Rak piersi - jak diagnozować i jak go leczyć?

Rak piersi to choroba, w której komórki nowotworowe powstają w tkankach piersi. Każda pierś składa się z płatów i przewodów mlecznych. Pierś ma od 15 do 20 płatów, a każdy z nich zbudowany jest z wielu mniejszych płacików, nazywanych zrazikami. Zraziki zaś składają się z dziesiątków małych pęcherzyków, które wydzielają mleko. Płaty, zraziki i pęcherzyki są połączone cienkimi kanalikami zwanymi przewodami mlecznymi.

Każda pierś ma również naczynia krwionośne i limfatyczne. Naczynia limfatyczne transportują limfę do węzłów chłonnych – to małe struktury w kształcie fasoli, znajdujące się w całym ciele, należące do układu limfatycznego. Węzły chłonne filtrują limfę i przechowują białe krwinki, które pomagają zwalczać infekcje i choroby. Grupy węzłów chłonnych znajdują się w pobliżu piersi, głównie pod pachami i powyżej obojczyków w klatce piersiowej.

Najczęstszym typem raka piersi jest rak przewodowy, który powstaje w komórkach przewodów mlecznych. Rak, który zaczyna się w płatach lub zrazikach nazywany jest zrazikowym i częściej występuje w obu piersiach jednocześnie niż inne rodzaje raka piersi. Zapalny rak piersi to rzadki rodzaj raka, w którym pierś objęta jest stanem zapalnym i przez to staje się ciepła, czerwona i obrzęknięta.

Ryzyko zachorowania na raka piersi

Wystąpienie czynnika ryzyka nie oznacza, że automatycznie zachorujesz na raka, z kolei jego brak nie daje pewności, że nie zachorujesz. Warto przy tym pamiętać, że ryzyko zachorowania na raka piersi wzrasta także z wiekiem. Porozmawiaj ze swoim lekarzem, jeśli uważasz, że możesz być narażona na raka piersi.

Wśród czynników ryzyka rozwoju raka piersi wymienia się:

• Osobistą historię inwazyjnego raka piersi, raka przewodowego (ang. ductal carcinoma in situ, DCIS) lub raka zrazikowego in situ (ang. lobular carcinoma in situ, LCIS).
• Osobistą historię łagodnych (nienowotworowych) chorób piersi.
• Przypadki rak piersi w wywiadzie rodzinnym, u krewnego pierwszego stopnia, czyli matki, córki lub siostry.
• Posiadanie mutacji w genach BRCA1 lub BRCA2 lub w innych genach, które zwiększają ryzyko zachorowania na raka piersi.
• Wysoką gęstość tkanek piersi, uwidocznioną w badaniu mammograficznym.
• Narażenie tkanki piersi na wysoki poziom estrogenów, na skutek m.in.: rozpoczęcia miesiączkowania w młodym wieku, urodzenia dziecka w starszym wieku, braku porodu i późnej menopauzy.
• Przyjmowanie hormonów, takich jak estrogen, w połączeniu z progestagenem na objawy menopauzy.
• Radioterapię piersi lub klatki piersiowej.
• Alkoholizm.
• Otyłość.

Czy rak piersi jest dziedziczny?

W naszych genach zapisane są informacje, jakie otrzymaliśmy po obojgu rodzicach – od każdego z nich otrzymujemy po jednej kopii genu. Dziedziczny rak piersi stanowi około 5% do 10% wszystkich przypadków raka piersi. Warto wiedzieć, że niektóre mutacje związane z rakiem piersi występują częściej w niektórych grupach etnicznych.

U kobiet, które mają pewne mutacje genów, takie jak mutacja BRCA1 lub BRCA2, istnieje zwiększone ryzyko zachorowania na raka piersi, raka jajnika i innych nowotworów. U mężczyzn, którzy są nosicielami mutacji związanej z rakiem piersi, również stwierdza się zwiększone ryzyko zachorowania na raka piersi.

Istnieją testy, które mogą wykryć wspomniane mutacje. Wykonuje się je u pacjentów i członków ich rodzin, u których stwierdzono wysokie ryzyko zachorowania na raka.

Czynniki zmniejszające ryzyko zachorowania na raka piersi

Wszystko, co zmniejsza ryzyko zachorowania na daną chorobę, nazywamy czynnikiem ochronnym. W odniesieniu do raka piersi jest to:

• Terapia hormonalna wyłącznie estrogenami po histerektomii (usunięciu macicy),
• Przyjmowanie selektywnych modulatorów receptora estrogenowego (SERM) (to leki, stosowane w leczeniu raka piersi, hormonalnej terapii zastępczej lub jako środek antykoncepcyjny),
• Przyjmowanie inhibitorów aromatazy (leki stosowane w hormonoterapii nowotworów, hamujące aktywność enzymu, biorącego udział w wytwarzaniu estrogenu),
• Zmniejszenie ekspozycji tkanek piersi na działanie estrogenu we wczesnej ciąży i podczas karmienia piersią,
• Regularna aktywność fizyczna,
• Mastektomia (chirurgiczne usunięcie gruczołów piersiowych – przyp. tłum.), w celu zmniejszenia ryzyka zachorowania na raka,
• Ooforektomia (chirurgiczne usunięcie jajników – przyp. tłum.)w celu zmniejszenia ryzyka zachorowania na raka,
• Ablacja jajników (zniszczenie nieprawidłowej tkanki w obrębie jajników – przyp. tłum.).

Jak zmienia się wygląd piersi objętej nowotworem?

