Nasze magazyny
Mimo że ciąża to naturalny, fizjologiczny stan, istnieje cały szereg powikłań, które mogą zagrażać życiu i zdrowiu zarówno matki, jak i dziecka. Zwiększone prawdopodobieństwo poronienia lub przedwczesnego porodu, czyli ciąża wysokiego ryzyka, występuje w związku z późniejszym macierzyństwem (>35. r.ż.) oraz schorzeniami uogólnionymi: otyłością, cukrzycą czy nadciśnieniem tętniczym1. Jednak to tylko jedna z definicji, ponieważ lista sytuacji, w których można mówić o patologii ciąży, jest znacznie dłuższa i obejmuje np. niedokrwistość czy cholestazę ciążową (zaburzenie odpływu kwasów żółciowych). Również konsekwencje poprzednich ciąż (bądź wcześniejsza ciąża mnoga - patrz ramka), dysfunkcje w budowie narządów wewnętrznych pojawiające się w okresie ciąży oraz nieprawidłowy jej przebieg zwiększają prawdopodobieństwo poronienia, przedwczesnego porodu, chorób, wad wrodzonych, a nawet śmierci płodu i noworodka.
Podwójne szczęście = podwójne ryzyko
Kobiety w ciąży bliźniaczej mają wyższe ryzyko stanu przedrzucawkowego i wcześniejszego porodu. Co trzecia z nich musi liczyć się również z ciążą bliźniaczą jednokosmówkową (z 1 łożyskiem), w której pojawiają się charakterystyczne powikłania obarczone dużym prawdopodobieństwem obumarcia jednego lub obu płodów, uszkodzeń narządów i zaburzeń rozwoju w późniejszym życiu1. Są one związane przede wszystkim z nierównomiernym podziałem wspólnego łożyska i/lub nieprawidłowymi połączeniami naczyniowymi w łożysku. Dlatego w przypadku oczekiwania bliźniaków jeszcze w I trymestrze w badaniu USG należy określić kosmówkowość (najlepiej między 10. a 13. tygodniem)2.
Bibliografia
- Ginekologia po Dyplomie 2013; 15 (2): 31-35
- Am J Obstet Gynecol. 2013; 208 (1): 3-18
Szukając przyczyn problemów z ciążą
O tym, jak bardzo realne jest zagrożenie życia nienarodzonego dziecka, świadczą statystyki. Jeżeli za kryterium rozpoznania ciąży przyjmiemy dodatni test hCG z krwi (beta hCG to hormon gonadotropiny kosmówkowej produkowany w kosmówce łożyska, który pojawia się tuż po zapłodnieniu - wykrywa go też test ciążowy), szacowana częstość poronień waha się między 60 a 75%. Z kolei w grupie ciąż potwierdzonych klinicznie (badaniem ultrasonograficznym, w którym uwidoczniono bicie serca płodu, tzw. FHR) sięga 15-25%2.
Na szczęście jedno poronienie nie determinuje niepowodzenia kolejnej ciąży - w 80-90% przebiega ona prawidłowo. Stąd zwykle dopiero kolejna strata dziecka jest wskazaniem do intensywnego poszukiwania przyczyny. Nie jest to łatwe, ponieważ może ona wynikać z zaburzeń endokrynnych, czynników immunologicznych, toksycznych lub genetycznych, nieprawidłowego rozwoju jaja płodowego, zakażenia lub nieprawidłowego przepływu przez tętnice maciczne oraz naczynia włosowate endometrium (co utrudnia prawidłową implantację)3.
Jeśli pacjentka traci kolejne ciąże w wyniku krwawienia, czynności skurczowej macicy lub odpływania płynu owodniowego, należy rozważyć też zaburzenia anatomiczne lub niedomogę lutealną (niewydolność ciałka żółtego). Wbrew pozorom mięśniaki nie zawsze są zagrożeniem dla ciężarnych - te podsurowicówkowe zazwyczaj nie stanowią przyczyny utraty ciąży, a inne mogą do tego doprowadzić wtedy, gdy zaburzają kształt jamy macicy lub utrudniają powiększenie się tego narządu4.
