Przepuklina: nowe sposoby leczenia

Organy w jamie brzusznej otoczone są workiem otrzewnowym. Na swoim miejscu utrzymują je mięśnie brzucha, rozcięgna, więzadła i powięzi. Jeśli ciśnienie w jamie brzusznej wzrośnie, np. w wyniku wysiłku fizycznego, a któraś z tych struktur jest osłabiona, może dojść do jej rozwarstwienia, a z czasem do pęknięcia. Właśnie przez taką szczelinę (fachowo określaną otworem w powłokach) może przedostać się np. fragment jelita - wówczas powstaje przepuklina brzuszna (hernia).

Do osłabienia powłok brzusznych najczęściej dochodzi na skutek postępującej z wiekiem utraty kolagenu (przyczyniają się do niej brak ruchu i otyłość), złej techniki podnoszenia rzeczy o dużej masie, ciężkiej pracy fizycznej oraz po tzw. dużych operacjach brzusznych. Ryzyko pojawienia się przepukliny wzrasta również u śpiewaków operowych, wieloródek, a także u astmatyków i pacjentów, którzy zmagają się z innymi chorobami połączonymi z intensywnymi atakami kaszlu.

Jedną z najczęstszych form przepukliny brzusznej jest ruptura pachwinowa, która dotyka aż 30% mężczyzn, jednak znacznie groźniejsza jest klasyczna hernia umiejscowiona na brzuchu, która może spowodować zakleszczenie jelit.

Przepuklina:skalpel i siatka

Przepuklinę trudno przegapić - nagle na brzuchu pojawia się elastyczne uwypuklenie. Początkowo guz jest miękki i można go łatwo odprowadzić do jamy brzusznej. Z czasem wypukłość twardnieje i coraz trudniej wepchnąć ją z powrotem. Ponadto towarzyszą jej nudności, wymioty, ból brzucha w obrębie okolicy guza, uczucie pieczenia i pociągania w trakcie uciskania przepukliny oraz narastające objawy niedrożności jelit. Czasami objawem współtowarzyszącym jest ból - przypominający dolegliwości przy chorobie wrzodowej - który nasila się w czasie kaszlu, podczas oddawania moczu lub stolca.

Z czasem, gdy hernia powiększa się, a jej objawy nasilają, pojawiają się wzdęcia, trudności z wydalaniem kału oraz większe ryzyko uwięźnięcia jelit, co jest powikłaniem bardzo groźnym w skutkach. Dlatego konieczna okazuje się operacja. W Polsce przeprowadza się ok. 40 tys. takich zabiegów rocznie, a w Stanach Zjednoczonych i Unii Europejskiej - ponad 2 mln.

W przypadku małych uwypukleń (o wrotach do 5 cm) chirurg usuwa przepuklinę i zszywa brzegi ubytku. Gdy hernia jest większa, konieczne będzie wszycie w miejsce ubytku syntetycznej siatki, która umożliwi jego pewne zamknięcie.

W wyjątkowych przypadkach, gdy leczenie operacyjne nie jest możliwie (np. z powodu niewydolności krążenia lub podeszłego wieku), zakłada się specjalne pasy przepuklinowe. Muszą być one zmieniane co 3-6 miesięcy.

Przepuklina: łatka w strzykawce

Wykorzystywane w operacjach ruptury biologicznie obojętne tworzywa sztuczne, takie jak siatki polipropylenowe, poliestrowe lub PTFE, pozostają w organizmie na wiele lat. Prof. Mirosława El Fray z Zachodniopomorskiego Uniwersytetu Technologicznego w Szczecinie w zeszłym roku zaproponowała nowe, zdrowsze rozwiązanie. Opracowany przez jej zespół biomateriał w półpłynnej formie, wstrzyknięty we właściwe miejsce, pod wpływem oddziaływania promieni UV przybiera formę elastycznej łatki, która z czasem zostaje przerośnięta tkanką miękką, a ostatecznie ulega biodegradacji w organizmie. Szczecińska technologia PhotoBioCur może stać się przełomową metodą leczenia przepukliny.

Zdaniem uczonej półpłynna forma skróci czas wykonania zabiegu, jest bezpieczniejsza dla pacjenta, jak również dobrze wpłynie na przebieg i czas trwania rekonwalescencji. Nie dość na tym zastosowanie nowatorskiej metody miałoby obniżyć ryzyko nawrotów przepukliny. Badacze uważają, że poza regeneracją powłok brzusznych łatkę będzie można wykorzystywać również w operacyjnym leczeniu tętniaka aorty brzusznej, chirurgii plastycznej oraz chirurgii ręki. Jednak nim to wszystko nastąpi, konieczne jest przeprowadzenie szeregu badań potwierdzających bezpieczeństwo zaprojektowanego materiału.

