Chromanie przestankowe - przyczyny, objawy i leczenie naturalne

Mam 68 lat, a od ponad 40 palę papierosy. Jakiś czas temu zauważyłam, że gdy chodzę - nawet po płaskim terenie - bardzo szybko odczuwam palący ból w łydkach. Jako że mam kłopoty z kręgosłupem, mało się ruszam i początkowo myślałam, że to zasiedziałe mięśnie w ten sposób protestują przy jakimkolwiek wysiłku. Jednak lekarz po obejrzeniu wyników badań stwierdził, że ból jest konsekwencją miażdżycy kończyn dolnych, która objawia się chromaniem przestankowym. Powiedział też, że jedynym rozwiązaniem dla mnie jest operacja. Jej termin wyznaczono na lipiec. Zastanawiam się, czy w tym czasie mogę coś zrobić, by poprawić swój komfort życia?

Artykuł na: 29-37 minut

Kto choruje na chromanie przestankowe?

Choć jest to mizerne pocieszenie, nie jesteś sama. W Polsce z powodu przewlekłego niedokrwienia kończyn dolnych zgłasza się corocznie po raz pierwszy do lekarza ok. 40 tys. chorych, spośród których aż 10% kwalifikuje się jedynie do odjęcia nogi! U ponad 98% z nich przyczyną niedokrwienia jest miażdżyca. U ok. 45% chorych z niedokrwieniem kończyn współistnieje nadciśnienie tętnicze, u przeszło 30% choroba niedokrwienna serca, a u 15-20% miażdżyca tętnic zaopatrujących mózg.

Większość chorych to osoby po 50 r.ż., jednak ok. 30% stanowią ludzie młodzi. Mężczyźni chorują 4-krotnie częściej niż kobiety.

Chromaniem przestankowym fachowo określa się zaburzenia chodzenia spowodowane bólem kończyny, który ustępuje po krótkim odpoczynku i nawracają po ponownym podjęciu marszu. Jest ono objawem charakterystycznym dla niedokrwienia kończyn, a wynika ze zwężeń lub niedrożności w obrębie tętnic obwodowych. Może być również symptomem zwężenia tętnic zaopatrujących kończyny górne, wówczas mówimy o tzw. chromaniu kończyny górnej.

Chromanie przestankowe - objawy niedokrwienia kończyn 

Choroba rozwija się powoli i bardzo łatwo przeoczyć pierwsze dolegliwości. Pacjenci często nie zwracają uwagi na ochłodzenie i bladość kończyn, a lekki ból, który początkowo pojawia się w łydce podczas chodzenia po płaskim terenie, składają na karb przemęczenia mięśni bądź niewygodnych butów. Z czasem jednak staje się on coraz silniejszy. Przeważnie pojawia się w łydce, rzadko w stopie, a tylko wyjątkowo w udzie, biodrze lub pośladku. Jednak czasami do nich promieniuje.

U niektórych osób jedynym objawem rozwijającego się schorzenia jest drętwienie stopy - tak silne, że nie można na niej pewnie stanąć. Gdy chory przystanie i odpocznie, drętwienie i ból ustępują, jednak powracają po przejściu dystansu zbliżonego do poprzedniego. Odległość, jaką można przejść bez bólu, zależy w dużej mierze od tempa chodzenia. Szybki marsz lub wchodzenie pod górę wymagają zwiększonej pracy mięśni i dlatego ból może pojawiać się wcześniej.

Z tej przyczyny sposób poruszania się osób cierpiących na chromanie przestankowe nazywa się chodem telegrafisty, bo rytm ich spaceru przypomina wysyłanie sygnałów - chód, ból, stop, chód, ból, stop. Co ciekawe, u wielu osób cierpiących na tę dolegliwość dystans chromania, czyli odległość, jaką chory przechodzi do wystąpienia pierwszych objawów bólowych, może nie zmieniać się przez lata, a nawet wydłużać. Świadczy to o zahamowaniu postępu niedokrwienia.

Jeśli jednak ból zacznie pojawiać się niezależnie od chodzenia, nawet gdy się odpoczywa, to znak, że choroba się pogłębia. Bóle takie określa się mianem spoczynkowych. Początkowo umiejscowione są w palcach, później obejmują stopę, a nawet podudzie1.

W celu ustalenia wskazań do operacji oraz rokowania określa się stopień niedokrwienia kończyny, najczęściej wg 4-stopniowej klasyfikacji Fontaine’a.