Skontaktuj się z lekarzem, jeśli wyczujesz guzek lub zgrubienie w piersi lub w jej pobliżu, np. w okolicy pachy, zauważysz zmianę rozmiaru lub kształtu piersi, wgłębienie lub marszczenie skóry piersi, sutek stanie się wklęśnięty, zacznie z niego wyciekać płyn lub krew.

Nowotworom piersi towarzyszyć może także łuszczenie się, zaczerwienienie lub opuchlizna skóry na piersi, brodawce sutkowej lub jej otoczce (ciemny obszar skóry wokół brodawki sutkowej). Niepokojącym objawem jest także powstanie niewielkich wgłębień w skórze piersi, której powierzchnia zaczyna przypominać pomarańczową skórkę.

Testy diagnostyczne

Lekarz, do którego udajesz się z podejrzeniem zmiany w piersi, wykonuje badanie fizykalne i analizuje historię twojego zdrowia. Przeprowadza on także badanie ogólne i skupia się na objawach choroby, które zauważyłaś oraz poszukuje innych symptomów – lekarz dokładnie obejrzy piersi i okolicę pod pachami w poszukiwaniu guzków i innych nietypowych zmian. Przeprowadzony zostanie z tobą również wywiad, dotyczący nawyków zdrowotnych oraz przebytych chorób i leczenia. Lekarz może zalecić także wykonanie jednego lub kilku z poniższych badań:

• Mammografia: zdjęcie rentgenowskie piersi, wykonywane po spłaszczeniu tkanki piersi.
• Badanie ultrasonograficzne (USG): Fale ultradźwiękowe odbijają się od tkanek lub narządów i wytwarzają echo, które tworzy obraz wnętrza ciała, zwany sonogramem. Obraz można wydrukować i obejrzeć później.

• Rezonans magnetyczny (MRI): Badanie wykorzystuje magnes, fale radiowe i komputer do wykonania serii szczegółowych zdjęć obu piersi. Procedura ta jest również nazywana jądrowym rezonansem magnetycznym (NMRI). Można podczas niego wstrzyknąć kontrast, aby tkanki piersi były lepiej widoczne na obrazach MRI. Rezonans magnetyczny może być stosowany z innymi badaniami obrazowymi piersi w celu wykrycia raka piersi lub innych nieprawidłowych zmian w piersi. Może być również stosowany do badań przesiewowych w kierunku raka piersi u niektórych osób z wysokim ryzykiem wystąpienia tej choroby.
• Badania krwi: Próbka krwi, poza oceną ogólnego stanu zdrowia, jest sprawdzana także pod kątem ilości pewnych substancji, uwalnianych do krwi wskutek pojawienia się nowotworów (tzw. markery nowotworowe – przyp. tłum.).
• Biopsja: Polega na pobraniu komórek lub fragmentów tkanek w celu obejrzenia ich pod mikroskopem – badający je patolog poszukuje zmian, charakterystycznych dla nowotworu.

Identyfikacja nowotworu

Aby zaplanować leczenie, lekarz musi wiedzieć, z jakim rodzajem nowotworu ma do czynienia. W tym celu przeprowadza się kolejne testy, które dostarczają informacji o tym, jak szybko rak może się rozwijać, jakie jest prawdopodobieństwo rozprzestrzenienia się nowotworu w organizmie, jak skuteczne będą metody leczenia i na ile prawdopodobny jest nawrót choroby. Wśród najczęściej wykonywanych testów jest:

• Test receptorów estrogenowych i progesteronowych: bada ilość receptorów estrogenowych i progesteronowych (receptory dla hormonów) w tkance nowotworowej. Jeśli receptorów estrogenowych i progesteronowych jest więcej niż normalnie, rak nazywany jest estrogenowym i/lub z dodatnim receptorem progesteronu. Ten typ raka piersi może rosnąć szybciej. Wyniki testu pokazują, czy leczenie blokujące aktywność estrogenu i progesteronu może powstrzymać wzrost raka.
• Test ludzkiego receptora naskórkowego czynnika wzrostu typu 2 (HER2/neu): polega na pomiarze liczby genów HER2/neu i ilości białka HER2/neu w próbce tkanki. Jeśli występuje więcej genów HER2/neu lub wyższy poziom białka HER2/neu niż normalnie, rak nazywany jest HER2/neu dodatnim lub HER2 dodatnim. Ten typ raka piersi może rosnąć szybciej i jest bardziej prawdopodobne, że rozprzestrzeni się na inne części ciała. Rak może być leczony lekami ukierunkowanymi na białko HER2/neu.
• Testy wielogenowe: polegają na badaniu próbki tkanek w celu sprawdzenia aktywności wielu genów jednocześnie. Testy te mogą pomóc przewidzieć, czy rak rozprzestrzeni się na inne części ciała lub powróci. Istnieje wiele rodzajów testów wielogenowych.

Na podstawie wymienionych testów rak piersi jest klasyfikowany, w zależności od statusu receptorów, jako receptor hormonalny dodatni (receptor estrogenowy i/lub progesteronowy dodatni) lub receptor hormonalny ujemny (receptor estrogenowy i/lub progesteronowy ujemny), HER2 dodatni lub HER2 ujemny, Potrójnie ujemny (receptor estrogenowy, receptor progesteronowy i HER2 ujemny). Informacje te pomagają lekarzowi zdecydować, które metody leczenia będą najlepsze w przypadku danego nowotworu.

