Nasze magazyny
Jedna z głównych przyczyn zgonów i niepełnosprawności, udar mózgu (krwotoczny lub niedokrwienny), może otwierać szerokie pole do zastosowania tai-chi, i to nie tylko w fazie rehabilitacji, ale także na etapie zapobiegania (ćwiczenia obniżają ciśnienie tętnicze krwi). Pacjenci po udarze, uprawiający tai-chi przez 12 tygodni, wykazywali w stosunku do grupy kontrolnej lepszą stabilność w postawie stojącej przy wychyleniach w przód, w tył i na boki, a także krótszy czas reakcji podczas przenoszenia ciężaru ciała na stronę niedotkniętą udarem1.
Ćwiczenia tai-chi łącząc elementy fizyczne, psychospołeczne, emocjonalne, a także duchowe i behawioralne, umożliwiają kompleksową rehabilitację po udarze, która obejmuje nie tylko niepełnosprawność ruchową, lecz także upośledzenie funkcji poznawczej, demencję, stany obniżenia nastroju lub depresję. Koncentracja myśli podczas uprawiania tai-chi sprzyja jednoczesnej aktywizacji ciała i umysłu, a stymulacja mózgu ma pozytywny wpływ na pamięć. Tai-chi redukuje stres i napięcie, przynosząc poczucie spokoju i poprawiając nastrój, co nie tylko pomaga w przeciwdziałaniu depresji i stanom lękowym, lecz także może znacząco poprawiać jakość snu u osób starszych. Zróżnicowany stopień trudności pozwala dobrać ćwiczenia odpowiednie dla każdego stopnia niepełnosprawności, nawet dla pacjentów przykutych do łóżka - w formie wizualizacji ruchów2.
Upośledzenie mobilności jest także problemem osób cierpiących na chorobę Parkinsona. Jej objawy motoryczne to m.in. trudności z zapoczątkowaniem ruchu, "szuranie" stopami, problemy z wykonywaniem precyzyjnych ruchów i z utrzymaniem równowagi podczas zwrotów i chodu w tył. Tai-chi może w tym przypadku poprawić stabilność ciała, propriocepcję (zmysł orientacji ułożenia części własnego ciała) oraz siłę mięśni. Już 5-dniowy program tai-chi, złożony ze specjalnie opracowanych 90-minutowych treningów, przyniósł znaczącą poprawę szybkości chodu i wstawania oraz funkcjonalnego dosięgania u pacjentów ze średnio zaawansowaną chorobą Parkinsona3.
W innym badaniu porównano wyniki trzech grup pacjentów uczestniczących w 60-minutowych treningach, dwa razy w tygodniu przez 24 tygodnie, odpowiednio: tai-chi, ćwiczeń z obciążnikami oraz ćwiczeń rozciągających. Grupa tai-chi wyróżniła się na tle pozostałych znaczącą poprawą równowagi, szybkości chodu (dzięki wydłużeniu kroku) i zakresu dosięgania4. Chociaż mechanizm tych zmian nie jest jeszcze w pełni wyjaśniony, można przypuszczać, że u jego podłoża leżą integralne cechy techniki tai-chi, takie jak przenoszenie ciężaru ciała blisko granicy stabilności poprzez ugięcia stawów skokowych, naprzemienne przechodzenie od postawy ciała zwartej do rozwartej z ciągłą zmianą podstawy wsparcia, wydłużony czas stania na nodze podpierającej i przesuwania nogi nieobciążonej, rotacje tułowia w pozycji wyprostowanej oraz płynne przechodzenie z palców na pięty i odwrotnie.
Pozytywne rezultaty przyniosło włączenie ćwiczeń tai-chi do holistycznego programu rehabilitacji osób po ciężkich urazach głowy. Nawet stosunkowo krótkie okresy ćwiczeń (6-8 tygodni), choć nie zdążyły poprawić fizycznej sprawności pacjentów, zaowocowały wyraźnym podniesieniem ich nastroju, wzrostem energii i poczucia własnej wartości oraz złagodzeniem odczuć negatywnych, takich jak smutek, gniew czy lęk5. Z kolei dzięki 8-tygodniowemu programowi tai-chi osoby chorujące na stwardnienie rozsiane zwiększyły szybkość chodu o 21%. Przykurcz ścięgien podkolanowych uległ zmniejszeniu o 28%.