Niedokrwienie kończyny: 4-stopniowa klasyfikacja Fontaine’a

  • I stopień - bez objawów
  • II stopień - chromanie przestankowe,
  • III stopień - bóle spoczynkowe,
  • IV stopień - martwica, zgorzel.

Przyczyny chromania przestankowego

Najczęstszą przyczyną chromania jest miażdżyca. Jednak może ono być także objawem m.in. zakrzepowo- zarostowego zapalenia tętnic (choroba Buergera), zwężenia (koarktacji) aorty, choroby Takayasu, urazu lub uszkodzenia popromiennego tętnicy, tętniaka oraz zespołu biodrowego występującego u rowerzystów i dyskopatii lędźwiowych połączonych z istnieniem wąskiego kanału rdzeniowego2.

Każdy, kto odczuwa podobne dolegliwości, powinien przebadać cały układ sercowo-naczyniowy, bo chorzy z chromaniem przestankowym są 4-krotnie bardziej narażeni na jego schorzenia. Warto wykonać USG Doppler, które pozwala ocenić przepływy krwi w dużych tętnicach, a także ujawnia zwężenia i niedrożność tętnic, złogi miażdżycowe i uszkodzenia naczyń.

Gdy badanie ultrasonograficzne wykryje zmiany w tętnicach, prócz specjalistycznego leczenia konieczna jest też zmiana trybu życia. Poza czynnikami, które wprawdzie zwiększają ryzyko niedokrwienia, lecz nie podlegają w żaden sposób modyfikacji (jak wiek i płeć), istnieje szereg takich, które można skutecznie kontrolować i co ważniejsze - modyfikować z korzyścią dla swego stanu zdrowia.

Chromanie przestankowe - operacja

Gdy dystans chromania przestankowego waha się w granicach 100 m, a nie pojawiły się jeszcze bóle spoczynkowe, zabieg chirurgiczny przynosi największe korzyści. Niestety, znakomita większość chorych zgłasza się do lekarza w późnym okresie niedokrwienia, gdy dystans uległ już skróceniu do 30 kroków.

Operacja zazwyczaj polega na utworzeniu nowych dróg przepływu krwi, czyli stentgrafów lub by-passów. Umożliwia to trwałe uratowanie kończyny nawet u 85-90% pacjentów. Wieloletnia poprawa ich stanu jest jednak możliwa jedynie wtedy, gdy ściśle przestrzegają opisanych w tym tekście zaleceń.

Racjonalna dieta przy chromaniu przestankowym

Zdaniem akademików z Oklahoma City osoby cierpiące na chromanie przestankowe zazwyczaj odżywiają się źle, a ich menu jest szczególnie bogate w tłuszcze nasycone, sód i cholesterol, natomiast brak w nim błonnika, witaminy E oraz kwasu foliowego. Tymczasem powinno być dokładnie na odwrót. Dlatego musisz unikać jedzenia tłuszczów zwierzęcych oraz wysoko tłuszczowych produktów mlecznych, a więc tłustych serów, śmietany i masła. Niewskazane są jaja i podroby.

Wyklucz też z jadłospisu produkty przetworzone. Najlepiej zastąp je olejami roślinnymi, rybami, kaszami oraz warzywami i owocami, gdyż mają one istotny wpływ na zmniejszenie ryzyka rozwoju choroby. Korzystne będzie dodawanie do sałatek oliwy z oliwek wraz z czosnkiem, który znakomicie wpływa na równowagę lipidową oraz eliminuje substancje miażdżycogenne3.

Olej lniany zapobiega zatorom

Dzięki wysokiej zawartości niezbędnych nienasyconych kwasów tłuszczowych (NNKT) hamuje zlepianie płytek krwi i stymuluje prawidłowe stężenie tłuszczów we krwi, co zapobiega tworzeniu się zatorów w naczyniach krwionośnych i usprawnia krążenie. Dlatego olej lniany warto włączyć do diety w profilaktyce i leczeniu wszystkich chorób krążeniowych.

Naturalne sposoby na 'miażdżycę nóg' i chromanie przestankowe

Krążenie usprawnią: iglica włoska w postaci naparu lub kapsułek, wyciągi roślinne oraz kremy lub okłady z wyciągiem z kasztanowca gorzkiego, które stosuje się zewnętrznie. Dobre działanie wykazuje oparty na medycynie tybetańskiej preparat Padma, jak również Kyuru4.

