwinek)11. Jeśli obumiera ich niewiele, a procesy adaptacyjne organizmu przebiegają prawidłowo, erytropoeza, czyli namnażanie i różnicowanie się erytrocytów z komórek macierzystych szpiku kostnego, ulega nasileniu i wszystko jest w porządku.
Zioła kontra niedokrwistość
W przypadku anemii do szczególnie korzystnie działających ziół zalicza się pokrzywę, miętę i kozieradkę. Warto także sięgać po mniszek lekarski, który dodatkowo oczyszcza krew. Należy jednak pamiętać, że stosowanie ziół niezgodnie z ich przeznaczeniem lub w zbyt dużych dawkach może mieć negatywne skutki zdrowotne. Wszystkie terapie, w tym ziołowe, należy bezwzględnie konsultować z lekarzem.
Pokrzywa - zawiera m.in. sole mineralne, garbniki, witaminę K, kwasy organiczne i tłuszczowe. Nie tylko ułatwia wchłanianie żelaza, ale również oczyszcza układ trawienny i działa moczopędnie. Usprawnia ponadto pracę układu krwionośnego. Zazwyczaj do celów leczniczych stosuje się napar z pokrzywy. Należy zalać wrzątkiem dwie łyżki suszonych lub świeżych liści pokrzywy i gotować całość mniej więcej 5 minut, następnie odcedzić i odstawić do ostygnięcia. Pije się po pół szklanki naparu po posiłku, dwa razy dziennie
Mięta pieprzowa - ułatwia wchłanianie żelaza i usprawnia pracę jelit. Zawiera olejek miętowy, karoten, czyli prowitaminę A, i rutynę, która wzmacnia małe naczynia krwionośne. Zwiększa wydzielanie soków żołądkowych oraz działa przeciwbakteryjnie i uspokajająco. Należy zalać łyżkę świeżych lub suszonych liści wrzątkiem i pozostawić do ostygnięcia. Pije się po pół szklanki dwa razy dziennie. Do naparu można dodać łyżkę miodu
Kozieradka - zwiększa wytwarzanie czerwonych krwinek. Reguluje ciśnienie krwi oraz obniża poziom cholesterolu. Korzystnie wpływa na pracę przewodu pokarmowego, ułatwiając wypróżnienia. Zawiera między innymi witaminy PP, H i B1 oraz takie pierwiastki jak fosfor, sód, żelazo i wapń. Najefektywniejsze jest spożywanie nasion kozieradki, sproszkowanych lub suszonych w temperaturze 50oC. Kozieradka jest składnikiem przyprawy curry, można ją również dodawać do wypiekanego w domu pieczywa i marynat
Mniszek lekarski - pobudza pracę wątroby i wspomaga funkcjonowanie układu krwionośnego oraz oczyszcza krew. Stosuje się go jako herbatkę (napar) przygotowaną z liści lub kwiatostanu. Łyżkę suszonych liści mniszka należy zalać wrzątkiem i pozostawić do wystygnięcia. Można dosłodzić łyżką miodu. Kwiaty (15-20 sztuk) zalewa się z kolei zimną wodą, a następnie gotuje 2-3 minuty, po czym należy zmniejszyć ogień i gotować pod przykryciem jeszcze 10 minut. Obie mikstury można pić 2-3 razy dziennie po posiłku, po pół szklanki16
Lucerna - wpływa na poziom hemoglobiny i jednocześnie oczyszcza krew. Dwie łyżki posiekanej lucerny zalewa się dwiema szklankami wrzącej wody, następnie odcedza i pije po jednej trzeciej szklanki przed posiłkami. Można również włączyć do diety kiełki lucerny, które są dobrym dodatkiem do sałatek czy kanapek
Jeśli jednak czas przeżycia erytrocytów kształtuje się poniżej 15 dni, szpik kostny poddaje się w tej walce i rozwija się anemia normocytarną. Tak było w przypadku Magdy, dlatego w procesie jej leczenia zastosowano koncentrat krwinek czerwonych (KKCz), by zwiększyć ich liczbę w organizmie.
Pacjentce podano również preparat uzupełniający niedobory żelaza, a ponadto witaminę B6, kwas foliowy i kalcytoninę (hormon wytwarzany przez tarczycę i zmniejszający stężenia wapnia we krwi). Miała też zażywać furosemid - organiczny związek chemiczny o działaniu moczopędnym.
Poród
W 36. tygodniu ciąży zdecydowano, że Magda będzie miała cesarskie cięcie. Jednak operacji nie można było wykonać z powodu wysokiego poziomu wapnia w surowicy krwi. Przełożono więc ją na kolejny tydzień. Przebiegła bez najmniejszych komplikacji i Magda urodziła synka mierzącego 53 cm i ważącego 2940 g, który w skali Apgar otrzymał 10 punktów.