Ćwiczenia tai-chi mogą przynieść znaczącą ulgę również w chorobach reumatycznych. Pacjenci z chorobami stawów powinni wykonywać te ćwiczenia w pozycji podwyższonej, by uniknąć nadmiernego obciążania kończyn dolnych. Co ważne, nawet podczas ćwiczenia w półprzysiadzie powolny ruch i zamknięty łańcuch następujących po sobie pozycji pozwala uniknąć bólu stawów.
Trzy choroby - trzy ryzyka
1. Nadciśnienie tętnicze
To jeden z głównych czynników ryzyka w chorobie wieńcowej, niewydolności serca, udarze i chorobie naczyń obwodowych. Nadciśnienie może być w znacznym stopniu redukowane poprzez regularne ćwiczenia fizyczne i zmianę stylu życia. Przegląd 26 badań20 wykazał skuteczność tai-chi w obniżaniu ciśnienia skurczowego i rozkurczowego, przy czym efekt ten był najbardziej widoczny u osób z nadciśnieniem.
U takich pacjentów treningi tai-chi były w stanie obniżyć ciśnienie skurczowe o 7-32 mm Hg, a ciśnienie rozkurczowe o 2,4 -18 mm Hg. U osób, które nie cierpią na schorzenia sercowo- -naczyniowe, zakresy te wynosiły odpowiednio: 4 -18 mm Hg dla ciśnienia skurczowego i 2,3-7,5 mm Hg dla ciśnienia rozkurczowego. U pacjentów po zawale serca zarówno tai-chi, jak i ćwiczenia aerobowe powodowały znaczące obniżenie ciśnienia skurczowego, lecz spadek ciśnienia rozkurczowego notowano jedynie w grupie uprawiającej tai-chi.
2. Cukrzyca
Wykonywanie ćwiczeń tai-chi jest korzystne również dla diabetyków oraz osób ze stwierdzonym stanem przedcukrzycowym (upośledzona tolerancja glukozy). Badania wykazały, iż regularna aktywność fizyczna poprawia metabolizm węglowodanów oraz wrażliwość insulinową. Tai-chi, posiadające dodatkowo cechy techniki relaksacyjnej, może też obniżać poziom stresu zaburzającego równowagę glikemiczną w cukrzycy.
Badanie, którym objęto 12 pacjentów z cukrzycą typu 2 potwierdziło, że 8-tygodniowy program tai-chi jest w stanie obniżyć poziom glukozy we krwi. Jednocześnie zwiększa się nie tylko liczba receptorów insulinowych o wysokim i niskim powinowactwie, lecz również ich zdolność wiązania insuliny21.
U otyłych pacjentów z cukrzycą po 12 tygodniach treningu odnotowano obniżenie wagi ciała, poziomu trójglicerydów oraz cholesterolu HDL, a także znaczne obniżenie poziomu aldehydu dimalonowego (wskaźnik stresu oksydacyjnego) i białka C-reaktywnego (wskaźnik stanu zapalnego)22.
3. Dyslipidemia
Ta nieprawidłowość stężenia lipidów i lipoprotein w osoczu krwi jest również czynnikiem ryzyka w chorobach sercowo-naczyniowych. Najczęściej oznaczane parametry lipidowe to cholesterol całkowity (TC), cholesterol frakcji HDL (HDL-C), cholesterol frakcji LDL (LDL-C) oraz trójglicerydy (TG). W krajach wysoko rozwiniętych dyslipidemia jest zazwyczaj traktowana jak hiperlipidemia, czyli zbyt wysoki poziom lipidów we krwi.
Regularne ćwiczenia fizyczne mogą w istotny sposób obniżyć wskaźniki TC, LDL-C i TG, podwyższając jednocześnie pożądany wskaźnik HDL-C. Badania wpływu treningów tai-chi na poziom lipidów nie dały jak dotąd jednoznacznego rozstrzygnięcia. Wprawdzie w grupie 76 pacjentów po 12 miesiącach ćwiczeń klasycznej odmiany yang tai-chi odnotowano obniżenie poziomu TC o 15,2, TG o 23,8, a LDL-C o 19,7 mg/dl, jak również wzrost HDL-C o 4,7 mg/dl, jednak inne badania nie potwierdziły tego efektu lub też wykazały obniżenie szkodliwych wskaźników, lecz bez podwyższenia poziomu HDL-C23.