1. Choroby przewlekłe a ciąża
Trzeba jednak zaznaczyć, że ciąża wysokiego ryzyka nie zawsze oznacza zagrożoną. Przy odpowiednim prowadzeniu najprawdopodobniej będzie przebiegała prawidłowo, bez komplikacji - wymaga po prostu większej uwagi i częstszych badań. Ma to szczególne znaczenie u kobiet cierpiących na przewlekłe choroby, dla których ciąża stanowi dodatkowe obciążenie organizmu.
Schorzenia układowe, szczególnie nadciśnienie tętnicze, cukrzyca i choroby nerek, powodują m.in. zwiększone ryzyko niedotlenienia wewnątrzmacicznego płodu - jednej z najistotniejszych przyczyn uszkodzeń wielonarządowych (w tym ośrodkowego układu nerwowego) lub obumarcia w drugiej połowie ciąży5. Prawdopodobieństwo niedotlenienia rośnie też w wyniku nieprawidłowego rozwoju łożyska.
2. Stan przedrzucawkowy w ciąży
Nadciśnienie tętnicze to jedna z najczęstszych patologii w ciąży i głównych przyczyn umieralności matek, płodów i noworodków. Najcięższą jego postacią jest stan przedrzucawkowy, charakteryzujący się dużą dynamiką wzrostu ciśnienia tętniczego, białkomoczu oraz powikłań wielonarządowych u ciężarnej6. Rozwijająca się w jego przebiegu rzucawka powoduje zagrażające życiu zaburzenia w układzie nerwowym (wylew, drgawki) i zmusza do szybszego zakończenia ciąży. Niestety przedwcześnie urodzone noworodki matek z nadciśnieniem są narażone m.in. na rozwój chorób układu sercowo-naczyniowego w dorosłości.
Badania pokazują, że u kobiet z czynnikami ryzyka (przewlekłym nadciśnieniem, schorzeniami nerek, otyłością, chorobami autoimmunologicznymi lub cukrzycą przedciążową) rozpoczęcie profilaktycznego podawania kwasu acetylosalicylowego przed 16. tygodniem ciąży zmniejsza częstość występowania stanu przedrzucawkowego7.
3. Otyłość i ciąża
Nadmierna waga ciężarnej to niezależny czynnik niepomyślnego przebiegu ciąży, porodu i połogu. Istnieje ścisły związek między nadwagą a nadciśnieniem tętniczym, cukrzycą, makrosomią płodu (masą urodzeniową przekraczającą 4000-4500 g) i wystąpieniem dystocji barkowej (sytuacja położnicza, w której po urodzeniu główki płodu dalsze rodzenie się barków jest utrudnione)8. Aby uniknąć tych komplikacji, u kobiet otyłych 2 razy częściej stosuje się cesarskie cięcie. Niestety ryzyko zgonu podczas takiej operacji jest u nich 2-krotnie wyższe w porównaniu do osób szczupłych.
Duża powierzchnia rany operacyjnej powoduje gromadzenie się wydzieliny, co często prowadzi do rozejścia się powłok, a ponieważ objętość płuc ulega zmniejszeniu, serce musi wykonać znaczną pracę. Jeśli przepływająca przez naczynia wieńcowe krew nie zaspokaja zapotrzebowania na tlen w czasie znieczulenia lub w okresie pooperacyjnym, może to doprowadzić nawet do zawału mięśnia sercowego9.
Otyłość zwiększa też ryzyko choroby zakrzepowo-zatorowej i krwotoku porodowego - głównej przyczyny umieralności rodzących kobiet.
4. Jak niedokrwistość wpływa na ciążę?
Stan, w którym, stężenie hemoglobiny oraz całkowita masa krwinek czerwonych spadają poniżej stężenia zapewniającego właściwe utlenienie tkanek (11 g/dl w pierwszym i trzecim trymestrze oraz poniżej 10,5 g/dl w drugim trymestrze) jest u kobiet ciężarnych zjawiskiem powszechnym. Według różnych opracowań częstość występowania niedokrwistości wynosi od 30 do 70%10.