Czynniki wpływające na rokowanie i sposób leczenia raka piersi

Prognoza rokowania i możliwości leczenia zależą od stadium raka (wielkość guza i to, czy znajduje się on tylko w piersi, czy też rozprzestrzenił się na węzły chłonne lub inne miejsca w ciele), typu raka piersi, statusu receptora estrogenowego i progesteronowego w tkance guza, statusu receptora ludzkiego naskórkowego czynnika wzrostu typu 2 (HER2/neu) w tkance guza, a także tego, czy tkanka guza jest potrójnie ujemna (komórki, które nie mają receptorów estrogenowych, progesteronowych lub wysokiego poziomu HER2/neu). Ważna jest także szybkość wzrostu guza, ocena prawdopodobieństwa nawrotu nowotworu, wiek kobiety, ogólny stan zdrowia i status menopauzalny (czy kobieta ma miesiączki) oraz to, czy rak został właśnie zdiagnozowany, czy też nastąpił jego nawrót.

Powstawanie przerzutów

Istnieją trzy sposoby rozprzestrzeniania się raka w organizmie, przez tkanki, układ limfatyczny i krew.

• Tkanki: nowotwór rozprzestrzenia się od miejsca pierwotnego do pobliskich obszarów ciała, poprzez bezpośredni kontakt tkanek.
• Układ limfatyczny: nowotwór rozprzestrzenia się z miejsca pierwotnego, dostając się do układu limfatycznego, a następnie przemieszcza się naczyniami limfatycznymi do innych części ciała.
• Krew: komórki nowotworowe rozprzestrzeniają się od miejsca pierwotnego, przedostając się do krwi i wraz z nią do innych części ciała.

Gdy rak rozprzestrzenia się do innej części ciała, mówimy o powstaniu przerzutu. Guz przerzutowy jest tym samym typem nowotworu, co guz pierwotny. Na przykład, jeśli rak piersi rozprzestrzeni się do kości, komórki nowotworowe w kości są w rzeczywistości komórkami raka piersi. Chorobą, jaką leczymy, jest zatem rak piersi z przerzutami, a nie rak kości.

Klasyfikacja raka piersi

Po zdiagnozowaniu raka piersi przeprowadzane są testy w celu ustalenia, czy komórki nowotworowe rozprzestrzeniły się jedynie w obrębie piersi, czy także do innych części ciała.

W ocenie stopnia zaawansowania choroby bierze się pod uwagę wielkość i lokalizację guza pierwotnego, rozprzestrzenienie się raka do pobliskich węzłów chłonnych lub innych części ciała, stopień zaawansowania nowotworu oraz obecności określonych biomarkerów.

Do opisu nowotworu piersi służy system TNM, w którym T oznacza guza (rozmiar i lokalizacja), N obecność komórek rakowych w węzłach chłonnych (rozmiar i lokalizacja węzłów chłonnych, w których rozprzestrzenił się nowotwór), a M występowanie przerzutów (rozprzestrzenienie się komórek nowotworowych do innych części ciała).

System ten służy klasyfikacji i rokowaniu, jak szybko guz piersi może rosnąć i rozprzestrzeniać się. Oznaczanie poziomu biomarkerów pomaga zaś określić, czy komórki raka piersi mają określone receptory. Aby określić stadium choroby nowotworowej, konieczne są także informacje o tym, czy rak rozprzestrzenił się jedynie w obrębie piersi, czy także do innych części ciała.

W tym celu wykonuje się następujące testy:

Biopsja węzła wartowniczego, usunięcie węzła wartowniczego podczas operacji: wartowniczy węzeł chłonny jest pierwszym w grupie węzłów chłonnych, które otrzymują limfę z okolic pierwotnego guza. Jest to pierwszy węzeł chłonny, do którego może rozprzestrzenić się nowotwór.

W celu wykonania badania, wstrzykuje się radioaktywny marker lub niebieski barwnik w pobliżu guza i obserwuje jego przepływ przez naczynia limfatyczne do węzłów chłonnych.

Podczas operacji usuwany jest pierwszy węzeł chłonny, który zaabsorbował marker lub barwnik. Patolog ogląda potem jego tkanki pod mikroskopem, w poszukiwaniu komórek nowotworowych. Jeśli komórki nowotworowe nie zostaną znalezione, usunięcie większej liczby węzłów chłonnych może nie być konieczne. Czasami wartowniczy węzeł chłonny znajduje się w więcej niż jednej grupie węzłów.

• RTG klatki piersiowej: zdjęcie rentgenowskie narządów i kości wewnątrz klatki piersiowej (pozwala uwidocznić guza, przerzuty i inne zmiany w okolicznych tkankach).
• Tomografia komputerowa (TK): polega na wykonaniu serii szczegółowych zdjęć obszarów wewnątrz ciała, pod różnymi kątami. Zdjęcia są wykonywane przez komputer połączony z aparatem rentgenowskim. W celu uwidocznienia konkretnych tkanek podaje się czasami kontrast.
• Scyntygrafia kości: badanie to ma na celu sprawdzenie, czy w organizmie znajdują się szybko dzielące się komórki, jakimi są komórki nowotworowe. Pacjentce podaje się dożylnie materiał radioaktywny, który następnie przemieszcza się w krwioobiegu i gromadzi w miejscach, gdzie obecne są szybko dzielące się komórki.
• Skan PET (pozytonowa tomografia emisyjna): ma na celu znalezienie złośliwych komórek nowotworowych w organizmie. Niewielka ilość radioaktywnej glukozy (cukru) jest wstrzykiwana do żyły. Skaner PET obraca się wokół ciała i tworzy obraz miejsc, w których glukoza jest wykorzystywana w organizmie. Złośliwe komórki nowotworowe są jaśniejsze na obrazie, ponieważ są bardziej aktywne i pobierają więcej glukozy niż normalne komórki.

