Polub tego lekarza, bo może rozpoznać osteoporozę. To dentysta

Zrzeszotnienie kości to po­wszechnie występująca układowa choroba szkie­letu charakteryzująca się zmniejszoną gęstością mineralną kości (BMD) i pogorszeniem ich struktury (pojawiają się zaburze­nia w beleczkowej architekturze kości). Latami może się rozwijać bezobjawowo, a pierwszym sygna­łem jego obecności jest pierwsze złamanie występujące najczęściej w obszarach obciążonych, takich jak kręgosłup, biodro i nadgarstek¹. 

Zgodnie z systematycznym przeglądem i metaanalizą, global­na częstość występowania oste­oporozy i osteopenii oszacowano na odpowiednio 19,7% i 40,4%, przy znacznych różnicach mię­dzy krajami i regionami². Szacuje się, że na całym świecie osteopo­roza dotyka 200 mln kobiet. 

 

Czy dentysta może rozpoznać osteoporozę? 

Zdrowie jamy ustnej jest ściśle powiąza­ne z ogólnym dobrostanem ogólnoustro­jowym, co potwierdza rosnąca liczba badań ustanawiających powiązania między zdrowiem jamy ustnej a różny­mi schorzeniami ogólnoustrojowymi. I nierzadko zdarza się, że objawy nie­których chorób pojawiają się właśnie w jamie ustnej. Do takich schorzeń zalicza się właśnie osteoporoza. 

Badania sugerują, że osoby z oste­oporozą mogą wykazywać zwiększoną podatność na chorobę przyzębia, charak­teryzującą się zapaleniem dziąseł i po­stępującą destrukcją kości zębodołowej.

Zaburzona gęstość kości w osteoporozie może przyczyniać się do osłabienia podparcia przyzębia, potencjalnie za­ostrzając stany przyzębia. Z drugiej strony, choroba przyzębia może przy­czyniać się do ogólnoustrojowego stanu zapalnego, potencjalnie wpływając na metabolizm kości i osteoporozę⁵. 

Osteoporoza jest związana ze zwięk­szonym ryzykiem utraty zębów, po­tencjalnie wynikającym z zaburzonej gęstości kości i zmian w środowisku jamy ustnej. Zmniejszona masa kostna w szczęce może wpływać na stabil­ność i podparcie zębów, co prowadzi do zwiększonego prawdopodobieństwa ich ruchomości i ich późniejszej utraty. 

Co więcej, na kość szczęki – będącą krytycznym składnikiem anatomii jamy ustnej – mogą wpływać ogólnoustro­jowe zmiany związane z osteoporozą. Zmniejszona gęstość kości w szczęce może przyczyniać się do problemów z procedurami stomatologicznymi, ta­kimi jak np. wszczepianie implantów. 

Jakie leki na osteoporozę? 

Do najczęściej przepisywanych leków na osteoporozę należą bisfosfoniany – alendronian i rizedronian działają poprzez hamowanie resorpcji kości, głównie przez osteoklasty.

Poprzez spowolnienie rozpadu tkanki kostnej bisfosfoniany pomagają utrzymać lub zwiększyć gęstość kości, zmniejszając ryzyko złamań. Jednak długotrwałe ich stosowanie wiąże się z potencjalnymi skutkami ubocznymi, w szczególności z martwicą kości szczęki (ONJ) i nie­typowymi złamaniami kości udowej. 

Z kolei zastępcza terapia hormonalna (HRT) obejmuje stosowanie hormonów, często estrogenów, w celu rozwiązania niedoborów hormonalnych, szczególnie u kobiet po menopauzie.

Estrogen odgry­wa kluczową rolę w utrzymaniu gęstości kości, a HRT ma na celu przeciwdziała­nie utracie kości związanej ze zmianami hormonalnymi. Chociaż HRT jest sku­teczna w zmniejszaniu ryzyka złamań, jest przedmiotem ciągłych badań i indy­widualnych ocen ryzyka i korzyści.

W leczeniu osteoporozy wykorzystuje się też selektywne modulatory recep­tora estrogenowego (SERM). Należący do nich np. raloksifen działa jako agoni­sta estrogenu (czyli substancja łącząca się z receptorem i powodująca reakcję w komórce) w niektórych tkankach i an­tagonista – który łącząc się z receptorem, blokuje go bez wywoływania reakcji – w innych.

