Nasze magazyny
W ciągu ostatnich 40 lat taki program profilaktyczny wprowadziła większość krajów rozwiniętych, ale dzisiaj naukowcy dochodzą do wniosku, że wcale się on nie sprawdza. Co gorsza, badanie mammograficzne nierzadko daje wynik fałszywie dodatni, wykazując raka, którego de facto nie ma. W rezultacie pacjentki narażone są na stres i strach oraz decydują się na leczenie, np. w postaci mastektomii, które absolutnie nie jest im potrzebne. Badacze z francuskiego Międzynarodowego Instytutu Badań Profilaktycznych w Lyonie stanowią kolejny z licznych zespołów piętnujących tę metodę diagnostyczną.
Jak twierdzą, rutynowa mammografia daje doprawdy niewielkie efekty, jeśli chodzi o ograniczanie śmiertelności związanej z rakiem piersi. Innymi słowy, badanie to rzadko kiedy ratuje pacjentkom życie, zaś nawet połowa rzekomo wykrywanych przez nie nowotworów wcale nie istnieje1. Francuscy eksperci przyjrzeli się programowi badań przesiewowych, który stosuje się w Holandii. Tam kobiety po 50. r.ż. kierowane są na mammografię co 2 lata, a ostatnio wiek kwalifikujący do badania przedłużono z 70 do 75 lat.
Spośród 9 496 kobiet na każde 640 rzeczywistych przypadków raka piersi w I stadium, jakie wykrywał mammograf cyfrowy, raka diagnozowano też u 8 859 pacjentek w istocie zdrowych.
Holandia wprowadziła profilaktykę w 1988 r., a już 7 lat później wskaźnik umieralności związanej z rakiem piersi zaczął maleć. Jednak, jak wynika z przeprowadzonego w 2004 r. badania, dotyczy to tylko większych, bardziej zaawansowanych guzów, kwalifikowanych jako stadia od II do IV. Nowotwory na wczesnych etapach rozwoju nie były wykrywane – a nawet jeśli, inne badania szacują, że 2 na 3 zgonom wywołanym przez raka piersi dało się zapobiec.
Badacze z Lyonu odkryli podobną zależność. Między 1989 a 2013 r. wskaźnik umieralności związanej z nowotworem piersi spadł w Holandii o 38%, co pozwalałoby sądzić, że mammografia spełnia swoje działanie. Ale sprawy nie przedstawiają się tak jasno.
Na czym polega mammografia?
Mammografia to prześwietlenie piersi promieniami jonizującymi o niskiej energii, co pozwala uzyskać ich obraz. Badanie bywa nieprzyjemne, a nawet bolesne, jako że piersi ściskane są między dwiema płytami. Dlatego krytycy ostrzegają, że jeżeli już rozwinął się w nich nowotwór, może to ułatwić jego rozprzestrzenianie.
Mammografia ma za zadanie badać masę i strukturę guza, ale radiolog wykwalifikowany do oceniania wyników nie jest w stanie stwierdzić, czy zmiana ma charakter nowotworowy bądź złośliwy. Urządzenie nierzadko pomija szybko rozwijające się guzy, które bywają najbardziej niebezpieczne.
Mammografia nie wykrywa też nowotworów w zbitej tkance, która występuje zwłaszcza u młodszych kobiet przed menopauzą oraz u pacjentek przyjmujących hormonalną terapię zastępczą. Niedociągnięcie to jest na tyle poważne, że Kongres Stanów Zjednoczonych przegłosował nawet specjalną ustawę, która zobowiązuje radiologów do poinformowania o tym pacjentek ze zbitą tkanką piersiową oraz do proponowania im alternatywnych metod badania, takich jak USG.