Stadium nowotworu

W przypadku raka piersi stopień zaawansowania ocenia się na podstawie wielkości i lokalizacji guza pierwotnego, rozprzestrzenianiu się raka do pobliskich węzłów chłonnych lub innych części ciała oraz obecności określonych biomarkerów. Aby zaplanować najlepsze leczenie i określić rokowanie, ważne jest, aby znać stadium raka piersi. Aby je określić, lekarz opiera się na 3 metodach prognostycznych raka piersi:

• Kliniczne stadium prognostyczne przypisuje się pacjentom na podstawie historii zdrowia, badania fizycznego, badań obrazowych (jeśli zostały wykonane) i biopsji. Kliniczny etap prognostyczny jest opisywany przez system TNM, z uwzględnieniem stopnia zaawansowania nowotworu i poziomu biomarkerów (ER, PR, HER2). W klinicznym stadium, mammografia lub USG służy do sprawdzenia węzłów chłonnych pod kątem oznak raka.
• Patologiczne stadium prognostyczne stosuje się u pacjentów, u których pierwszym etapem leczenia jest operacja. Patologiczny etap prognostyczny opiera się na wszystkich informacjach klinicznych, statusie biomarkerów i badaniach laboratoryjnych tkanki piersi oraz węzłów chłonnych, usuniętych podczas operacji.
• Stadium anatomiczne opiera się na rozmiarze i rozprzestrzenianiu się raka, zgodnie z opisem w systemie TNM. Etap anatomiczny jest stosowany w częściach świata, w których testy biomarkerów nie są dostępne.

Klasyfikacja TNM

Wspomniany już system TNM służy do opisu wielkości guza pierwotnego i rozprzestrzeniania się raka do pobliskich węzłów chłonnych lub innych części ciała. W przypadku raka piersi system TNM opisuje nowotwór w następujący sposób:

• Rozmiar i lokalizacja guza (T)
• Rozmiary guzów podaje się najczęściej w milimetrach lub centymetrach. Do zobrazowania wielkości guza pacjentce wykorzystuje się także porównanie do przedmiotów codziennego użytku, np. ostry punkt ołówka (1 mm), nowy punkt kredki (2 mm), gumkę ołówkową (5 mm), groszek (10 mm), orzeszek ziemny (20 mm) i limonkę (50 mm).

Klasyfikacja T:

• TX: Nie można ocenić guza pierwotnego.
• T0: Brak oznak guza pierwotnego w piersi.
• Tis: Rak in situ. Istnieją 2 rodzaje raka piersi in situ:
• DCIS to stan, w którym nieprawidłowe komórki znajdują się w wyściółce przewodu piersi i nie rozprzestrzeniły się poza przewód do innych tkanek piersi
• W niektórych przypadkach DCIS może stać się inwazyjnym rakiem piersi, który może dawać przerzuty. Obecnie nie ma sposobu pozwalającego określić, które zmiany mogą stać się inwazyjne.
• Rak lub choroba Pageta to rzadko spotykana postać przewodowego raka sutka i nie jest ona klasyfikowana zgodnie z systemem TNM, jeśli nie współistnieje z inwazyjnym rakiem piersi.
• T1: Guz ma 20 milimetrów lub mniejszy, istnieją 4 podtypy guza T1 w zależności od wielkości guza:
• T1mi: guz ma 1 milimetr lub mniej.
• T1a: guz jest większy niż 1 milimetr, ale nie większy niż 5 milimetrów.
• T1b: guz jest większy niż 5 milimetrów, ale nie większy niż 10 milimetrów.
• T1c: guz jest większy niż 10 milimetrów, ale nie większy niż 20 milimetrów.
• T2: Guz jest większy niż 20 milimetrów, ale nie większy niż 50 milimetrów.
• T3: Guz jest większy niż 50 milimetrów.
• T4: Guz jest opisany jako jeden z poniższych:
• T4a: guz rozrósł się do ściany klatki piersiowej.
• T4b: guz wrastający w skórę, wrzód na powierzchni skóry piersi, małe guzki nowotworowe powstały w tej samej piersi co guz pierwotny i/lub występuje obrzęk skóry piersi.
• T4c: guz rozrósł się do ściany klatki piersiowej i skóry.
• T4d: zapalny rak piersi – 1/3 lub więcej skóry na piersi jest zaczerwieniona i opuchnięta, występuje objaw skórki pomarańczy.
• Obecność lub brak przerzutów w węzłach chłonnych (N)

Usunięte chirurgicznie węzły chłonne badane są pod mikroskopem przez patologa, który ocenia stopień zaawansowania patologicznych zmian.