W kontekście osteoporozy SERM pozytywnie wpływają na gęstość kości bez takiego samego poziomu ryzy­ka jak systemowa terapia estrogenowa⁷. Jeszcze innym rozwiązaniem jest podawanie denosumabu. To prze­ciwciało monoklonalne atakuje receptor o nazwie RANKL (ligand receptora aktywatora czynnika jądrowego kappa-B), który bie­rze udział w funk­cjonowaniu osteoklastów. Hamując RANKL, denosumab zmniejsza resorpcję kości i zwiększa ich gęstość. Jest po­dawany podskórnie i wykazał skutecz­ność w zmniejszaniu ryzyka złamań⁸. 

Jak zapobiegać osteoporozie?

Jak zwykle wszystko zaczyna się od mo­dyfikacji stylu życia. Kluczowe jest zaprzestanie palenia, ponieważ nałóg ten wiąże się ze zmniejszeniem gęstości kości i zwiększonym ryzykiem złamań. Z tych samych przyczyn należy ogra­niczyć nadmierne spożycie alkoholu. Modyfikacja tych zachowań pozytywnie wpływa na zdrowie kości i zmniej­sza prawdopodobieństwo złamań⁹. 

Kolejnym krokiem w celu wzmocnienia kości jest wdro­żenie odpowiedniej diety. 

• Wapń jest szczególnie ważny, po­nieważ jest kluczowym składnikiem struktury kości. Aż 99% tego pierwiast­ka zmagazynowane jest w kościach i zębach, a pozostały 1% krąży wraz z krwią po organizmie lub znajduje się w tkankach. W kościach wapń związany jest w postaci wydłużonych kryształów hydroksyapatytu, które nadają naszemu kośćcowi wytrzymałość. Poza funkcją budulcową hydroksyapatyt jest także rezerwuarem wapnia na czas niedoboru, do którego orga­nizm może sięgać, jeżeli nie zapewniamy mu od­powiedniej podaży tego pierwiastka w diecie. 

• Fosfor jest niezbędny, aby utrzy­mać odpowiednie stężenie wapnia. Przeciętna dieta nie zaburza proporcji między wapniem i fosforem, problem pojawia się, jednak jeżeli zaczynają w niej dominować określone pokar­my – zazwyczaj obserwuje się zabu­rzenia metabolizmu wapnia u osób, w których menu dominuje mięso oraz napoje typu cola, ponieważ już jedna jej (330 ml) zaspokaja 10% dzien­nego zapotrzebowania na fosfor. 
• Witamina D, a zwłaszcza jej aktywna forma, czyli 1α,25-dihydroksycho­lekalcyferol, reguluje wchłanianie wapnia w jelicie cienkim i zwiększa odzyskiwanie go w nerkach, a także hamuje wydzielanie parathormonu, co pozwala na utrzymanie odpowied­niego poziomu tego pierwiastka w or­ganizmie, bez uszczerbku dla kości. Stężenie witaminy D3 najlepiej pod­nieść poprzez przebywanie na słońcu. 20 min z odsłoniętymi ramionami i podudziami oraz twarzą (co stanowi ok. 15% powierzchni naszego ciała), zapewnia odpowiedni poziom słonecz­nej witaminy. Nasza skóra może syn­tetyzować tę witaminę w odpowiedzi na ekspozycję na światło słoneczne, ale możemy też przyswoić ją, spożywając tłuste ryby, jaja, mleko, grzyby i podroby. Jeśli to będzie niewystarczające, war­to rozważyć suplementację. W okresie jesienno-zimowym na naszej szerokości geograficznej jest ona wręcz wskazana.
• Witamina K jest nierozerwalnie zwią­zaną z metabolizmem wapnia. To ona zatrzymuje ten pierwiastek w kościach, poprzez nasilenie procesu tworzenia hydroksyapatytu i zapobiega jego odkła­daniu w tkankach miękkich, a zwłaszcza w naczyniach krwionośnych, dzięki czemu zapobiega rozwojowi miażdżycy, upośledzającemu pracę serca zwapnie­niu zastawek i zawałom oraz udarom. Z tego powodu wiele suplementów zawierających wapń wzbogacanych jest także w witaminę K2 (menachinon). Jej źródłami są jaja, podroby i nabiał. Pokarmy te należy łączyć ze źródłami wapnia. Z kolei w zielonych warzy­wach liściastych występuje witamina K1 (fitochinon), która, choć ulega w naszym organizmie przekształce­niu w pewnym stopniu w witaminę K2, dużo gorzej się wchłania¹⁰. 

Zapewnienie odpowiedniej równo­wagi tych składników odżywczych jest podstawą wspierania zdrowia kości i zapobiegania niedoborom, które mogą przyczyniać się do osteoporozy¹¹. Kluczowe dla niefarmakologicznego leczenia osteoporozy są też regularne ćwiczenia, a zwłaszcza trening z ob­ciążeniem i oporowy.