Można tłumaczyć to różnicami wyjściowych stężeń lipidów u uczestników badań, różną intensywnością treningów lub dodatkowymi ingerencjami, takimi jak zmiana diety lub przyjmowanie leków wpływających na poziom lipidów.
W bazach danych Biblioteki Cochrane (gromadzi najbardziej wiarygodne i aktualne dane biomedyczne) można znaleźć opis czterech badań obejmujących łącznie 206 pacjentów z reumatoidalnym zapaleniem stawów - przewlekłą chorobą o podłożu zapalnym. Dzięki tai-chi u chorych zwiększył się zakres ruchu kończyn dolnych7. Rezultaty 12-tygodniowego programu wykazały, że ćwiczenia mogą skutecznie poprawić pracę mięśni kończyn dolnych, równowagę i pewność ruchów, a także złagodzić ból towarzyszący ćwiczeniom i codziennym czynnościom8. Sukcesem okazało się również zastosowanie tai-chi w zesztywniającym zapaleniu stawów kręgosłupa - po ośmiu tygodniach zajęć tai-chi (dwa razy w tygodniu po 60 minut) i kolejnych ośmiu tygodniach ćwiczeń w domu, pacjenci wykazywali znaczną poprawę giętkości i - co ważne - odnotowano zahamowanie postępów choroby w stosunku do grupy kontrolnej9.
Fibromialgia, przewlekły zespół chorobowy charakteryzujący się uogólnionym bólem (zwłaszcza układu ruchowego), licznymi punktami o podwyższonej bolesności, porannym i chronicznym zmęczeniem, zaburzeniami poznawczymi, a ogólnie - niską jakością życia, może także ulec znacznemu złagodzeniu dzięki ćwiczeniom tai-chi. Wskazuje na to badanie przeprowadzone z udziałem losowo wybranych 66 osób, które przydzielono do dwóch grup: tai-chi oraz łączącej zajęcia edukacyjne na temat łagodzenia dolegliwości z ćwiczeniami rozciagającymi10.
60-minutowe zajęcia odbywały się dwa razy w tygodniu przez 12 tygodni. Pacjentom zalecano także 20-minutowe ćwiczenia domowe przez łączny okres 24 tygodni. Po tym czasie grupa tai-chi wykazała znaczną poprawę wyników według FIQ (Fibromyalgia Impact Questionnaire) oraz kwestionariusza oceny jakości życia SF-36. Wyniki SF-36 grupy tai-chi, zarówno w odniesieniu do sfery fizycznej, jak i umysłowej, znacząco przewyższały wyniki grupy kontrolnej przy braku jakichkolwiek niepożądanych efektów ubocznych. Istotną rolę odegrał w tym przypadku również komponent medytacyjny. Jak zauważył Chenchen Wang, projektodawca badania, niektóre osoby potrzebują oddziaływania fizycznego, inne - psychologicznego. Tai-chi oferuje pomoc i jednym, i drugim11.
Równie pomyślnie zakończył się inny eksperyment, w którym 101 pacjentów z fibromialgią podzielono losowo na dwie grupy - tai-chi i edukacyjną. Pierwsza z nich uprawiała siedem form stylu yang przez 90 minut dwa razy w tygodniu przez ponad 12 tygodni i osiągnęła znaczną poprawę względem grupy kontrolnej w zakresie wyników FIQ, nasilenia i dotkliwości bólu, jakości snu oraz samokontroli bólu, a także w zakresie funkcjonalnej mobilności12.
Treningi tai-chi, odbywające się w okresie 6-20 tygodni, okazały się skuteczne również w łagodzeniu objawów choroby zwyrodnieniowej stawów (osteoartrozy), co wykazano eksperymentalnie. 72 pacjentki z osteoartrozą podzielono losowo na grupę uprawiającą tai-chi w stylu sun przez 12 tygodni oraz grupę kontrolną13. W rezultacie ćwiczeń grupa tai-chi sygnalizowała znacznie słabszy ból i sztywność stawów, a także mniejsze trudności w funkcjonowaniu fizycznym, podczas gdy stan grupy kontrolnej nie uległ zmianie, a w niektórych przypadkach nawet się pogorszył. Dodatkową korzyścią w grupie tai-chi była istotna poprawa równowagi i wzmocnienie mięśni brzucha.