• NX: Nie można ocenić węzłów chłonnych.
• N0: Brak oznak nowotworu w węzłach chłonnych lub niewielkie skupiska komórek nowotworowych nie większe niż 0,2 milimetra.
• N1: Nowotwór jest opisywany jako jeden z poniższych:
• N1mi: rak rozprzestrzenił się do pachowych węzłów chłonnych i jest większy niż 0,2 milimetra, ale nie większy niż 2 milimetry.
• N1a: rak rozprzestrzenił się do 1–3 pachowych węzłów chłonnych, a w co najmniej jednym z węzłów chłonnych jest większy niż 2 milimetry.
• N1b: rak rozprzestrzenił się na węzły chłonne w pobliżu mostka po tej samej stronie ciała co guz pierwotny, jest większy niż 0,2 milimetra i został wykryty podczas biopsji węzła chłonnego wartowniczego. Raka nie wykryto w pachowych węzłach chłonnych.
• N1c: rak rozprzestrzenił się do 1–3 pachowych węzłów chłonnych, a w co najmniej jednym z węzłów chłonnych jest większy niż 2 milimetry. Rak jest również wykrywany za pomocą biopsji węzła wartowniczego w węzłach chłonnych w pobliżu mostka, po tej samej stronie ciała co guz pierwotny.
• N2: Rak jest opisywany jako jeden z poniższych:
• N2a: rak rozprzestrzenił się do 4–9 pachowych węzłów chłonnych, a w co najmniej jednym z węzłów chłonnych jest większy niż 2 milimetry.
• N2b: rak rozprzestrzenił się do węzłów chłonnych w pobliżu mostka i został wykryty w badaniach obrazowych. Rak nie został wykryty w pachowych węzłach chłonnych w wyniku biopsji węzła wartowniczego lub wycięcia węzłów chłonnych.
• N3: Nowotwór jest opisany jako jeden z poniższych:
• N3a: rak rozprzestrzenił się do 10 lub więcej pachowych węzłów chłonnych, a w co najmniej jednym z węzłów chłonnych jest większy niż 2 milimetry lub rozprzestrzenił się do węzłów chłonnych poniżej obojczyka.
• N3b: rak rozprzestrzenił się do 1–9 pachowych węzłów chłonnych, a w co najmniej jednym z węzłów chłonnych jest większy niż 2 milimetry. Rak rozprzestrzenił się również do węzłów chłonnych w pobliżu mostka, został wykryty w badaniach obrazowych, lub rozprzestrzenił się do 4–9 pachowych węzłów chłonnych, a w co najmniej jednym z węzłów chłonnych jest większy niż 2 milimetry. Rak rozprzestrzenił się również do węzłów chłonnych w pobliżu mostka po tej samej stronie ciała co guz pierwotny, jest większy niż 0,2 milimetra i został wykryty podczas biopsji węzła chłonnego wartowniczego.
• N3c: rak rozprzestrzenił się do węzłów chłonnych powyżej obojczyka po tej samej stronie ciała co guz pierwotny.

Obecność przerzutów (M)

• M0: Nie ma oznak, że rak rozprzestrzenił się na inne części ciała.
• M1: Rak rozprzestrzenił się na inne części ciała, najczęściej kości, płuca, wątrobę lub mózg oraz do odległych węzłów chłonnych i jest większy niż 0,2 milimetra. Nowotwór nazywany jest w taki mrpzypadku rakiem piersi z przerzutami.

Ocena histopatologiczna guzów

Omówiony poniżej system klasyfikacji opisuje guz na podstawie tego, jak wyglądają komórki nowotworowe i tkanka pod mikroskopem oraz prognozuje, jak szybko komórki nowotworowe mogą rosnąć i rozprzestrzeniać się.

Patolog ocenia następujące trzy cechy: jak duża część tkanki guza ma prawidłowe przewody piersiowe, rozmiar i kształt jądra w komórkach nowotworowych oraz liczbę dzielących się komórek, która jest miarą szybkości wzrostu i podziału komórek nowotworowych.

Dla każdej z tych cech patolog przypisuje wynik od 1 do 3, gdzie 1 oznacza, że komórki i tkanka nowotworowa wyglądają jak normalne komórki i tkanka, a 3 oznacza, że komórki i tkanka wyglądają nieprawidłowo. Wyniki dla każdej cechy są sumowane, aby uzyskać łączny wynik od 3 do 9.

Możliwe są trzy stopnie klasyfikacji:

• Łączny wynik od 3 do 5: G1 (niski stopień lub dobrze zróżnicowany).
• Łączny wynik od 6 do 7: G2 (pośrednia klasa lub umiarkowanie zróżnicowany).
• Łączny wynik od 8 do 9: G3 (wysoki stopień lub słabo zróżnicowany).

Biomarkery nowotworowe

Zdrowe komórki piersi i niektóre komórki raka piersi mają receptory (będące biomarkerami), z którymi łączą się hormony, estrogen i progesteron. Są one potrzebne zdrowym komórkom i niektórym komórkom raka piersi do wzrostu i podziału. Aby sprawdzić obecność tych biomarkerów, pobiera się próbki tkanki, zawierające komórki raka piersi, przy pomocy biopsji lub podczas operacji.

Innym rodzajem receptora (biomarkera), który znajduje się na powierzchni wszystkich komórek raka piersi, jest receptor HER2. Receptory HER2 są niezbędne do wzrostu i podziału komórek raka piersi.

Zatem przypadku podejrzenia raka piersi, wykonuje się badanie następujących biomarkerów:

• Receptor estrogenowy (ER): jeśli komórki raka piersi mają receptory estrogenowe, komórki rakowe nazywane są ER dodatnimi (ER+). Analogicznie, jeśli komórki raka piersi nie mają receptorów estrogenowych, komórki rakowe nazywane są ER ujemnymi (ER-).
• Receptor progesteronu (PR): jeśli komórki raka piersi mają receptory progesteronu, komórki rakowe nazywane są PR dodatnimi (PR+), a jeżeli ich nie posiadają, komórki rakowe nazywane są PR ujemnymi (PR-).
• Receptor ludzkiego naskórkowego czynnika wzrostu typu 2 (HER2/neu lub HER2): jeśli komórki raka piersi mają większe niż normalnie ilości receptorów HER2 na swojej powierzchni, komórki rakowe nazywane są HER2 dodatnimi (HER2+), a jeśli komórki raka piersi mają normalną ilość HER2 na swojej powierzchni, nazywane są HER2 ujemnymi (HER2-). Rak piersi HER2+ może rosnąć i dzielić się szybciej niż rak piersi HER2-.