Ćwiczenia z ob­ciążeniem, takie jak chodzenie, jogging lub taniec, stymulują tworzenie kości i pomagają utrzymać gęstość kości. Na­tomiast trening oporowy, w tym takie czynności jak podnoszenie ciężarów, przyczynia się do ogólnego zdrowia ko­ści, wywierając nacisk na kości i promu­jąc ich wytrzymałość. Biorąc pod uwagę wiek i ogólny stan zdrowia, programy ćwiczeń powinny być dostosowane do możliwości i potrzeb danej osoby¹².

Implikacje leczenia osteoporozy dla zdrowia jamy ustnej 

Wiemy już, że leczenie zrzeszotnienia kości przy pomocy bisfosfonianów, choć może poprawić gęstość kości, to jedno­cześnie może skończyć się osteonekrozą szczęki (ONJ): Jest to rzadkie, ale poważ­ne schorzenie charakteryzujące się obu­mieraniem tkanki kostnej szczęki, często po zabiegach stomatologicznych lub urazach.

Dokładne mechanizmy leżące u podstaw ONJ nie są w pełni wyjaśnio­ne, ale przedłużone hamowanie obrotu kostnego przez bisfosfoniany może przy­czyniać się do upośledzenia gojenia. Dla­tego osoby przyjmujące te leki, powinny bezwzględnie zgłosić ten fakt stomatolo­gowi przed rozpoczęciem leczenia. Nato­miast lekarze dentyści muszą zachować ostrożność, rozważając inwazyjne zabie­gi stomatologiczne u tych pacjentów. W tym przypadku szcze­gólnie istotne są dobra higiena jamy ustnej oraz regularne kontrole stomatologiczne¹³. 

Ekstrakcje zębów u osób leczonych bisfosfonianami stanowią wyjątkowe wyzwanie ze wzglę­du na zwiększone ryzyko ONJ. W tej sytuacji lekarze dentyści powinni gruntownie roz­ważyć podejście konserwatyw­ne, unikając niepotrzebnych ekstrakcji i decydując się na alternatywne metody leczenia, gdy jest to tylko możliwe. Zastępcza terapia hormonalna może korzystnie wpływać na zdrowie jamy ustnej. Estrogen, kluczowy składnik HRT, łagodzi związaną z menopau­zą suchość w ustach i obniża ryzy­ko rozwoju choroby przyzębia. 

Natomiast w przypadku denosu­mabu, choć wykazał skuteczność w zmniejszaniu ryzyka złamania, jego wpływ na zdrowie jamy ustnej jest mniej znany niż bisfosfonianów. Z tego względu stomatolodzy powinni ściśle współpracować z lekarzami w celu leczenia pacjentów otrzymujących denosumab, szczególnie w przy­padku zabiegów stomatolo­gicznych lub ekstrakcji¹⁴.

Zdaniem ekspertów jednym z rozwiązań usprawniających wczesne rozpoznanie i leczenie zrzeszotnie­nia kości mogłoby być zintegrowanie protokołów badań przesiewowych w kie­runku osteoporozy z rutynowymi ocenami stomatologicznymi¹⁵. Specja­liści stomatologiczni mogliby wdrażać narzędzia, takie jak kwestionariusze, ocena ryzyka klinicznego i obrazo­wanie stomatologiczne (np. zdjęcia panoramiczne), aby zidentyfikować potencjalne wskaźniki osteoporozy. 

Ponadto autorzy kompleksowego przeglądu badań przeprowadzonego w 2023 r. postulują wprowadzenie badania czynników genetycznych le­żących u podstaw osteoporozy w celu opracowania bardziej spersonalizowa­nych i skutecznych interwencji. Piszą: „osteoporoza ma komponent dziedzicz­ny, a zrozumienie podłoża genetycz­nego może pomóc w identyfikacji osób o wyższym ryzyku.

Ponadto badanie indywidualnych różnic w reakcji na le­czenie może utorować drogę do podejść medycyny precyzyjnej. Obejmuje to do­stosowywanie leczenia na podstawie profilu genetycznego danej osoby, optymalizując wyniki terapeutyczne przy jednoczesnym minimalizowaniu potencjalnych skutków ubocznych.

Identyfikacja określonych markerów genetycznych związanych z ryzykiem osteoporozy i reakcją na leczenie może poprawić strategie wczesnego wykrywania, zapobiegania i leczenia, zapoczątkowując nową erę medycyny precyzyjnej w zakresie zdrowia kości”¹⁶. Długotrwałe stosowanie bisfosfonianów wiąże się z potencjalnymi skutkami ubocznymi, w szczególności z martwicą kości szczęki (ONJ)