Nasze magazyny
Jest o co się bić. Czerniak ma tendencję do głębokiego naciekania skóry (zajmowania kolejnych partii tkanek), co w połączeniu z częstymi przerzutami do węzłów chłonnych nawet na wczesnym etapie choroby sprawia, że rokowania są po prostu złe1. Jedynie w pierwszych stadiach wskaźnik 5-letniego przeżycia sięga 60-90%. Później statystyki znacząco się pogarszają: kiedy dojdzie do odległych przerzutów, szanse na wyzdrowienie są niewielkie (poniżej 10%), a mediana przeżycia wynosi 6-12 miesięcy.
Akt I: wycięcie czerniaka
Jeśli biopsja wycinająca podejrzaną zmianę potwierdzi, że mamy do czynienia z czerniakiem, postępowaniem z wyboru jest leczenie chirurgiczne. Takie wycięcie guza z odpowiednio szerokimi marginesami zdrowych tkanek stanowi podstawową metodę w przypadku choroby zlokalizowanej (bez przerzutów). W większości przypadków operacja polega na usunięciu blizny po wykonanej wcześniej biopsji wycinającej. Umożliwia to zabezpieczenie chorego przed wznową miejscową, a w chorobie bez przerzutów pozwala na całkowite wyleczenie.
Antidotum ukryte w naturze
Substancja zawarta w korze sosny ma być skutecznym i bezpiecznym lekiem dla pacjentów z czerniakiem. Uczeni zbadali blisko 500 różnych związków, by w końcu zidentyfikować leelaminę jako substancję zaburzającą rozwój komórek nowotworowych. Dużą zaletą tego składnika kory sosny jest fakt, że oddziałuje jednocześnie na kilka ścieżek metabolicznych białek komórkowych, dzięki czemu komórki rakowe mają nie rozwijać na nią oporności.
Substancja przede wszystkim zaburza procesy związane z takimi białkami jak MAPK, STAT3 oraz PI3K - a to one są zaangażowane w rozwój nawet 70% przypadków czerniaka. Jej działanie wiąże się również z zaburzaniem transportu cholesterolu wewnątrz komórek rakowych, co w efekcie prowadzi do ich śmierci.
Skuteczność leelaminy potwierdzono dotychczas jedynie w badaniach przeprowadzanych na hodowlach komórkowych in vitro oraz na myszach z czerniakiem. Preparat na jej bazie miał hamować u gryzoni rozwój nowotworu, nie powodując jednocześnie poważnych efektów ubocznych.
Źródło: Mol Cancer Ther 2014; 13 (7): 1690-1703
Istotne jest przy tym zachowanie odpowiednich marginesów wycięcia, które dla czerniaków o grubości nieprzekraczającej 1 mm wynoszą 1 cm, a dla większych (do 2 mm) - 2 cm. Metaaanaliza 6 wieloośrodkowych badań wykazała, że pozbycie się szerszej warstwy zdrowych tkanek nie przynosi oczekiwanych efektów - co prawda zmniejsza odsetek wznów miejscowych, ale nie wydłuża życia2.
W przypadku raka wywodzącego się z plamy soczewicowatej może występować rozrost atypowych melanocytów poza widoczny obręb zmiany, ale wykazano, że margines wycięcia 10 mm wystarcza do usunięcia 99% takich czerniaków3. Z kolei nowotwór zlokalizowany pod paznokciem wymaga przeprowadzenia amputacji paliczka, a czasem nawet całego palca.
Akt II: uchronić węzły chłonne przed czerniakiem
Sama operacja to dopiero początek. Teraz należy sprawdzić, czy nowotwór rozprzestrzenił się na inne obszary. W tym celu wykonuje się biopsję w obrębie węzła wartowniczego. To pierwszy węzeł chłonny na drodze spływu chłonki z obszaru nowotworu, więc zwykle właśnie tutaj zlokalizowane są przerzuty. Jeśli badanie potwierdzi ich obecność, niezbędna jest limfadenektomia, czyli usunięcie węzłów limfatycznych, zwykle w obrębie szyi, pachy i pachwiny4.
Jednak brak obecności raka w węźle wartowniczym również nie kończy postępowania - nie pozwala bowiem wykluczyć obecności przerzutów węzłowych i odległych, które również mogą powstawać na drodze krwionośnej. W tym przypadku niezbędna może być biopsja powiększonych węzłów chłonnych.
Akt III: uzupełniające leczenie czerniaka
Obecnie nie ma wskazań do rutynowego stosowania radioterapii, chemioterapii lub immunoterapii u chorych po radykalnej operacji zmiany pierwotnej i limfadenektomii. Jedynie interferon (INF) α-2b został zarejestrowany w USA i Unii Europejskiej w przypadku czerniaków w stopniu zaawansowania II-III w różnych dawkach. Badania wykazały, że wydłuża on czas przeżycia całkowitego w 7-letniej perspektywie, ale niestety efektu tego nie uzyskano już po 12-letniej obserwacji. Mimo to metaanalizy wykazują, że dzięki zastosowaniu takiego leczenia uzupełniającego względne ryzyko nawrotu choroby spada o ok. 18%, przy czym największe korzyści odnoszą pacjenci z mikroprzerzutami w węźle wartowniczym, a nie w klinicznie powiększonych węzłach chłonnych5.