Czasami komórki raka piersi są określane także jako potrójnie ujemne lub potrójnie dodatnie.

• Potrójnie ujemne: jeśli komórki raka piersi nie mają receptorów estrogenowych, receptorów progesteronowych lub większej niż normalnie ilości receptorów HER2, nazywane są potrójnie ujemnymi.
• Potrójnie dodatnie: jeśli komórki raka piersi mają receptory estrogenu, receptory progesteronu i większą niż normalnie ilość receptorów HER2, nazywane są potrójnie dodatnimi.

Ważne jest, aby znać status receptora estrogenowego, receptora progesteronowego i receptora HER2, aby wybrać najlepsze opcje leczenia. Istnieją leki, które mogą zablokować receptory i tym samym przyłączanie się do nich hormonów, co skutkuje powstrzymaniem wzrostu raka. Inne leki mogą być stosowane w celu zablokowania receptorów HER2 na powierzchni komórek raka piersi.

Metody leczenia raka piersi

Opracowano wiele metod leczenia raka piersi. Stosuje się m.in. leczenie chirurgiczne, radioterapię, chemioterapię, terapię hormonalną, terapie celowaną i immunoterapię, trwają także badania kliniczne nad nowymi terapiami.

Leczenie raka piersi powoduje wiele działań niepożądanych, dlatego pacjentki wymagają wielospecjalistycznej opieki. Każda z pań zostaje objęta indywidualna opieka specjalistyczną, która realizuje zalecony przez onkologa plan leczenia, uwzględniający wiele czynników, takich jak stadium i stopień zaawansowania nowotworu oraz określone biomarkery, ogólny stan zdrowia i preferencje pacjentki.

Plan leczenia zawiera także realne cele terapii i uwzględnia możliwe skutki uboczne oraz określa przewidywany czas terapii. Co do samej metody leczenia lub kombinacji różnych metod, dobierana jest ona do konkretnego przypadku. Omówmy je po krótce.

Leczenie chirurgiczne

Większość pacjentek z rakiem piersi przechodzi operację usunięcia nowotworu. Wykonuje się także biopsję węzła wartowniczego, polegającą na usunięciu wartowniczego węzła chłonnego podczas zabiegu chirurgicznego.

Wartowniczy węzeł chłonny jest pierwszym w grupie węzłów chłonnych, które odbierają chłonkę z ogniska nowotworowego. Jest to zatem pierwszy węzeł chłonny, do którego może rozprzestrzenić się nowotwór z guza pierwotnego. Aby to zbadać, radioaktywny marker lub niebieski barwnik wstrzykuje się w pobliżu guza, po czym przepływa on przez naczynia limfatyczne do węzłów chłonnych.

Usuwany operacyjnie jest pierwszy węzeł chłonny, który otrzymał substancję lub barwnik. Patolog ogląda następnie jego tkanki pod mikroskopem w poszukiwaniu komórek nowotworowych. Jeśli komórki nowotworowe nie zostaną znalezione, usunięcie większej liczby węzłów chłonnych może nie być konieczne.

Czasami wartowniczy węzeł chłonny znajduje się w więcej niż jednej grupie węzłów. Po biopsji wartowniczego węzła chłonnego chirurg usuwa guz za pomocą oszczędzającej pierś operacji lub wykonuje mastektomię, czyli usuwa całą pierś. A jeżeli znaleziono komórki nowotworowe w większej liczbie węzłów chłonnych, one także zostają usunięte. Usunięte mogą zostać również niektóre węzły chłonne pod pachą.

Operacja oszczędzająca pierś polega na usunięciu guza i części zdrowej tkanki wokół niego, ale nie samej piersi. Czasami usuwa się także część tkanek klatki piersiowej, jeśli znajdują się blisko guza. Ten rodzaj operacji nazywa się także lumpektomią, częściową mastektomią, segmentową mastektomią lub kwadrantektomią.

Przed operacją usunięcia guza stosuje się niekiedy chemioterapię, której celem jest zmniejszenie wielkości guza, co pozwala na zmniejszenie ilości tkanki, którą należy usunąć podczas operacji. Chemioterapię podawaną przed operacją nazywa się terapią przedoperacyjną lub terapią neoadiuwantową.

Po usunięciu przez lekarza całego nowotworu, który jest widoczny w czasie operacji, niektóre pacjentki mogą zostać poddane radioterapii, chemioterapii, terapii celowanej lub terapii hormonalnej, aby zabić wszelkie pozostałe komórki nowotworowe. Leczenie stosowane po operacji w celu zmniejszenia ryzyka nawrotu raka nazywane jest terapią pooperacyjną lub terapią adiuwantową.

Niektóre pacjentki mogą podczas mastektomii przejść od razu zabieg rekonstrukcji piersi, a inne przechodzą ten zabieg w późniejszym terminie. Zrekonstruowana pierś może zostać wykonana z własnej tkanki pacjentki lub przy użyciu implantów wypełnionych solą fizjologiczną lub silikonowym żelem.