Mniej zgonów wśród kobiet poniżej 50. r.ż. zaczęto notować już w latach 70., a więc na długo przed tym, jak Holandia wprowadziła rutynową mammografię. Z kolei rak piersi zdarzał się coraz częściej u kobiet w wieku 70 lat i starszych. W rzeczy samej liczba zgonów wywołanych tą chorobą spadała w każdym kolejnym pokoleniu, co sugeruje, że rolę odgrywają tu jakieś inne czynniki, np. poprawa stylu życia czy rozwój terapii leczniczych. Biorąc pod uwagę wszystkie możliwości, badacze z Lyonu oszacowali, że mammografia odpowiada za ograniczenie zgonów wywołanych rakiem piersi o najwyżej 5%. Za to inne czynniki, takie jak lepsze metody leczenia, przysłużyły się do redukcji o 28%.
Z punktu widzenia etyki ciężko usprawiedliwiać program profilaktyczny, który nie przynosi o wiele więcej korzyści niż szkód.
Nie jest to może wielka zmiana, ale to zawsze jakiś sukces – chyba że weźmiemy pod uwagę fałszywie dodatnie wyniki mammografii. U kobiet przed 50. r.ż. mniej więcej połowa wykrywanych tą techniką nowotworów w I stadium tak naprawdę wcale nie istniała, a gdy w 2007 r. wprowadzono mammografię cyfrową, odsetek wyników fałszywie dodatnich jeszcze wzrósł, aż do 56%.
Jak szacują badacze, spośród 9496 kobiet na każde 640 rzeczywistych przypadków raka piersi w I stadium, jakie wykrywał mammograf cyfrowy, raka diagnozowano też u 8 859 pacjentek w istocie zdrowych. Daje to stosunek 14 wyników fałszywie dodatnich do 1 rzeczywistego. Badacze podkreślają przy tym, że porównanie sytuacji Holandii do sąsiadujących z nią państw daje do myślenia. Ogólnie rzecz biorąc, jej mieszkanki po 50. r.ż. pilnują, by co 2 lata stawić się na mammografię – robi to 80% z nich.
Skąd aż tyle pomyłek podczas mammografii?
Większość wyników fałszywie dodatnich to przypadki raka śródprzewodowego (rak nieinwazyjny przewodowy sutka), który rzadko przeistacza się w groźny nowotwór. Spośród 60 tys. przypadków co roku wykrywanych w USA jedynie 3 tys. (mniej niż 5%) rozwija się w prawdziwego raka, a 98% pacjentek 10 lat po diagnozie nadal żyje w dobrym zdrowiu.
Rak śródprzewodowy to w istocie stan przedrakowy, w którym komórki w przewodach mlecznych zachowują się w nieprawidłowy sposób. Klasyfikuje się go jako stadium zerowe, czyli rak przedinwazyjny (tzw. in situ). Nieprawidłowości ograniczają się wówczas do przewodu mlecznego i nie rozprzestrzeniają się na inne tkanki piersi.
Z kolei tylko połowa Belgijek w tej grupie wiekowej dba o regularność badań, a mimo to wskaźnik umieralności związanej z rakiem piersi w obu krajach spadł o podobną wartość. Odkrycie to nie jest niczym nowym; stanowi raczej nieprzyjemny znak, że technologia nas zawodzi. Mimo to w latach 80. kraje rozwinięte wprowadziły rutynową mammografię, oczekując, że ograniczy to zgony wywołane rakiem piersi o 1/3.
Z upływem lat badania regularnie udowadniały, że jest to płonna nadzieja. 5 lat temu Szwajcarska Izba Lekarska wzięła pod lupę wczesne badania promujące mammografię. Jak się okazało, te pochodzące z 1963 r. przeprowadzono w niekompletny sposób, a wnioski z nich wyciągnięte były błędne. Tak jak podejrzewali naukowcy z Lyonu, szkody czynione przez mammografię przeważają nad jej korzyściami. Badanie wykazywało bowiem więcej wyników fałszywie dodatnich niż faktycznych przypadków raka: na kilka zdiagnozowanych guzów sygnalizowało 100 nieistniejących nowotworów2.