Epilog: czerniak nieoperacyjny
Choć schemat podstawowego leczenia wydaje się skomplikowany, tak naprawdę stanowi najlepszą opcję. Dużo trudniej robi się, kiedy czerniak ma charakter uogólniony (IV stopień zaawansowania) - wówczas średnia długość życia pacjentów nie przekracza 6-12 miesięcy. Przy zmianach wtórnych w skórze, tkankach miękkich czy węzłach chłonnych zawsze rozważa się ich chirurgiczne wycięcie, ale czasem mają one charakter nieoperacyjny. Wówczas nadzieją może być immunoterapia nieswoista albo leczenie ukierunkowane molekularnie.
W tym pierwszym przypadku kluczowe znaczenie ma ipilimumab - ludzkie rekombinowane przeciwciało monoklonalne blokujące antygen CTLA-4 na powierzchni limfocytów T. Blokada ta zwiększa ich aktywność, pobudzając układ odpornościowy do walki z komórkami nowotworowymi. Preparat ten został zarejestrowany do stosowania w krajach Unii Europejskiej w terapii wcześniej leczonego zaawansowanego czerniaka nieoperacyjnego lub przerzutowego (wydłuża medianę przeżycia o ok. 3,5 miesiąca, a po 2 latach badania przy życiu pozostało 24% pacjentów w porównaniu do 14% w grupie kontrolnej)6. W innym badaniu klinicznym dzięki podawaniu tego leku osiągnięto całkowitą remisję przerzutów do mózgu w czerniaku IV stopnia7.
Inny nowoczesny preparat to wemurafenib, którego działanie polega na blokowaniu nieprawidłowego białka kodowanego przez zmutowany gen BRAF. Mutacja tego genu występuje u 50-70% pacjentów ze zdiagnozowanym czerniakiem. Zastosowanie wemurafenibu pozwala wydłużyć ich życie o ok. 3 miesiące, a okres bez progresji choroby - o 5 miesięcy8. Biorąc pod uwagę dotychczasowe statystyki, jest to spory sukces. Co więcej, w połączeniu z inhibitorami MEK lek może przynieść jeszcze lepsze efekty, wydłużając życie średnio 9,9 miesięca9. Jednak póki co największym problemem wydaje się fakt, że pacjenci dość szybko uodparniają się na wemurafenib.
Artykuł ukazał się w magazynie "O Czym Lekarze Ci Nie Powiedzą" w numerze czerwiec 2018 pt. "Nie składamy broni"
Sequel: Nowa nadzieja w walce z czerniakiem
W kwestii leczenia czerniaka medycyna nie powiedziała jeszcze ostatniego słowa. Jej najnowszą propozycją jest T-VEC, czyli zmodyfikowany genetycznie wirus opryszczki pospolitej typu 1 (HSV-1), uzyskany metodą inżynierii genetycznej i przeprogramowany tak, by niszczyć komórki nowotworu złośliwego10. W 2015 r. FDA dopuściła lek do obrotu jako pierwszą immunoterapię onkolityczną czerniaka. Niecały rok później podobną decyzję wydała Europejska Agencja Leków (EMA). Podstawowym wskazaniem do stosowania T-VEC jest miejscowe leczenie nieoperacyjnych zmian u pacjentów z nawrotowym czerniakiem po operacji, z wyjątkiem przerzutów do kości, mózgu i płuc. Jak wykazało badanie z udziałem 436 chorych na rozsianego czerniaka, dzięki wstrzyknięciu T-VEC rozmiary guza nowotworowego zmniejszyły się u 16,3% pacjentów w porównaniu do 2,1% w grupie kontrolnej, a czas przeżycia był średnio o 4,4 miesiąca dłuższy11.
Zmodyfikowany genetycznie wirus jest uznaną i obiecującą opcją terapeutyczną. Trwają też badania nad skojarzeniem go z innymi preparatami, więc szanse na lepsze efekty leczenia czerniaka wciąż istnieją.
Bibliografia
- Nowa Medycyna 2014; 3: 125-129
- Ann Oncol 2015; 26 (Suppl. 5): v126-132; Ann Oncol 2009; 20 (Suppl. 6): v22-29
- J Am Acad Dermatol 2012; 66 (3): s. 438-444
- N Engl J Med 2014; 370: 599-609
- Sem Oncol 2007; 34: 509-515; Eur J Cancer 2012; 48: 218-225
- NEJM 2010; 363 (8): 711-723
- Melanoma Res. 2010 Jun;20(3):247-50
- NEJM 2011; 364: 2507-2516
- NEJM 2014; 371: 1867-1876
- Cancer Sci 2016; 107: 1373-1379
- Dermatol Rev 2017; 104: 396-410