Radioterapia

Radioterapia to metoda leczenia raka wykorzystująca wysokoenergetyczne promieniowanie rentgenowskie lub inne rodzaje promieniowania w celu zabicia komórek nowotworowych lub powstrzymania ich wzrostu. Sposób prowadzenia radioterapii zależy od rodzaju i stopnia zaawansowania choroby. Istnieją dwa rodzaje radioterapii.

Zewnętrzna radioterapia wykorzystuje urządzenie znajdujące się poza ciałem do wysyłania promieniowania w kierunku obszaru ciała z nowotworem. Radioterapia wewnętrzna wykorzystuje substancję radioaktywną, która przy pomocy igły lub cewnika jest wprowadzana bezpośrednio w nowotwór lub w jego pobliże.

Chemioterapia

Chemioterapia (zwana potocznie chemią) polega na zastosowaniu leków, hamujących wzrost komórek nowotworowych, zatrzymujących ich podziały lub uśmiercających je.

Chemioterapia raka piersi jest zwykle ogólnoustrojowa, co oznacza, że jest wstrzykiwana do żyły lub podawana doustnie. Podane w ten sposób leki docierają do komórek nowotworowych w całym organizmie.

Terapia hormonalna

Terapia hormonalna spowalnia lub zatrzymuje wzrost guzów wrażliwych na hormony poprzez blokowanie zdolności organizmu do produkcji tych hormonów lub poprzez zakłócanie ich wpływu na komórki raka piersi. Hormony to substancje wytwarzane przez gruczoły wydzielania wewnętrznego i krążące w krwiobiegu.

Niektóre hormony mogą przyczyniać się do wzrostu niektórych nowotworów. Jeśli testy wykażą, że komórki nowotworowe mają receptory, do których mogą przyłączać się hormony, stosuje się leki, zabieg chirurgiczny lub radioterapię w celu zmniejszenia ich wydzielania przez jajniki (tzw. ablacja) lub zablokowania ich działania.

W terapii hormonalnej raka piersi zastosowanie mają inhibitory aromatazy (anastrozol, letrozollub, eksemestan), antyestrogeny, czyli antagoniści receptora estrogenowego (fulwestrant, elacestrant), analogi gonadoliberyny, hamujące wydzielanie hormonu luteinizującego (LH), pobudzającego wydzielanie hormonów płciowych (goserelina, leuprolid), leki hamujące działanie estrogenów (octan megestrolu i tamoksifen).

Terapia celowana

Terapia celowana wykorzystuje leki lub inne substancje do identyfikacji i atakowania określonych komórek nowotworowych. Lekarz może zasugerować ci oznaczenie biomarkerów, aby przewidzieć odpowiedź na niektóre leki stosowane w terapii celowanej. W leczeniu raka piersi stosuje się kilka rodzajów terapii celowanej.

Przeciwciała monoklonalne to białka systemu odporności, wytwarzane w laboratorium w celu leczenia wielu chorób, w tym raka. Przeciwciała te mogą przyłączać się do określonego receptora na powierzchni komórek nowotworowych lub innych komórkach, które mogą wspomagać wzrost komórek nowotworowych, a następnie uśmiercać je, blokować wzrost lub zapobiegać ich rozprzestrzenianiu się po organizmie.

Przeciwciała monoklonalne podaje się w infuzji dożylnej, mogą być one stosowane samodzielnie lub jako nośnik leków, toksyn lub materiałów radioaktywnych, które przy ich pomocy docierają bezpośrednio do komórek nowotworowych. Przeciwciała monoklonalne mogą być stosowane w połączeniu z chemioterapią jako terapia uzupełniająca. Przeciwciała monoklonalne stosowane w leczeniu raka piersi obejmują: margetuximab, pertuzumab, sakituzumab, govitecan, trastuzumab, trastuzumab i derukstecan.

Inhibitory kinazy tyrozynowej blokują sygnały niezbędne do wzrostu guza. Mogą być stosowane z innymi lekami przeciwnowotworowymi jako terapia adiuwantowa. W tej grupie jest lapatynib, neratynib i tukatynib.

Inhibitory kinazy zależnej od cyklin blokują białka zwane kinazami zależnymi od cyklin, które powodują wzrost komórek nowotworowych. Inhibitory te mogą być podawane wraz z terapią hormonalną w leczeniu raka piersi z dodatnim receptorem hormonalnym i ujemnym HER2. Wśród leków tych mamy abemacyklib, alpelisib, palbocyklib i rybocyklib.

Inhibitory rapamycyny (mTOR) blokują białko zwane mTOR, przez co powstrzymują wzrost komórek nowotworowych i zapobiegają rozwojowi nowych naczyń krwionośnych, potrzebnych dla wzrostu guza. Inhibitorem mTOR, stosowanym w leczeniu raka piersi HER2-ujemnego z dodatnim receptorem hormonalnym jest np. ewerolimus.

Inhibitory PARP blokują naprawę DNA i mogą powodować obumieranie komórek nowotworowych. Inhibitory PARP stosowane w leczeniu HER2-ujemnego raka piersi z mutacjami w genie BRCA1 lub BRCA2 i obejmują olaparyb i talazoparyb.

Immunoterapia

Immunoterapia pomaga układowi odpornościowemu w walce z rakiem. Lekarz może zasugerować testy biomarkerów aby przewidzieć odpowiedź na niektóre leki stosowane w immunoterapii.

Inhibitory immunologicznych punktów kontrolnych blokują białka zwane punktami kontrolnymi, które są wytwarzane przez niektóre typy komórek układu odpornościowego, takie jak limfocyty T i niektóre komórki nowotworowe.