Inni eksperci sądzą, że badanie manualne – a więc samodzielne szukanie guzków przez pacjentkę – wykazuje taką samą skuteczność. Kanadyjskie Badanie Przesiewowe pod kątem Raka Piersi śledziło stan zdrowia 90 tys. kobiet w wieku 40-59 lat, spośród których połowa regularnie poddawała się mammografii, a reszta samobadaniu. W trakcie obserwacji raka zdiagnozowano u 3 250 pacjentek z pierwszej grupy i 3 133 w drugiej. Liczba zgonów wynosiła odpowiednio 500 oraz 505, a spośród nowotworów wykrytych przez mammograf aż 22% stanowiły wyniki fałszywie dodatnie3.
Kiedy wykonać mammografię?
Brytyjkom i Polkom zaleca się rutynową mammografię "dopiero" po 50. urodzinach, a Amerykankom już po 40. r.ż. Jednak i w jednym, i w drugim przypadku zaczyna się to o wiele za wcześnie. Tak uważają eksperci z Amerykańskiego Towarzystwa do Walki z Rakiem, tłumacząc, że próg wiekowy można opóźnić do 45. r.ż., a i tak nie wpłynie to na przeżywalność. U pacjentek po 55. r.ż. rutynowe testy można by wykonywać zaledwie raz na 2 lata.
Mammografia nie jest bowiem zbyt skuteczna w wykrywaniu nowotworów, a przy tym daje często wynik fałszywie dodatni, co niepotrzebnie naraża pacjentkę na ogromny stres i niepokój oraz skłania do podjęcia kosztownych terapii.
Amerykańskie Towarzystwo do Walki z Rakiem również podtrzymuje, że kobiety o niskim ryzyku zapadnięcia na raka piersi mogą posiłkować się wyłącznie samobadaniem manualnym. Pacjentki o umiarkowanym lub wysokim ryzyku powinny jednak poddawać się mammografii.
Być może taką diagnostykę powinno się przeprowadzać wyłącznie u kobiet z historią raka piersi w rodzinie oraz u tych, które są na tę chorobę bardziej narażone ze względu na uwarunkowania genetyczne. W ich przypadkach rutynowa mammografia od 40. r.ż. ma więcej sensu.
Również Cochrane Collaboration – niezależna organizacja badawcza typu non-profit – nie ma zbyt dobrej opinii o mammografii. Specjaliści z Nordyckiego Centrum Cochrane w Danii przyjrzeli się 8 badaniom obejmującym 600 tys. kobiet i doszli do wniosku, że nie ratuje ona życia. Taka diagnostyka nie ocaliła więcej kobiet niż w grupie nieprzeprowadzającej testów przesiewowych, a przy tym znacznie zwiększyła odsetek pacjentek poddających się później radioterapii lub mastektomii. Problem w tym, że większość tych operacji była całkowicie zbyteczna ze względu na wyniki fałszywie dodatnie, jak tłumaczą badacze z Cochrane.
Na każdy rzeczywisty przypadek przypadło 10 kobiet z nieprawidłową diagnozą, które musiały przejść inwazyjną terapię4. Mammografia zdaje się wieść podwójne życie. Z jednej strony wciąż słyszy się, że to technika, która nas zawiodła, dając 10-krotnie więcej wyników fałszywie dodatnich niż faktycznie pozytywnych. Z drugiej strony służba zdrowia wciąż odmawia przyjęcia do wiadomości, że jest nieskuteczna i nadal wmawia kobietom, że koniecznie muszą w ten właśnie sposób badać piersi. To drugie stanowisko z pewnością podyktowane jest emocjami, a przynajmniej do takiego wniosku doszli szwajcarscy naukowcy, gdy opublikowali wyniki swych badań.
Oskarżono ich bowiem o nieetyczne i nieodpowiedzialne zachowanie, a nawet o spowodowanie większej liczby zgonów wywołanych rakiem piersi. Ale jak ujął to później jeden z nich, "z punktu widzenia etyki ciężko usprawiedliwiać program profilaktyczny, który nie przynosi o wiele więcej korzyści niż szkód dla zdrowia publicznego".
- BMJ, 2017; 359: j5224
- www.medical-board.ch
- BMJ, 2014; 348: g366
- Cochrane Database Syst Rev, 2013; 6: CD001877
