Co to są bifosfoniany i leki antyresorpcyjne? Czy są niebezpieczne?

Po tym, jak 20 lat temu uznano, że niektóre leki na osteoporozę mogą być również stosowane w przypadku osteopenii, wiele kobiet z tym schorzeniem (oraz niektórzy mężczyźni) zaczęło je ochoczo przyjmować, co stało się pretekstem do dyskusji na temat nadużywania leków.

Ale wygląda na to, że w ostatnich latach wahadło odchyliło się w przeciwną stronę: coraz więcej kobiet wzbrania się przed farmakoterapią, zwykle z powodu obaw związanych z działaniami niepożądanymi niektórych leków.

Jak działają leki antyresorpcyjne?

Większość z nich to leki antyresorpcyjne, których działanie polega na tym, że spowalniają zanik tkanki kostnej - niektóre hamują nawet odkładanie się wapnia w tkankach miękkich. Ostatnio możliwości terapii osteoporozy znacznie się rozszerzyły dzięki lekom anabolicznym. Pobudzają one kościotworzenie, a ponieważ nie tylko zwiększają masę kostną, lecz również korzystnie wpływają na jakość kości, zmniejszają ryzyko złamań.

Do niedawna uważano, że leki antyresorpcyjne, do których należą bisfosfoniany, nie wpływają bezpośrednio na tworzenie się kości, jednak wyniki nowych badań sugerują, że może to nie być do końca prawdą i że mogą one poprawiać gęstość kości, a tym samym zmniejszać ryzyko złamań u kobiet z osteoporozą.

Jednak zbyt mało przeprowadzono badań z udziałem kobiet z osteopenią i osób po 75. roku życia, w tym mężczyzn, by można było stwierdzić, czy konkretny lek lub typ leku działa lepiej niż inne. Tego rodzaju porównania, zwykle niekompletne, można znaleźć tylko w nielicznych pracach naukowych.

Wszystkie omawiane leki - jak już wiemy - mogą wywoływać działania niepożądane, co powoduje, że wiele osób zaprzestaje ich przyjmowania. Przyjrzyjmy się im zatem nieco bardziej szczegółowo.

Co to są bifosfoniany?

Bisfosfoniany - są lekami pierwszego rzutu w terapii osteoporozy, zostały też dopuszczone przez FDA (Food and Drug Administration - amerykańska Agencja Leków i Żywienia) do prewencyjnego stosowania przez kobiety cierpiące na osteopenię. Ta grupa leków obejmuje kwas alendronowy (w postaci alendronianu sodu), kwas ibandronowy (w postaci ibandronianu sodu), kwas ryzedronowy (w postaci rezedronianu sodu) i kwas zoledronowy.

Przyjmowanie odpowiednich dawek raz na tydzień bądź miesiąc jest równie skuteczne jak codzienne stosowanie leku i zwykle jest lepiej tolerowane.

Kwas ibandronowy może być podawany dożylnie co 3 miesiące, a kwas zoledronowy raz na rok (w terapii osteoporozy) i raz na dwa lata (w celach profilaktycznych). Bisfosfoniany wywołują różne efekty kliniczne. Aby ich stosowanie przyniosło optymalne rezultaty, konieczna jest odpowiednia suplementacja wapniem i witaminą D przed rozpoczęciem terapii oraz w jej trakcie.

Można zwiększyć absorpcję leku doustnego (i zapobiec ewentualnym uszkodzeniom przełyku), jeśli przyjmuje się go na czczo i unika przez 30-60 minut po jego zażyciu przebywania w pozycji leżącej oraz spożywania i picia czegokolwiek poza czystą wodą.

Działania niepożądane obejmują zgagę, podrażnienie przełyku, nudności, niestrawność, ból nóg i ramion, objawy grypopodobne i gorączkę. Najpoważniejszym, choć rzadkim skutkiem ubocznym przyjmowania bisfosfonianów, są zmiany w obrębie żuchwy, znane jako osteonekroza żuchwy (patrz: Problemy z bisfosfonianami).

Jak długo przyjmować bifosfoniany?

Optymalny czas przyjmowania tych leków nie został jasno określony. Eksperci zalecają ich odstawienie po 5 latach (z powodu niewielu dowodów na skuteczność bisfosfonianów przy dłuższym stosowaniu, a także dlatego, że mogą wtedy wystąpić działania niepożądane) lub "wzięcie urlopu" od terapii na 1-2 lata.