Młoda mama była szczęśliwa również dlatego, że badania morfologiczne przeprowadzone u dziecka tuż po porodzie także nie ujawniły żadnych nieprawidłowości. Jedynie w surowicy krwi stwierdzono podwyższony poziom zarówno wapnia zjonizowanego, jak i całkowitego, ale przy jednoczesnym prawidłowym stężeniu fosforu. W trzeciej dobie stężenie wapnia u synka Magdy zmniejszyło się, nastąpił zaś wzrost poziomu fosforu.
Spirulina
Szczególnie bogata w kwas foliowy, witaminę B12 i żelazo jest spirulina, w której zawartość tego pierwiastka jest 25 razy większa niż w szpinaku. Algi te zawdzięczają swoją szmaragdową barwę obecnemu w nich chlorofilowi, który korzystnie wpływa na procesy krwiotwórcze. Spirulina jest również dostępna w postaci proszku, który można dodawać do soków warzywnych
Zaobserwowane zaraz po porodzie nieprawidłowości wynikały z zahamowania wydzielania w organizmie noworodka parathormonu, czyli hormonu odpowiedzialnego za regulację gospodarki wapniowo-fosforanowej, co - jak wiemy - było spowodowane wysokim stężeniem wapnia we krwi Magdy w okresie ciąży. Po cesarskim cięciu przeniesiono Magdę na oddział endokrynologii. Zaplanowano też zabieg chirurgicznego usunięcia przytarczyc, który się powiódł. Mama i dziecko czują się obecnie bardzo dobrze.
Dieta
Niedokrwistość występująca u kobiet podczas ciąży jest zazwyczaj spowodowana tym, że dziecko korzysta z substancji zawartych w krwi matki do budowy własnego organizmu. Do utraty żelaza przyczyniają się też wymioty charakterystyczne dla początku ciąży. Silna anemia może doprowadzić do spowolnienia rozwoju dziecka. Żelazo bierze bowiem udział m.in. w kształtowaniu mózgu dziecka.
Odpowiada także za prawidłowe funkcjonowanie łożyska i dotlenienie macicy. Płód szczególnie intensywnie pobiera żelazo z krwi matki w siódmym miesiącu ciąży, gdy zaczyna gwałtownie rosnąć i gromadzić ten pierwiastek w wątrobie. Wówczas dla 30-40% kobiet w ciąży niedokrwistość staje się problemem.
Badania wykazują wtedy wartości hemoglobiny poniżej 11 g/dl. Ze względu na to, jak ważną funkcję pełni żelazo w procesie kształtowania się dziecka, anemii nie można lekceważyć. Powodem wykonania badań kontrolnych powinny być takie objawy jak zmęczenie, bladość, wypadanie włosów czy zawroty głowy. Anemię stwierdza się na podstawie poziomu żelaza, czerwonych krwinek, hemoglobiny i hematokrytu we krwi.
Co wywołuje nadczynność przytarczyc?
Wystąpienie nadczynności przytarczyc może mieć różnorodne przyczyny. Istnieją badania wskazujące między innymi na napromienianie lub uwarunkowania genetyczne. Jednak głównym powodem jest zazwyczaj rozwój gruczolaka, rzadziej raka17. Oznaczenie stężenia wapnia w surowicy oraz stężenia hormonów są badaniami, na których podstawie wydaje się ostateczną diagnozę18
Większość przypadków anemii w czasie ciąży wynika z niedoboru żelaza, kwasu foliowego i witaminy B12. Jak pokazuje przykład Magdy, niedokrwistość może być również spowodowana innymi problemami zdrowotnymi, takimi jak właśnie pierwotna nadczynność przytarczyc. Czasem odpowiada za nią kilka przyczyn. W niektórych przypadkach suplementacja preparatami żelaza okazuje się zbędna.
Dlatego tak ważne jest odkrycie prawdziwych przyczyn występowania niedokrwistości, szczególnie u kobiet w ciąży. Dzięki prawidłowej diagnozie Magda wiedziała, że w jej przypadku przyjmowanie suplementów z żelazem nie rozwiążę problemu przytarczyc, a tym samym anemii, mimo to wspierała leczenie farmaceutyczne dietą, zapewniając w ten sposób organizmowi dostęp do cennych pierwiastków, co miało znaczenie dla rozwijającego się w jej łonie dziecka.
