Nasze magazyny
Rocznie diagnozuje się około 18–20 tysięcy nowych przypadków, co świadczy o znaczącym wzroście, jednak eksperci uważają, że częściowo za ten wzrost odpowiada większa wykrywalność, nawet u pacjentów bezobjawowych.
Pod względem umieralności rak prostaty plasuje się niżej niż zachorowalność – to nowotwór o relatywnie powolnym przebiegu, wielu pacjentów umiera raczej z rakiem prostaty, a nie z jego powodu. Polska nadal ma niższą zachorowalność niż kraje Europy Zachodniej i USA, ale różnica ta zmniejsza się każdego roku.
Podstawą diagnostyki i badań przesiewowych od dekad jest badanie poziomu antygenu specyficznego dla prostaty (PSA). Wykonuje się je przy okazji corocznych badań już od 45. roku życia.
Chociaż podwyższony poziom PSA może wskazywać na obecność raka, może być również spowodowany czynnikami niezwiązanymi z chorobą. A to zrodziło pewne wątpliwości, dotyczące badań przesiewowych i zasadności tak szerokiego zastosowania tego parametru.
Obecnie zaleca się, także w Polsce, aby po 70. roku życia zaprzestać badań poziomu PSA, jeśli stan pacjenta jest dobry i nie budzi wątpliwości. Czy to rozsądne, zwłaszcza, że koszt badania to jedynie około 50–80 zł? Czy nie wpadamy z jednej strony w pułapkę zbytniej diagnostyki, podczas gdy z drugiej umykają nam pojedyncze przypadki mężczyzn, u których choroba pojawia się dopiero po 70-tce i rozwija galopująco?
Badać zatem, czy nie badać? Na to pytanie, zadane przez Redakcję Wellness Letter, wydawanego przez Uniwersytet Berkeley w Kalifornii (USA), odpowiada prof. Peter Carroll, wybitny amerykański urolog i onkolog, ekspert w dziedzinie wczesnego wykrywania oraz leczenia raka prostaty, pęcherza i nerek.
Polskie wytyczne diagnostyki raka prostaty
Kto i kiedy powinien się badać:
• Mężczyźni 50+ bez obciążeń rodzinnych.
• Mężczyźni 45+ przy dodatnim wywiadzie rodzinnym (ojciec lub brat z rakiem prostaty).
• Nosiciele mutacji BRCA1/BRCA2 – badania zaleca się już od 40. roku życia,
ze względu na bardziej agresywny przebieg raka prostaty w tej grupie.
Badania pierwszej linii:
• PSA (antygen swoisty dla prostaty) – badanie krwi, podstawa skriningu,
choć kontrowersyjne ze względu na ryzyko nadrozpoznawalności.
• DRE (badanie per rectum) – badanie palpacyjne, nadal zalecane jako
uzupełnienie diagnostyki, mimo ograniczonej czułości.
• Ocena wskaźnika PSA/wolne PSA oraz gęstości PSA przy wynikach granicznych.
Kluczowa zmiana ostatnich lat dotyczy zalecenia wykonania wieloparametrycznego rezonansu magnetycznego (mpMRI) przed biopsją u mężczyzn z podwyższonym poziomem PSA i bez wcześniejszej biopsji. Zmiany ocenia się w 5 stopniowej skali PI-RADS, w której wynik 1-2 oznacza niskie ryzyko, brak konieczności wykonania biopsji i zalecenie obserwacji.
PI-RADS 3 wskazuje na średnie ryzyko i wiąże się z zaleceniem indywidualnej oceny stanu pacjenta i zasadności biopsji, a wynik 4-5, oznaczający wysokie ryzyko, jest już zdecydowanym wskazaniem do wykonania biopsji. Narzędzia wspomagające decyzję, co do sposobu leczenia, to tzw. kalkulatory ryzyka, czyli algorytmy, łączące wynik PSA i badania DRE, wiek i wywiad rodzinny, pomagające zdecydować, czy w ogóle kierować pacjenta na biopsję.
Wellness Letter: Wiele osób było zaskoczonych wiadomością, że były prezydent Joe Biden cierpi na agresywną postać raka prostaty, który dał już przerzuty do kości. Rak prostaty występuje co prawda bardzo często u starszych mężczyzn, ale najczęściej rozwija się powoli, więc większość pacjentów, u których zostanie zdiagnozowany, umiera z innych przyczyn. Czy może Pan przedstawić kontekst tej sytuacji i wyjaśnić, jak do tego doszło?
Peter Carroll: Decyzje dotyczące badań przesiewowych w kierunku raka prostaty są podejmowane w porozumieniu z pacjentami. Omawiamy ryzyko i korzyści w oparciu o ich wiek i inne okoliczności. Nie wiemy, o czym rozmawiali prezydent Biden i jego lekarz dekadę temu, kiedy miał on około 70 lat i ostatni raz wykonywał badanie PSA. Myślę, że historia choroby byłego prezydenta sięga tego ostatniego badania PSA.