Decyzja ta powinna być uzależniona od historii medycznej (występowanie innych chorób) i oszacowanego ryzyka złamań (na podstawie gęstości mineralnej tkanki kostnej) oraz innych markerów zmian w tkance kostnej.

Ponieważ leki te odkładają się w kościach, zakłada się, że będą wykazywały działanie ochronne i pomogą utrzymać odpowiednią gęstość mineralną kości także po zaprzestaniu ich stosowania.

Raloksyfen co to jest?

Jest podawany w leczeniu i profilaktyce osteoporozy jako selektywny modulator receptorów estrogenów (SERM) - wykazuje działanie podobne do estrogenów, co w konsekwencji przyczynia się do zachowania silnych kości.

Działania niepożądane tego leku obejmują uderzenia gorąca, kurcze mięśni nóg i tworzenie się zakrzepów. Kobiety zagrożone wystąpieniem udaru (na przykład pacjentki z niekontrolowanym nadciśnieniem tętniczym) nie powinny go przyjmować.

Terapia estrogenowa/progestagenowa - co to jest?

W przeszłości hormonalna terapia zastępcza (HTZ) była często przepisywana w celu poprawy stanu kości, ale ponieważ dzięki badaniom naukowym udowodniono, że jej długotrwałe stosowanie zwiększa ryzyko raka piersi, zakrzepicy żylnej i udaru, obecnie jest rekomendowana jedynie jako opcja dla kobiet z grupy wysokiego ryzyka złamań, które nie mogą przyjmować innych leków (za przeglądem Cochrane Collaboration z 2017 roku).

W 2016 roku przeprowadzono w Szwajcarii badanie, które wykazało, że pacjentki poddawane terapii hormonalnej z powodu objawów menopauzy doświadczały poprawy nie tylko w zakresie gęstości mineralnej kości, lecz również ich struktury, a efekty te utrzymywały się przez co najmniej dwa lata po zakończeniu terapii.

Teryparatyd - co to jest?

To rekombinowany aktywny fragment ludzkiego parathormonu (jest jedynym lekiem anabolicznym zarejestrowanym przez amerykańską Food and Drug Administration do leczenia osteoporozy), który pobudza tworzenie się kości (dla niektórych chorych stał się podstawową metodą terapii).

Stosuje się go samodzielnie w formie zastrzyków, ale wolno go przyjmować jedynie przez dwa lata. Działania niepożądane obejmują kurcze mięśni nóg, osłabienie i występowanie uczucia wewnętrznego rozbicia.

Denosumab - co to jest?

To ludzkie przeciwciało monoklonalne dopuszczone do stosowania w terapii osteoporozy, zapobiegające zmniejszaniu się masy kostnej wskutek hamowania dojrzewania i aktywności osteoklastów, czyli tzw. komórek kościogubnych.

Lek wstrzykuje się co 6 miesięcy. Może być opcją dla kobiet, które nie zareagowały na terapię bisfosfonianami lub ich nie tolerują.

Jeśli chodzi o działania niepożądane, najczęściej występują bóle mięśniowo-kostne i bóle kończyn, zazwyczaj łagodne. Stosunkowo częste są też zakażenia układu moczowego i górnych dróg oddechowych, rwa kulszowa, zaćma, zaparcia i objawy skórne, takie jak wysypka lub wyprysk.

Kalcytonina - co to jest?

To lek dozwolony jedynie w terapii osteoporozy. Jest hormonem biorącym udział w regulacji gospodarki wapniowo-fosforanowej i metabolizmie kości. Podaje się ją w postaci spreju do nosa lub jako iniekcje.

Działania niepożądane obejmują poważną reakcję alergiczną (anafilaksję), podrażnienie błony śluzowej nosa (w przypadku spreju), ból głowy, rozgrzanie dłoni i twarzy, a także częstomocz.

Z powodu ograniczonej liczby dowodów na skuteczność kalcytoniny, a także wysoki koszt terapii, wielu specjalistów już jej nie zaleca (jak donosi "Medical Letter", w Europie i Kanadzie nie stosuje się już tego hormonu jako leku na osteoporozę pomenopauzalną).

Jak testosteron wpływa na gęstość kości?