W innym badaniu 12-tygodniowe trening tai-chi przyniosły zbliżone efekty, zmniejszając ból kolan, sztywność stawów oraz poprawiając ogólną sprawność fizyczną14. Niestety, po sześciu tygodniach od zaprzestania ćwiczeń wszystkie pozytywne rezultaty zanikły, co dowodzi, że choć krótkotrwały program tai-chi przynosi pacjentom ulgę, to jednak do uzyskania stałej poprawy niezbędna jest kontynuacja ćwiczeń. Kolejne badanie wykazało, że tai-chi dla pacjentów z chorobą zwyrodnieniową stawów biodrowych i kolanowych jest równie korzystne jak zajęcia w ramach hydroterapii15.
Jeszcze inni badacze stwierdzili znaczną poprawę w zakresie sprawności chodu u osób w podeszłym wieku cierpiących na zwyrodnienie stawów kolanowych. Już po 6 tygodniach ćwiczeń wydłużył się krok, wzrosła jego częstotliwość oraz szybkość chodzenia, a ból kolan został złagodzony. Odnotowano również - po 12 tygodniach ćwiczeń - znaczącą poprawę sprawności fizycznej i samopoczucia mierzoną m.in. w skali ocen bólu i funkcjonowania fizycznego WOMAC (Western Ontario and McMaster Universities Arthritis Index). Warto podkreślić, że dużą rolę odgrywa synergiczne działanie fizycznych i psychicznych komponentów tai-chi16.
Oprócz wzmocnienia mięśni, poprawy równowagi, koordynacji ruchowej, pracy układu krążenia i ogólnej sprawności, ćwiczenia te mogą oddziaływać poprzez swój potencjał psychologiczny także na układ odpornościowy, hormonalny, wegetatywny układ nerwowy oraz na pracę neuroprzekaźników. Kontrola oddechu i ruchów sprzyja uspokojeniu i równowadze emocjonalnej, buduje wiarę we własne siły, co w konsekwencji ułatwia funkcjonowanie społeczne, łagodząc lęki i stany depresyjne. Badania wpływu ćwiczeń tai-chi na rozwój osteoporozy wykazały, że choć nie powstrzymują one utraty masy kostnej, to jednak w znacznym stopniu spowalniają ten proces.
Pomiar gęstości kości ujawnił wyraźne różnice pomiędzy grupą uprawiającą tai-chi pięć razy w tygodniu przez 12 miesięcy a grupą kontrolną17. Tai-chi podobnie jak inne rodzaje aktywności fizycznej może więc stanowić element profilaktyki tego schorzenia, jak również - poprawiając równowagę i siłę mięśniową - zmniejszać ryzyko złamań osteoporotycznych.
Tai-chi ratuje chore serce
U pacjentów z zastoinową niewydolnością serca (ZNS), polegającą na niezdolności serca do zaopatrzenia tkanek w wystarczającą ilość natlenowanej krwi, ćwiczenia fizyczne mogą poprawiać zdolność funkcjonowania i łagodzić objawy choroby. Treningi tai-chi o niskiej intensywności przynoszą pacjentom korzyści w sferze jakości życia i snu, nastroju oraz samodzielności treningowej. 12-tygodniowy program tai-chi u pacjentów z ZNS przyniósł poza tym wydłużenie dystansu pokonywanego w ciągu sześciu minut oraz obniżenie poziomu peptydu natriuretycznego typu B, wytwarzanego przez kardiomiocyty komór serca i będącego wskaźnikiem niewydolności lewokomorowej25.
Układy tai-chi mogą być modyfikowane i upraszczane, by nadawały się nawet dla pacjentów o bardzo niskiej wydolności fizycznej. Tai-chi jest bardzo wartościowym uzupełnieniem treningów wytrzymałościowych dla pacjentów z ZNS26. Po 12 tygodniach zajęć grupa łącząca ćwiczenia wytrzymałościowe z tai-chi uzyskała lepsze rezultaty niż grupa trenująca tylko wytrzymałość. Dodanie tai-chi do zestawu treningowego zaowocowało obniżeniem skurczowego ciśnienia krwi i poziomu peptydu natriuretycznego typu B, a także lepszą propriocepcją (zmysł orientacji ułożenia części własnego ciała) i wzmocnieniem mięśni prostowników kolan.