Miłorząb japoński (Ginkgo biloba)

Ekstrakt z liści tej rośliny jest czynnikiem wazoaktywnym, który, poprawia zdolność chodzenia. Eksperymenty kliniczne dowiodły, że osoby stosujące wyciąg z miłorzębu mogły przejść od 34 m do 64,5 m dalej w porównaniu z grupą placebo. Z kolei dokonany przez niemieckich uczonych przegląd badań klinicznych potwierdził skuteczność podawanego doustnie specjalnego ekstraktu Ginkgo biloba EGb 761 u pacjentów z chorobą zarostową tętnic obwodowych w stadium II według Fontaine’a5.

Buzdyganek naziemny (Tribulus terrestris)

Zaliczany jest do adaptogenów, m.in. dlatego że podnosi naszą wydolność. Jednak dla cierpiących z powodu chromania przestankowego istotny jest również ze względu na jego zdolność regulowania ciśnienia krwi oraz poziomu cholesterolu. Wykazano, że jego metanolowe i wodne ekstrakty (0,3-15 mg/ml) mają właściwości rozszerzające naczynia krwionośne6.

Łopian większy (Arctium lappa)

Nie tylko działa jak antyoksydant, wychwytując reaktywne formy tlenu, ale jest także w stanie hamować stany zapalne naczyń i może stymulować wazorelaksację7. Natomiast zawarta jego nasionach arktygenina powoduje wzrost produkcji tlenku azotu, który odpowiada za rozszerzanie naczyń krwionośnych8.

Ostropest plamisty (Sylibum marianum)

To roślina oczyszczająca krew z toksyn, a tym samym rozrzedzająca ją jak aspiryna lub alkohol, jednak nie natychmiast. Suplementacja powinna trwać stale z przerwami uniemożliwiającymi przyzwyczajenie się organizmu do substancji czynnych zawartych w ostropeście.

Szałwia czerwona (Salvia miltiorrhiza)

Ma działanie kardioprotekcyjne u zwierząt i ludzi. Oprócz właściwości rozszerzających naczynia krwionośne i przeciwutleniających roślina ta zapobiega proliferacji VSMC indukowanej przez płytkopochodny czynnik wzrostu (PDGF)9.

Komórki mięśniowe (smooth muscle cells, SMC) są głównym składnikiem blaszek miażdżycowych. W warunkach fizjologicznych komórki mięśniowe są wyspecjalizowane do pełnienia swojej podstawowej funkcji, jaką jest kurczliwość i regulacja przepływu krwi.

Zdarza się jednak, że w odpowiedzi na stymulację czynnikami wydzielanymi podczas uszkodzenia ściany naczynia, SMC przechodzą ze stanu kurczliwego do stanu aktywnego metabolicznie.

Ta zmiana wiąże się z nabyciem przez te komórki nowych właściwości istotnych w procesie miażdżycowym. Są to m.in. intensywna proliferacja, migracja, wydzielanie mediatorów zapalnych i zaburzona synteza elementów macierzy międzykomórkowej10.

W efekcie przebudowa błony podstawnej naczynia, związana z nieprawidłową produkcją jej składników przez naczyniowe komórki mięśni gładkich (VSMC) pod wpływem wysokich stężeń m.in. hormonu wzrostu przyczynia się do destabilizacji płytki miażdżycowej11.

Szałwia czerwona przeciwdziała tym zmianom i choćby z tego względu warto włączyć ją do swojego arsenału przeciwmiażdżycowego.

Głóg (Crataegus)

Kwercetyna, główny związek występujący w tej roślinie, ma działanie przeciwutleniające, przeciwzapalne i rozszerzające naczynia krwionośne. Co ciekawe, ekstrakty z głogu wpływają zarówno na VSMC, jak i na komórki śródbłonka12. Ponadto wykazują działanie przeciwzapalne poprzez zmniejszanie stężenia NF-κB, TNF-α, VCAM-1, iNOS i IL-613.

Imbir (Zingiber officinale)

W badaniach na szczurach stwierdzono, że obniża poziom cholesterolu całkowitego, lipoprotein o małej gęstości (LDL) i o bardzo małej gęstości (VLDL) oraz trójglicerydów14.

Żeń-szeń (Panax ginseng)

Jak się okazuje, ta bylina o potężnych właściwościach leczniczych działa przeciwzapalnie, antyproliferacyjnie na VSMC oraz ma właściwości przeciwmiażdżycowe.