Odpowiednio ułożony jadłospis w przypadku kobiet w ciąży jest bardzo ważny, ale nie wystarczy do wyleczenia anemii i to niezależnie od jej przyczyn. W większości przypadków ważne są suplementy, które jednak powinien dobrać lekarz na podstawie wyników badań. Polskie Towarzystwo Ginekologiczne odradza stosowanie dużych dawek żelaza, obecnych w preparatach multiwitaminowych z mikroelementami - zmniejszają one wchłanianie żelaza, co powoduje efekt odwrotny do zamierzonego.
By dziecko było zdrowe...
W przypadku kobiet w ciąży w diagnostyce anemii przede wszystkim zwraca się uwagę na niedobór żelaza, kwasu foliowego i witaminy B12. Ale nie tylko i nie zawsze. Jak pokazał przypadek Magdy, równie ważne są objawy innych chorób przewlekłych.
Należy wziąć pod uwagę niewydolność nerek, niedoczynność tarczycy oraz nadczynność przytarczyc, a także nacieczenie szpiku kostnego wywołane przez chorobę nowotworową, czyli wrastanie komórek rakowych między zdrowe.
Niedokrwistość może również wynikać z nadmiernej hemolizy, czyli rozpadu czerwonych krwinek spowodowanego przez różne czynniki, w wyniku czego dochodzi do uwolnienia z nich hemoglobiny do osocza krwi oraz zatrucia glinem, które może być także wynikiem używania antyperspirantu zawierającego w swoim składzie aluminium
Zdarza się, że przyjmowanie żelaza wiąże się z wystąpieniem bólu brzucha i zaparć. Metodą na zmniejszenie tych dolegliwości jest stosowanie suplementacji po posiłku, a nie na pusty żołądek12. Produkty zawierające ten pierwiastek przedstawiamy w ramce „Idealne źródła żelaza”.
Kobieta w ciąży powinna zdawać sobie sprawę z tego, że bezpośrednim skutkiem anemii, jeśli nie jest leczona, może być nie tylko nieprawidłowy rozwój płodu, ale też zwiększone prawdopodobieństwo poronienia.
Dlatego niezwykle ważne jest to, by poddawała się badaniom kontrolnym. Ustalenie rzeczywistych powodów wystąpienia niedokrwistości umożliwi podjęcie prawidłowego leczenia, a dzięki temu ciąża zakończy się pomyślnie i na świat przyjdzie zdrowe dziecko. Tak jak w przypadku Magdy.
Bibliografia
- Szczeklik A., Choroby wewnętrzne, Medycyna Praktyczna, 2006
- Mrozińska S., Klałka M., Ociepka A., Kobieta w ciąży z ciężką niedokrwistością, Przypadki medyczne, 2012
- Schnatz P.F., Curry S.L., Primary hyperparathyroidism in pregnancy: evidence-based management. Obstet Gynecol Surv, 2002
- Kohlmeier L., Marcus R., Calcium disorders of pregnancy. Endocrinol Metab Clin North Am, 1995
- Thomason J.L. et al., Pregnancy complicated by concurrent primary hyperparathyroidism and pancreatitis. Obstet Gynecol, 1981
- Rajala B., et al., Acute pancreatitis and primary hyperparathyroidism in pregnancy: treatment of hypercalcemia with magnesium sulfate. Obstet Gynecol, 1987
- Shangold M.M. et al., Hyperparathyroidism and pregnancy: a review. Obstet Gynecol Surg, 1982
- Maselly M. et al,. Hyperparathyroid crisis. Surgery, 1981
- Boxer M. at al., Anaemia in primary hyperparathyroidism. Arch Intern Med, 1977
- Goldsmith R.E., Zalme E., Weinstein A.S. Clinical experience with primary hyperparathyroidism: evaluation of treatment. Acta Endocrinol (Copenh), 1966
- Sikole A., Pathogenesis of anaemia in hyperparathyroidism, Medical Hypotheses, 2000
- Stanowisko Zespołu Ekspertów Polskiego Towarzystwa Ginekologicznego na temat suplementacji kobiet ciężarnych i karmiących w zakresie witamin i mikroelementów, Ginekol Pol. 2010
- Falkowska A., Ostrowska L., Niedokrwistość u kobiet ciężarnych, Nowa Medycyna 2010
- www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30272083
- Poradnik żywienia dla kobiet w ciąży, Instytut Matki i Dziecka, 2014
- www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22844289
- Ruda J.M. et al., A systematic review of the diagnosis and treatment of primary hyperparathyroidism from 1995 to 2003. Otolaryngol Head Neck Surg, 2005
- Furioli J., Wipff P., Hypocalcemic seizures in two newborn siblings revealing hyperparathyroidism in the mother. Ann Pediatr, 1990