Zbadano również możliwość zastosowania tai-chi w terapii bólów krzyża, przypisując losowo 160 ochotników do grupy odbywającej 40-minutowe treningi 18 razy w ciągu 10 tygodni lub do grupy kontrolnej. W grupie tai-chi zanotowano obniżenie dokuczliwości objawów o 1,7 punktu w skali 0-10, zmniejszenie intensywności bólu o 1,3 punktu w skali 0-10 oraz poprawę własnej oceny sprawności fizycznej o 2,6 punktu w skali 0-24. Rezultaty były wprawdzie umiarkowane, a objawy u większości pacjentów nie ustąpiły całkowicie, lecz bez wątpienia udowodniono przydatność tai-chi w łagodzeniu bólu18. Skuteczność w przywracaniu sprawności mięśniowo-szkieletowej czyni z tai-chi proste i dostępne narzędzie przeciwdziałania schorzeniom zawodowym w krajach wysokorozwiniętych.
Przykładem może być badanie, w którym 52 kobiety pracujące przy komputerach objęto 12-tygodniowym programem zajęć tai-chi, co przyniosło znaczącą poprawę częstości pracy serca, zmniejszenie obwodu w talii oraz wzmocnienie siły uchwytu dłoni19. Treningi tai-chi mogą również przynosić ulgę w przewlekłych bólach mięśniowych, np. w napięciowym bólu głowy. Regularny trening fizyczny i rehabilitacja oddechowa zalecana jest też w przewlekłej obturacyjnej chorobie płuc (POChP). Badania potwierdziły przydatność form tai-chi w usprawnianiu oddychania i podwyższaniu jakości życia osób z tym schorzeniem.
Trzymiesięczny program tai-chi okazał się skuteczniejszy w łagodzeniu objawów i aktywizowaniu chorych niż treningi oddechowo-marszowe. Grupa tai-chi wykazała poprawę funkcji oddechowych i tolerancji wysiłku w stosunku do grupy wykonującej ćwiczenia oddechowe w połączeniu z chodzeniem, gdzie nie zaobserwowano wyraźnych zmian. W grupie kontrolnej, nie biorącej udziału w zajęciach tai-chi, stwierdzono pogorszenie funkcjonowania płuc27.
Warto wspomnieć również o zastosowaniu tai-chi jako terapii dodatkowej u pacjentów onkologicznych w celu przeciwdziałania efektom ubocznym leczenia oraz dla wsparcia ich funkcjonowania fizycznego i społecznego. Pacjentki w trakcie terapii raka piersi, uprawiające tai-chi trzy razy w tygodniu po 60 minut przez 12 tygodni, osiągnęły poprawę ogólnej jakości życia, funkcjonowania fizycznego i społecznego, zmniejszenie ograniczeń fizycznych oraz polepszenie ogólnego zdrowia psychicznego28.
Poprawa jakości życia może wynikać z regulującego wpływu ćwiczeń tai-chi na odpowiedź zapalną organizmu i na inne biomarkery związane z negatywnymi skutkami tak choroby onkologicznej, jak i zastosowanej terapii. Inne badania nie dostarczyły jednak przekonujących dowodów skuteczności tai-chi w tym zakresie. Brak jednoznacznych wniosków może wynikać z niedostatków metodologicznych (mała liczebność badanych grup, niewłaściwie zaprojektowane badanie), dlatego też ostateczna ocena wpływu tai-chi na samopoczucie pacjentów onkologicznych wymagać będzie dalszych prac badawczych. Już teraz jednak możemy stwierdzić z całą pewnością, że tai-chi stanowi bardzo cenne uzupełnienie terapii schorzeń neurologicznych, reumatycznych, ortopedycznych, krążeniowych i płucnych, a także związanych z nimi zaburzeń nastroju, samooceny i subiektywnie postrzeganej jakości życia.
Doświadczalnie udowodniono skuteczność tai-chi w zwiększaniu wydolności tlenowej, siły mięśni, poczucia równowagi, jak również w obniżaniu poziomu sercowo-naczyniowych czynników ryzyka. Ćwiczenia tai-chi nie wymagają dużych nakładów finansowych ani specjalistycznego sprzętu czy pomieszczeń - można wykonywać je w każdej chwili i w każdym miejscu w dowolnym stroju, także na wolnym powietrzu, indywidualnie lub w grupach. Tai-chi jest sztuką wyjątkową - na próżno szukalibyśmy w tradycji zachodniej analogicznego systemu, łączącego ćwiczenia fizyczne, oddechowe, koncentrację umysłu i medytacje. Warto pomyśleć o włączeniu go, wzorem mieszkańców kraju smoka, do stałego rozkładu zajęć - jako minimum higieny fizycznej na dziś i cenną inwestycję w zdrowie na późniejsze lata życia.