Ponadto naukowcy przypuszczają, że jego mechanizm hipotensyjny (obniżający nadciśnienie) związany jest z jego potencjałem do zwiększania aktywności enzymów antyoksydacyjnych i wychwytywania wolnych rodników15.

Suplementy na chromanie przestankowe

Witamina E

Uważa się, że może poprawiać tolerancję na chromanie przestankowe, łagodząc ból poprzez różne mechanizmy. Dokonany przez Cochrane przegląd 5 badań z randomizacją oceniających przydatność witaminy E w leczeniu chromania przestankowego, sugeruje się, że suplementacja tego związku może poprawić przepływ krwi i zwiększyć zdolność organizmu do naprawy.

W badaniach łącznie uczestniczyło 265 uczestników, głównie płci męskiej. Średnia wieku wynosiła 57 lat. Okres obserwacji wahał się od 12 tygodni do 18 miesięcy. Niestety próby były małe. Nie zgłoszono żadnych poważnych działań niepożądanych witaminy E16.

L-arginina

W piśmiennictwie znaleźć można również dane dokumentujące, że uzupełnienie ćwiczeń na bieżni suplementacją tego związku pozwala na uzyskanie większego wydłużenia dystansu niż podczas samego treningu na bieżni. Podobnie działa podawanie propionilo-L-karnityny, czyli jej estryfikowanej formy, która jest łatwiej wchłaniana.

Suplementy czosnku

wykazały swoją skuteczność w leczeniu nadciśnienia tętniczego, obniżając ciśnienie skurczowe o ok. 10 mmHg i rozkurczowe o 8 mmHg, podobnie jak standardowe leki przeciwnadciśnieniowe. Bioaktywne substancje czosnku hamują reakcje zwężania naczyń, zapobiegają proliferacji VSMC w mięśniach gładkich oraz hamują wydzielanie substancji prozapalnych, takich jak NF-κB18.

Berberyna zwiększa ekspresję eNOS przy jednoczesnym wzroście uwalniania tlenku azotu, co powoduje zwiększone rozszerzenie naczyń. Ponadto zapobiega uszkodzeniu śródbłonka i kontroluje szlaki zapalne poprzez hamowanie ekspresji NF-κB, VCAM-1 i proliferacji VSMC19.

Rzuć palenie by zmniejszyć ryzyko chromania

Powinnaś też rzucić palenie tytoniu. To fundament leczenia i czynnik warunkujący skuteczność terapii. 75-90% pacjentów z chromaniem stanowią palacze. Tymczasem nałóg ten zwiększa ryzyko rozwoju miażdżycy tętnic obwodowych 2-3-krotnie, a chorzy na miażdżycę, którzy nadal palą, są bardziej zagrożeni postępem choroby oraz wystąpieniem zawału serca, udaru mózgu i… zgonem.

Palenie papierosów powoduje wzrost tlenku i dwutlenku węgla we krwi oraz spadek stężenia tlenu, na którego niedobór i tak już cierpią mięśnie Twoich nóg. Dodatkowo nikotyna powoduje obkurczenie tętnic oraz sprzyja tworzeniu się skrzeplin, a więc ogranicza dopływ krwi pod wieloma względami.

Co więcej, jak wynika z badania kohortowego obejmującego 14 350 rewaskularyzacji (otwartych lub wewnątrznaczyniowych) z powodu chromania przestankowego, palenie w ciągu roku od zabiegu wiązało się z 48% wzrostem ryzyka jakichkolwiek wczesnych powikłań pozabiegowych. Natomiast pacjenci, którzy zdecydowali się pożegnać z papierosami rok przed zabiegiem, zmniejszali ryzyko wystąpienia jakichkolwiek powikłań o 29%20.

Diabetycy i nadciśnieniowcy są narażeni na chromanie

Zarówno diabetycy, jak i nadciśnieniowcy powinni kontrolować swoje schorzenia, bowiem każde z nich przyczynia się do rozwoju miażdżycy i, w konsekwencji, chromania. Jednym z istotnych sposobów na zmniejszenie ryzyka rozwoju tej dolegliwości, a przy tym korzystnym dla przebiegu terapii chorób pierwotnych, jest zrzucenie zbędnych kilogramów.