Najczęściej u ciężarnych pojawia się niedokrwistość związana z niedoborem żelaza, której w 25% przypadków towarzyszy obniżony poziom kwasu foliowego i witaminy B12. Powoduje ona zmniejszenie możliwości przenoszenia tlenu do komórek zarówno kobiety, jak i płodu, co opóźnia jego rozwój i przyczynia się do wad wrodzonych, przedwczesnego porodu i zmniejszenia kurczliwości macicy.
By uniknąć niedokrwistości, już w okresie planowania ciąży należy zadbać o odpowiednią podaż żelaza. Według zaleceń Polskiego Towarzystwa Ginekologicznego suplementacja powinna być wdrażana u kobiet stosujących dietę wegetariańską, z niedokrwistością występującą przed ciążą lub zaburzeniami wchłaniania oraz po 8. tygodniu ciąży11. Zapotrzebowanie gwałtownie wzrasta od II trymestru, co związane jest przede wszystkim z intensywnym wzrostem płodu i łożyska. Najlepiej równocześnie sięgać po większe ilość produktów bogatych w witaminę C, która zwiększa wchłanianie pierwiastka.
Z kolei kwas foliowy należy przyjmować już 6 miesięcy przed planowanym poczęciem, aż do końca II trymestru. Istotna jest również dieta. Dobrymi źródłami kwasu foliowego są ciemnozielone warzywa, produkty zbożowe z pełnego przemiału, nasiona roślin strączkowych i owoce, a witaminy B12 - mięso, ryby, jaja, mleko i produkty mleczne.
Bibliografia
- Gin Pol 2012; 23 (1): 35-41
- Int J Fern 1990; 35: 189-94; Am J Public Health 2000; 90: 1452-4; Clin Obstet Gynecol 1983; 90: 881-3
- Fertil Steril 2001; 76: 1168-74
- Gin Prakt 2003; 11: 54-64
- Gin Perinat Prakt 2016; 1: 1-9
- Pregnancy Hypertens 2014; 4: 97-104
- Obstet Gynecol 2014; 123: 611-617; Ultrasound Obstet Gynecol 2013; 41: 491-499
- Am J Obstet Gynecol 2003; 189; 944-8; Gin Pol 2001; 72: 1194-7; Gin Pol 2003; 79: 446-50
- Am J Obstet Gynecol 2001; 184: 463-9; Ginek Prakt 1997; 23: 31-3
- Nowa Medycyna 2010; 3: 96-103
- Gin Pol 2011; 82: 550-553
- Gastroenterol Klin 2010; 2 (1): 10-13
5. Cholestaza ciążowa
Wewnątrzwątrobowy zastój, czyli zaburzenia w odpływie kwasów żółciowych, to schorzenie charakterystyczne dla okresu połogu, które ustępuje po porodzie. Choć nie stanowi bezpośredniego zagrożenia dla życia i zdrowia kobiety, może prowadzić do przedwczesnego porodu, a nawet obumarcia płodu12. Jeśli upośledzenie odpływu żółci jest nasilone, może dojść do zaburzeń wchłaniania witamin rozpuszczalnych w tłuszczach (szczególnie istotna jest K, niezbędna do produkcji czynników krzepnięcia krwi) oraz zwiększenia ryzyka kamicy pęcherzyka żółciowego.
Najczęstszym objawem cholestazy jest świąd skóry, rzadziej pojawiają się żółtaczka i tłuszczowe stolce. Z kolei przyczyny nie są do końca jasne: wiąże się je z czynnikami genetycznymi, hormonalnymi i środowiskowymi (w tym niedoborem selenu).
Stwierdzenie cholestazy wymaga hospitalizacji, ale leczenie farmakologiczne należy wspierać niskotłuszczową, wysokobiałkową dietą, bogatą w witaminy E i z grupy B oraz selen. Do szczególnie zalecanych produktów należą ryby, mleko, jaja, czosnek i suche nasiona roślin strączkowych.