Bibliografia
- S. S. Y. Au-Yeung, C. W. Y. Hui-Chan, and J. C. S. Tang, Neurorehabilitation and Neural Repair, vol. 23, no. 5, pp. 515–522, 2009.
- Yong Hang i in., Journal of Traditional Chinese Medical Sciences (2015) 2, pp.135-139
- F. Li, P. Harmer, i in., Journal of Aging and Physical Activity, vol. 15, no. 2, pp. 139–151, 2007.
- F. Li, P. Harmer, K. Fitzgerald i in., New England Journal of Medicine, vol. 366, no. 6, pp. 511–519, 2012.
- C. Gemmell and J. M. Leathem, Brain Injury, vol. 20, no. 2, pp. 151–156, 2006.
- C. Husted, i in., Alternative Therapies in Health and Medicine, vol. 5, no. 5, pp. 70–74, 1999.
- A. Han, i in.,Cochrane Database of Systematic Reviews, no. 3, Article ID CD004849, 2004.
- T. Uhlig, i in.,BMC Musculoskeletal Disorders, vol. 11, article 43, 2010.
- E. N. Lee, i in., Evidence-Based Complementary and Alternative Medicine, vol. 5, no. 4, pp. 457–462, 2008.
- C. Wang, i in.,New England Journal of Medicine, vol. 363, no. 8, pp. 743–754, 2010.
- http://edition.cnn.com/2010/HEALTH/08/18/fibromyalgia.tai.chi/
- K. D. Jones, i in., Clinical Rheumatology, vol. 31, no. 8, pp. 1205–1214, 2012.
- R. Song, i in., Journal of Rheumatology, vol. 30, no. 9, pp. 2039–2044, 2003.
- J. M. Brismée, R. L. Paige, M. C. Chyu et al., Clinical Rehabilitation, vol. 21, no. 2, pp. 99–111, 2007.
- M. Fransen, L. Nairn, J. Winstanley, P. Lam, and J. Edmonds, Arthritis Care and Research, vol. 57, no. 3, pp. 407–414, 2007.
- C. Wang, C. H. Schmid, P. L. Hibberd et al., Arthritis Care and Research, vol. 61, no. 11, pp. 1545–1553, 2009.
- K. Chan, L. Qin, M. Lau et al., Archives of Physical Medicine and Rehabilitation, vol. 85, no. 5, pp. 717–722, 2004.
- A. M. Hall, C. G. Maher, P. Lam, M. Ferreira, and J. Latimer, Arthritis Care and Research, vol. 63, no. 11, pp. 1576–1583, 2011.
- H. Tamim, E. S. Castel, V. Jamnik et al., Work, vol. 34, no. 3, pp. 331–338, 2009.
- G. Y. Yeh, C. Wang, P. M. Wayne, and R. S. Phillips, Preventive Cardiology, vol. 11, no. 2, pp. 82–89, 2008.
- J. Wang, Medicine and Sport Science, vol. 52, pp. 230–238, 2008.
- S. C. Chen, i in., Journal of Alternative and Complementary Medicine, vol. 16, no. 11, pp. 1153–1159, 2010.
- J. C. Tsai, i in., Journal of Alternative and Complementary Medicine, vol. 9, no. 5, pp. 747–754, 2003.
- B. S. Heran, i in., Cochrane Database of Systematic Reviews, no. 7, Article ID CD001800, 2011.
- G. Y. Yeh, i in., American Journal of Medicine, vol. 117, no. 8, pp. 541–548, 2004.
- G. Caminiti, i in., Rehabilitation Research and Practice, vol. 2011, Article ID 761958, 6 pages, 2011.
- A. W. K. Chan, i in., Complementary Therapies in Medicine, vol. 19, no. 1, pp. 3–11, 2011.
- L. K. Sprod, i in., Journal of Cancer Survivorship, vol. 6, no. 2, pp. 146–154, 2012.