Nie wiemy, jakie były wyniki. Być może w 2014 roku poziom PSA był bardzo niski. Oznaczałoby to, że ryzyko w przyszłości było niewielkie i decyzja o zaprzestaniu badań przesiewowych była rozsądna. Jednak nawet jeśli poddawałby się badaniom kontrolnym co roku, mógłby zachorować na szybko rozwijającego się raka, bez żadnych objawów.
Nie jest to częste, ale zdarza się. Po prostu nie znamy całej historii. Istnieje również kwestia drugorzędna, czy w przypadku osoby na jego stanowisku należy wziąć pod uwagę inne czynniki niż w przypadku osób, które nie kierują krajem? Być może standardy badań przesiewowych powinny być wyższe dla niego niż dla mnie i innych osób, które nie wykonują tej pracy, wymagającej bardzo dużej sprawności fizycznej i psychicznej.
WL: Jakie jest obecnie stanowisko środowiska medycznego w sprawie wartości badania PSA?
PC Uważam, że badania przesiewowe PSA są ważne. Poziom PSA w wieku 45 lat pozwala bardzo dobrze przewidzieć przyszłe ryzyko raka prostaty i ryzyko wystąpienia przerzutów. Na podstawie tego badania, historii rodzinnej i innych czynników można bowiem określić, czy dana osoba powinna poddawać się badaniom przesiewowym co roku, co 2 lata, czy rzadziej. Te kwestie ustala się z pacjentem indywidualnie.
Badania przesiewowe PSA pozwalają także przewidzieć ryzyko, jednak nie są specyficzne dla raka prostaty. Jeśli przebadałbym 1000 mężczyzn, u około 250 z nich stwierdziłbym podwyższony poziom PSA. Jeśli jednak wykonałbym u wszystkich z nich biopsję, okazałoby się, że tylko około połowa z nich ma raka. Reszta ma, po prostu, łagodny przerost prostaty, który także podnosi poziom PSA, a wbrew obiegowej opinii, nie jest stanem przedrakowym i wymaga innego sposobu leczenia.
WL: Czy obecne podejście do raka prostaty i badań przesiewowych PSA różni się od tego sprzed lat?
PC Zdecydowanie. Zajmuję się tym od dawna i widzę, że nastąpiła ogromna zmiana w sposobie postrzegania raka prostaty, jego diagnozowania i leczenia. Badania przesiewowe PSA zyskały na popularności już w połowie lat 90. W tamtym czasie badano wszystkich mężczyzn, wykrywano chorobę i leczono wszystkich. Dane wykazywały, że badania przesiewowe PSA ratują życie.
Z czasem stało się jednak jasne, że istnieje poważny problem z nadmierną wykrywalnością i nadmiernym leczeniem. Nadmierna wykrywalność oznacza wykrycie nowotworu, który nie stanowiłby problemu dla pacjenta przez całe życie, gdyby nie został wykryty. Nadmierne leczenie oznacza natomiast leczenie nowotworu u pacjenta, który doświadczając poważnych skutków ubocznych leczenia, nie odnosi żadnych korzyści.
WL: Czy w przypadku raka prostaty można stwierdzić, czy wymaga on leczenia, czy nie?
PC Myślę, że obecnie jest to możliwe, a University of California, San Francisco (USA) jest liderem w tej dziedzinie. Obserwujemy i badamy jedną z największych na świecie grup mężczyzn, objętych aktywnym nadzorem, tj. obserwowanych przez pewien czas bez leczenia, chyba że nowotwór postępuje. U wielu mężczyzn diagnozuje się nowotwory o niskim stopniu złośliwości i niewielkiej objętości. Dowiedliśmy, że w takich przypadkach bezpieczniejszy jest aktywny nadzór.
Jak to działa? Otóż ryzyko przerzutów w przypadku nowotworów o niskim stopniu złośliwości jest bardzo niskie i wynosi około 1% w ciągu 10 lat. W tym czasie około jedna trzecia mężczyzn zostanie poddana leczeniu, ponieważ obserwujemy u nich pewne zmiany w przebiegu choroby nowotworowej. Jeśli jednak dzięki aktywnej obserwacji możemy opóźnić leczenie o 5, 10 czy 15 lat, to jest to sukces – pacjenci nie doświadczają bowiem w międzyczasie żadnych skutków ubocznych leczenia. Mężczyźni i ich rodziny muszą zatem podejmować decyzje wraz z lekarzem, w oparciu o najlepsze dostępne informacje. Często jednak nie otrzymują tych informacji.
WL: Jakie jest zatem właściwe podejście w przypadku podwyższenia poziomu PSA?