Poza tym otyłość obciąża stopy i dlatego jest szczególnie niebezpieczna u osób z upośledzonym krążeniem obwodowym. Niedokrwione tkanki silnie reagują na uraz związany z nadmiernym obciążeniem. Ponadto, jak wykazały badania, zrzucenie zbędnych kilogramów pozwala wydłużyć dystans chromania21.

Ruch jest kluczowy przy przewlekłym niedokrwieniu kończyn

Spacery i marsze, jazda na rowerze mają olbrzymie znaczenie dla osób z przewlekłym niedokrwieniem kończyn dolnych. Chodzenie to najskuteczniejsza terapia, ponieważ dzięki niemu w kończynie wytwarza się tzw. krążenie oboczne, czyli naturalny by-pass, zastępujący częściowo nieczynne tętnice.

Polecane są 2-3 codzienne spacery trwające od 30 do 60 min. Osoby starsze powinny chodzić z szybkością ok. 50 kroków na minutę, natomiast młodsze szybciej1. Najlepiej jest zatrzymywać się przed wystąpieniem bólu lub chodzić tak wolno, by się nie pojawiał. Z praktyki lekarskiej wiadomo, że u większości chorych po treningu uzyskuje się wydłużenie dystansu chromania od 50 do 200%22. Co więcej, wielu chorych, którzy systematycznie spacerowali, uniknęło operacji.

Niedokrwione nogi wymagają dużo wysiłku fizycznego. Dlatego wskazane jest jeżdżenie zarówno na zwykłym, jak i stacjonarnym rowerze (możesz go ustawić przed telewizorem). Zamiast stacjonarnego roweru można też wypożyczyć lub kupić rotor, czyli przyrząd pozwalający na chodzenie w miejscu. Zaleca się go nawet pacjentom w trzecim stadium zaawansowania choroby.

Bardzo dobre wyniki przynosi trening marszowy na bieżni ruchomej, wykonywany pod okiem doświadczonego fizykoterapeuty. Przeprowadzany 3 razy w tygodniu przez 30 min przez co najmniej kilka tygodni jest najbardziej skutecznym leczeniem zachowawczym przewlekłego niedokrwienia kończyn.

Jeśli nie jesteś w stanie wykonywać takiego wysiłku, zalecane są ćwiczenia stacjonarne. Warto wesprzeć je gimnastyką, która usprawni przepływ krwi. Jednak intensywne ćwiczenia fizyczne są przeciwwskazaniem w sytuacji, gdy chory cierpi na ciężkie niewyrównywalne choroby serca oraz płuc, podobnie jak w przypadku znacznego niedokrwienia kończyn dolnych objawiającego się bólami spoczynkowymi.

Ćwiczenia na chromanie wg metody Ratschowa

Osobom, które mają już poważne niedokrwienie kończyn dolnych, zaleca się wykonywanie ćwiczeń wg metody Ratschowa. Najpierw w pozycji poziomej trzeba unieść nogi pod kątem 45 stopni i utrzymać je w tym ułożeniu aż do pojawienia się bólu. Następnie opuścić je na podłogę i pozostawić w tej pozycji przez ok. 2 min. Potem, leżąc, odpocząć przez 2-3 min i wykonać ćwiczenie ok. 5 razy. Całość należy powtarzać kilka razy dziennie.

Nogi pod szczególnym nadzorem

Osoby z chorobami tętnic kończyn dolnych powinny unikać skaleczeń, oparzeń, odmrożeń i innych mechanicznych uszkodzeń. Urazy stóp prowadzą u nich do poważnych za zakażeń, a w konsekwencji nawet do amputacji.

Medycy zalecają codzienną inspekcję skóry nóg oraz mycie ich mydłem w ciepłej, a nie gorącej wodzie. Następnie należy delikatnie wytrzeć je ręcznikiem, zwracając szczególną uwagę na przestrzenie między palcami. Warto też posypywać palce talkiem.

Wszelkie uszkodzenia naskórka na niedokrwionej kończynie trzeba jak najszybciej zgłosić lekarzowi21.

Przed przystąpieniem do obcinania paznokci stopy należy najpierw moczyć przez 20 min w ciepłej wodzie z sodą, a następnie skracać paznokcie, obcinając prosto nad opuszką, bez przycinania bocznych części.