Te punkty kontrolne pomagają utrzymać odpowiedź immunologiczną przed zbyt silną reakcją i czasami mogą powstrzymywać limfocyty T przed zabijaniem komórek nowotworowych. Po ich zablokowaniu limfocyty T mogą skuteczniej niszczyć komórki nowotworowe. W tej grupie leków jest np. pembrolizumab.

Skutki uboczne terapii

Niektóre metody leczenia raka piersi mogą powodować skutki uboczne, które utrzymują się lub pojawiają miesiące lub lata po zakończeniu leczenia – są one nazywane skutkami późnymi.

• Późne skutki radioterapii nie są częste, ale mogą obejmować zapalenie płuc, zwłaszcza gdy jednocześnie podawana jest chemioterapia i obrzęk limfatyczny ramienia, szczególnie w przypadku radioterapii po usunięciu węzłów chłonnych. U kobiet w wieku poniżej 45 lat, które otrzymują radioterapię na ścianę klatki piersiowej po mastektomii, może występować zwiększone ryzyko rozwoju raka piersi w drugiej piersi.
• Późne skutki chemioterapii zależą od rodzaju stosowanych leków, ale najczęściej mamy do czynienia z niewydolnością serca, zakrzepicą, przedwczesną menopauzą i innym rodzajem nowotworu (np. białaczką).
• Późne skutki terapii celowanej to najczęściej problemy z sercem, takie jak niewydolność serca.

Przedoperacyjna terapia ogólnoustrojowa

Terapia ogólnoustrojowa polega na stosowaniu leków, które wraz z krwią docierają do komórek nowotworowych w całym organizmie. Przedoperacyjna terapia ogólnoustrojowa jest stosowana w celu zmniejszenia wielkości guza przed zabiegiem chirurgicznym.

Chemioterapia przedoperacyjna może sprawić, że można wykonać operację oszczędzającą pierś u pacjentek, które w innym przypadku nie kwalifikowałyby się do takiego zabiegu. Chemioterapia przedoperacyjna może również zmniejszyć potrzebę wycięcia węzłów chłonnych u pacjentek z chorobą, która już się do nich rozprzestrzenił.

U kobiet przed menopauzą z guzami z dodatnim receptorem hormonalnym, terapia przedoperacyjna może obejmować kliniczną próbę terapii hormonalnej, takiej jak stosowanie tamoksyfenu lub inhibitorów aromatazy.

Zaś u kobiet z guzami HER2-dodatnimi leczenie przedoperacyjne polega na przyjmowaniu chemioterapia i terapii celowanej. Jeżeli zaś HER2 jest ujemny leczenie przedoperacyjne może obejmować chemioterapię, a w przypadku pacjentek z chorobą potrójnie ujemną lub HER2-dodatnią odpowiedź na leczenie przedoperacyjne może być wykorzystana jako wskazówka przy wyborze najlepszego leczenia po operacji.

Pooperacyjna terapia ogólnoustrojowa

Terapia ogólnoustrojowa polega na stosowaniu leków, które po przedostaniu się do krwiobiegu docierają do komórek nowotworowych w całym organizmie. Pooperacyjna terapia ogólnoustrojowa jest stosowana w celu zmniejszenia ryzyka nawrotu raka po operacji usunięcia guza. O tym, jaki zostanie zastosowany model leczenia, decydują takie czynniki, jak to, czy guz jest ujemny lub dodatni pod względem receptorów hormonalnych i HER2 oraz rozmiar guza.

Przed menopauzą u kobiet z guzami z dodatnim receptorem hormonalnym może nie być konieczne dalsze leczenie lub terapia pooperacyjna. Terapia może obejmować leczenie tamoksyfenem z chemioterapią lub bez niej. Terapia tamoksyfenem i leczenie mają na celu zatrzymanie lub zmniejszenie ilości estrogenu wytwarzanego przez jajniki. Można także zastosować terapię lekową, usunąć jajniki lub zastosować radioterapię jajników.

Terapia inhibitorami aromatazy i leczenie mające na celu zatrzymanie lub zmniejszenie ilości estrogenu wytwarzanego przez jajniki. Można zastosować terapię lekową, operację usunięcia jajników lub radioterapię jajników.

Z kolei kobiety po menopauzie z guzami z dodatnim receptorem hormonalnym mogą nie wymagać dalszego leczenia lub leczenie pooperacyjne może obejmować stosowanie inhibitorów aromatazy z chemioterapią lub bez chemioterapii.

U kobiet z guzami ujemnymi pod względem receptorów hormonalnych może nie być konieczne dalsze leczenie lub leczenie pooperacyjne może obejmować jedynie, podobnie jak u pań z guzami HER2 ujemnymi.

U kobiet z małymi, HER2 dodatnimi guzami i brakiem raka w węzłach chłonnych dalsze leczenie może nie być konieczne, jeśli zaś w węzłach chłonnych znajdują się komórki nowotworowe lub guz jest duży, leczenie pooperacyjne może obejmować chemioterapię i terapię celowaną.

Z kolei u kobiet z małymi, ujemnymi receptorami hormonalnymi i ujemnymi guzami HER2 (potrójnie ujemnymi) i brakiem komórek nowotworowych w węzłach chłonnych, dalsze leczenie może nie być konieczne. Jeśli zaś w węzłach chłonnych znajdują się już komórki nowotworowe lub guz jest duży, leczenie pooperacyjne może obejmować stosowanie chemioterapii i radioterapii oraz terapię inhibitorami PARP u kobiet z dziedziczną mutacją BRCA1 lub BRCA2.