PC Opracowaliśmy obecnie kilka dodatkowych badań, które pozwalają określić prawdopodobieństwo wystąpienia klinicznie istotnej choroby u pacjenta z podwyższonym poziomem PSA. I nie chodzi tu o dowolny nowotwór, ale o schorzenie, które może wymagać leczenia. Dysponujemy szeroką gamą opcji, takich jak badania krwi i moczu oraz badania MRI (rezonans magnetyczny) prostaty, a także profilowanie genomowe, które pozwalają określić ryzyko wystąpienia klinicznie istotnego raka prostaty. Na podstawie tych informacji możemy podjąć decyzję o wykonaniu biopsji.
W ostatnich latach, dzięki tym możliwościom, udało nam się zmniejszyć liczbę biopsji w o co najmniej 30–40%. Innymi słowy, obecnie biopsję wykonujemy bardzo selektywnie. A jeśli jest ona konieczna, badanie MRI może pomóc w jej bardziej precyzyjnym wykonaniu. Ponadto przed wykonaniem biopsji zawsze informuję mężczyzn o ryzyku nadmiernego wykrycia raka prostaty.
Mówię im: „Proszę zrozumieć, że mogę wykryć raka, a następnie poinformować pana, że nie wymaga on leczenia”. I przedstawiam im dane. Należy poinformować mężczyzn o tym przed wykonaniem biopsji, a nie po jej wykonaniu, ponieważ wielu mężczyzn słysząc słowo rak, utożsamia je z chorobą śmiertelną.
WL: W jaki sposób decyduje pan, kiedy najlepszą strategią jest aktywna obserwacja, a kiedy konieczne jest rozpoczęcie leczenia?
PC W przypadku mężczyzn z chorobą we wczesnym stadium, bez przerzutów, pierwsze pytanie, które zawsze zadajemy, brzmi: czy w ogóle potrzebują leczenia? Ponownie, na podstawie stopnia zaawansowania nowotworu, jego objętości, genomiki i obrazowania MRI można wybrać pacjentów, którzy początkowo nie wymagają żadnego leczenia. Wtedy właśnie stosujemy nadzór.
W takich przypadkach udało nam się również zminimalizować schemat nadzoru. Kiedyś mężczyźni musieli co roku poddawać się biopsji kontrolnej. Odkryliśmy, że możemy przewidzieć prawdopodobieństwo progresji choroby, dzięki czemu możemy dostosować schemat do potrzeb poszczególnych pacjentów i zmniejszyć liczbę biopsji kontrolnych. Mamy różne opcje leczenia.
Ostateczna decyzja o tym, kiedy i jak leczyć, zależy od trzech rzeczy. Pierwsza to rodzaj raka. Potem patrzymy na wiek i stan zdrowia pacjenta, czy ma jakieś choroby współistniejące, na przykład serce czy płuc, i w końcu pytamy, jaka jest wola pacjenta. Ważne jest, żeby jasno powiedzieć o najczęstszych skutkach ubocznych leczenia, czyli problemach z pęcherzem, jelitami i seksualnością.
WL: Wracając do prezydenta Bidena i pacjentów z agresywnym rakiem prostaty, jakie jest standardowe leczenie w takich przypadkach i jakie są rokowania?
PC Myślę, że leczenie jest bardzo podobne we wszystkich głównych ośrodkach medycznych. Najczęstszą metodą leczenia jest terapia hormonalna, polegająca na obniżeniu poziomu testosteronu w surowicy. Prawie wszystkie nowotwory prostaty, przynajmniej w początkowej fazie, są zależne od androgenów, co oznacza, że ich rozwój jest stymulowany przez poziom testosteronu. Ogólnie rzecz biorąc, długoterminowe wyniki leczenia mężczyzn z przerzutami są obecnie o wiele lepsze niż 20 lat temu. Mamy nowe możliwości, a to daje nadzieję.
Zgodnie z wytycznymi Polskiego Towarzystwa Urologicznego nie ma sztywnej górnej granicy wieku wykonywania badania PSA. Obowiązuje zasada oceny oczekiwanej długości życia. Do około 70. roku życia rutynowe badania PSA są jak najbardziej zasadne. Powyżej 70. roku życia decyzja jest indywidualna, oparta na tzw. oczekiwanej długości życia, a nie samym wieku metrykalnym:
• Jeśli przewidywana długość życia przekracza 10-15 lat, czyli pacjent jest w dobrym stanie ogólnym, bez istotnych chorób współistniejących, badanie nadal ma sens, bo rak prostaty rozwija się powoli, a wcześnie podjęte leczenie zwiększa szanse na całkowite wyleczenie.
• Jeśli przewidywana długość życia jest krótsza niż 10 lat, a pacjent cierpi na poważne choroby współistniejące i ma zaawansowany wiek biologiczny, wytyczne odradzają wykonywanie dalszych badań, z uwagi na ryzyko nadrozpoznawalności i nadleczenia, z którymi wiążą się liczne powikłania, a ryzyko przewyższa potencjalną kor