Zgodnie z badaniem, którego wyniki opublikowano na łamach magazynu "JAMA Internal Medicine", w przypadku seniorów z niskim poziomem testosteronu zastosowanie żelu z tym hormonem zwiększa gęstość i przewidywaną wytrzymałość kości.

Ponieważ stosunkowo niewielu mężczyzn biorących udział w badaniu miało osteopenię lub osteoporozę, a także z powodu równowagi między korzyściami i ryzykiem, jakie są powiązane ze stosowania terapii testosteronem, wynik tego badania nie wszystkich specjalistów przekonują.

Wielu z nich uważa, że testosteron powinien być brany pod uwagę jedynie w przypadku pacjentów z grupy wysokiego ryzyka złamań, którzy nie mogą przyjmować innych leków.

Czy przyjmować leki już w fazie osteopenii?

Czy w dyskusji na ten temat chodzi tylko o profilaktykę, czyli zapobieżenie temu, by niewielkie zmniejszenie gęstości kości nie przeszło z czasem w osteoporozę? Niezupełnie.

Otóż najgorszym powikłaniem zaburzenia gęstości kości jest złamanie. Na przykład złamanie kręgosłupa lub szyjki kości udowej może spowodować kalectwo i zwiększyć ryzyko przedwczesnego zgonu, a złamanie trzonu kręgu zwiększa ryzyko kolejnego złamania nawet 4-krotnie!

Tymczasem stwierdzono, że największa liczba złamań osteoporotycznych, związanych z niską energią urazu (typowym przykładem jest tzw. upadek z własnej wysokości, czyli przewrócenie się podczas chodzenia) dotyczy grupy pacjentów z osteopenią.

W związku z tym praktyka jest taka, że jeśli u osoby z osteopenią wystąpi złamanie osteoporotyczne, rozpoznaje się osteoporozę, niezależnie od wskaźnika w skali T, i proponuje rozpoczęcie leczenia.

Gdy pojawia się perspektywa złamania kręgosłupa lub szyjki kości udowej, a w konsekwencji kalectwa i zwiększonego ryzyka zgonu, wybór wydaje się stosunkowo prosty.

Niemniej lekarza zawsze obowiązuje indywidualne podejście do pacjenta, obejmujące m.in. dokładne zebranie wywiadu, obliczenie FRAX i ocenę, czy złamanie na pewno było niskoenergetyczne.

Czy bisfosfoniany są niebezpieczne?

Niektóre osoby mogą obawiać się przyjmowania bisfosfonianów, jeśli słyszały o ich dwóch potencjalnie poważnych działaniach niepożądanych: osteonekrozie żuchwy i atypowych złamaniach. Osteonekroza (czyli martwica kości) charakteryzuje się bólem, opuchlizną, zakażeniem, utratą zębów i odsłonięciem kości wewnątrz jamy ustnej. Zmiany te są nieodwracalne.

W większości przypadków dotyczą pacjentów z rakiem, którym podawano duże dawki bisfosfonianów dożylnie, by zapobiec przerzutom do kości. Ze statystyk wynika, że osteonekroza występuje stosunkowo rzadko i objawia się u mniej niż jednej osoby na tysiąc pacjentek/pacjentów rocznie.

Ryzyko prawdopodobnie zwiększa się w przypadku terapii doustnej prowadzonej dłużej niż 3-5 lat i gdy stan zdrowia jamy ustnej nie jest dobry.

Przed rozpoczęciem terapii dokonaj przeglądu uzębienia, także pod kątem potencjalnej interwencji dentystycznej (zwłaszcza w przypadku implantów i zębów do ewentualnej ekstrakcji), której możesz wymagać. Jeśli przyjmujesz bisfosfoniany, pamiętaj, by powiadomić o tym swojego dentystę przed podjęciem jakiegokolwiek leczenia.

Niektórzy stomatolodzy zalecają odstawienie leków przed planowaną operacją dentystyczną, jednak bisfosfoniany pozostają w organizmie przez dłuższy czas, a więc przerwanie terapii nie zawsze rozwiązuje problem.

Bisfosfoniany powiązano również ze zwiększonym ryzykiem atypowych złamań kości udowej, chociaż są to rzadkie przypadki i zwykle są następstwem długiego stosowania tych leków, przekraczającego pięć lat