Bądź jak kowboje

Istotną rolę w czasie choroby odgrywa odpowiednie ułożenie chorej kończyny. Z nogi nadmiernie lub zbyt długo opuszczonej utrudniony jest odpływ krwi, czego następstwem jest jej zastój w żyłach i powstawanie obrzęków stopy, a czasami nawet podudzia. Dlatego zaleca się układanie nóg nieco poniżej poziomu serca.

Pokochaj grube skarpety

Osoby z chromaniem przestankowym są szczególnie wrażliwe na zimno, co wynika z utrudnionego krążenia krwi. Mimo to sztuczne ogrzewanie nóg (np. poduszka rozgrzewająca czy butelka z gorącą wodą) jest stanowczo odradzane. Aby odprowadzić ciepło, niezbędne jest prawidłowe krążenie krwi, tymczasem przy jej ograniczonym przepływie łatwo dochodzi do oparzeń skóry. Najlepiej zatem nosić luźne wełniane skarpety.

Właściwe buty

Zimą konieczne jest ciepłe obuwie ze względu na to, iż źle ukrwione stopy marzną bardziej niż normalnie. Buty powinny być wygodne i luźne - ponad 1 cm dłuższe od stopy i na tyle szerokie, by nie uciskały jej grzbietowej części, palców ani pięty. Zrezygnuj z mocno obciskających skarpetek, podkolanówek lub rajstop, gdyż będą one dodatkowo blokowały przepływ krwi.

Czy można pić alkohol przy niedokrwieniu kończyn?

Umiarkowane spożywanie alkoholu zapewnia efekt profilaktyczny na tej samej zasadzie co aspiryna (rozrzedza krew). Dlatego od czasu do czasu możesz wypić napój z procentami. Jednak nie rozpędzaj się.

Maksymalne dawki dla pań wynoszą 7-12 g alkoholu dziennie, a dla panów 13-24 g. Jeden drink definiuje się najczęściej jako kufel piwa (330 ml), kieliszek wina (120 ml) lub kieliszek wódki (25 ml). Każda z nich zawiera ok. 10-15 g czystego etanolu, a to oznacza, że Twoje drinki powinny być nieco mniejsze.

Choć opisane przeze mnie rozwiązania wymagają sporo samozaparcia, pamiętaj, że warto podjąć każdy wysiłek, aby zapanować nad chorobą, ponieważ u 70% osób ze źle leczonym chromaniem przestankowym dochodzi do amputacji kończyn ze względu na krytyczne niedokrwienie i obumarcie tkanek.

Bibliografia
  • Prof. Wojciech Nostrzyk, Miażdżyca i inne choroby tętnic obwodowych, PZWL, Warszawa 2005
  • BMJ. 2006 Nov 11; 333(7576): 1002-5
  • Angiology. 2011 Apr; 62(3): 270-5
  • Atherosclerosis. 2005 Jul;181(1): 1-7
  • Cochrane Database of Systematic Reviews 2013, Issue 6. Art. No.: CD006888, doi: 10.1002/14651858. CD006888.pub3; Int J Clin Pharmacol Ther. 2004 Feb;42(2):63-72; Am J Med. 2000 Mar;108(4): 276-81
  • J Ethnopharmacol. 2015;170: 255-74
  • BMC Complement Altern Med. 2012;12: 116
  • J Recept Signal Transduct Res. 2016;36(2): 181-8
  • Evid Based Complement Alternat Med. 2013;2013: 623-39; PLoS One. 2013;8(3): e59621
  • Postępy Nauk Medycznych 4/2010: 337-41
  • Kardiol Pol 2006; 64: 1297-302
  • Adv Nutr. 2012;3(1): 39-46
  • Braz J Poult Sci. 2017;19(4): 639-44
  • J Med Food. 2014;17(3): 317-23
  • J Am Soc Hypertens. 2014;8(8): 537-41
  • Cochrane Database Syst Rev. 1998 Jan; 1998(1): CD000987
  • Acta Angiol 2007; 13: 1-14; Monaldi Arch Chest Dis 2007; 68: 110-4
  • Eur J Clin Nutr. 2013;67(1): 64-70
  • PLoS One. 2013;8(3): e59794
  • JAMA Cardiol. 2022;7(1): 45-54
  • European Journal of Vascular and Endovascular Surgery, 2000; 19: S66ƒS114
  • Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne/Surgical and Vascular Nursing, 5(3): 159-64; JAMA 1995 Sep 27;274(12): 975-80
Autor publikacji:
Wczytaj więcej
Nasze magazyny