Przepuklina: uwięźnięty oddech

Ryzyko wystąpienia pooperacyjnej przepukliny znacząco wzrasta u osób, które przeszły rozległe operacje aorty brzusznej, wątroby, żołądka czy jelit. Zabiegi takie wykonuje się w przeważającej większości metodami tradycyjnymi, z zastosowaniem szerokiego otwarcia jamy brzusznej. To powoduje osłabienie jej powłok, które stają się przez to podatne na wytrzewienie, rozejście zeszytych powięzi i mięśni. Początkowo małe przepukliny pod wpływem wzmożonego ciśnienia śródbrzusznego stopniowo się powiększają, tworząc duże ruptury. A im większe wrota przepukliny, tym wyższe ryzyko wystąpienia powikłań pooperacyjnych.

Należą do nich m.in. zakrzepica nóg i uszkodzenie nasieniowodu (u mężczyzn najczęściej w czasie usuwania przepukliny pachwinowej). Jednak najgroźniejszym powikłaniem są zaburzenia oddechowe i ryzyko pooperacyjnej ostrej niewydolności oddechowej, prowadzącej niekiedy do zgonu¹. Powikłania ze strony układu oddechowego, zwłaszcza po operacjach dużych przepuklin brzusznych, są zagrożeniem szczególnie istotnym u osób otyłych oraz w podeszłym wieku, obciążonych współistniejącymi chorobami (zwłaszcza układów oddechowego i krążenia)².

U ludzi mających od długiego czasu dużą przepuklinę brzuszną dochodzi do patologicznych zmian w funkcjonowaniu układu oddechowego. W warunkach fizjologicznych w czasie spokojnego oddychania u zdrowej osoby występują stałe zmiany ciśnień między jamą brzuszną a klatką piersiową. Podczas spokojnego wdechu następuje skurcz przepony, obniża się ona o ok. 1 cm, tłocząc trzewia ku dołowi. W tym czasie zwiększa się ciśnienie w jamie brzusznej, a obniża w klatce piersiowej. Pod koniec wdechu dochodzi do napięcia i skurczu mięśni brzucha, które ułatwiają przeponie unoszenie się ku górze w czasie wydechu³. Rośnie wtedy ciśnienie w klatce. Te stałe zmiany ciśnień powodują zmiany objętości klatki piersiowej, która w czasie wdechu powiększa się, a podczas wydechu zmniejsza⁴.

U osób z przepukliną brzuszną dochodzi do zachwiania naturalnej mechaniki oddychania. W czasie wdechu, gdy przepona się obniża, wnętrzności nie są przesuwane w kierunku jamy brzusznej, tylko tłoczone do worka przepuklinowego⁵. W konsekwencji ciśnienie w jamie brzusznej nie zwiększa się prawidłowo, co z kolei nie powoduje wystarczającego powiększania objętości klatki piersiowej i prawidłowej wymiany gazowej. Podczas wydechu przepona nie unosi się też ku górze, gdyż nie działa na nią ciśnienie wewnątrzbrzuszne, a mięśnie brzucha nie kurczą się efektywnie - co ma miejsce u ludzi zdrowych.

W efekcie u chorych z dużą przepukliną brzuszną amplituda ruchów przepony jest znacznie zmniejszona, mięśnie brzucha pozostają stale rozluźnione, nie ma też stałych zmian ciśnień między klatką piersiową a jamą brzuszną. To zaś prowadzi do stopniowego rozwoju przewlekłej niewydolności oddechowej⁶.

Jednak to nie przepuklina, a jej operacja naprawcza niesie największe niebezpieczeństwo powikłań oddechowych. Odprowadzenie trzewi do jamy brzusznej powoduje w niej bowiem wzrost ciśnienia, uciśnięcie przepony oraz spadek podatności płucnej i ścian klatki piersiowej. Nagły wzrost ciśnienia w jamie brzusznej może powodować spadek perfuzji trzewnej i nerkowej, utrudnienie powrotu żylnego krwi do prawego przedsionka serca, spadek pojemności wyrzutowej serca oraz niewydolność oddechową wywołaną nadmiernym uniesieniem przepony, wzrostem ciśnienia w klatce piersiowej i zmniejszeniem podatności płuc⁷.

Przepuklina: wczesna rehabilitacja

Na szczęście można ograniczyć ryzyko pooperacyjnej niewydolności oddechowej. Pomaga w tym zastosowanie technik beznapięciowego zamykania jamy brzusznej z użyciem siatek polipropylenowych (a w przyszłości półpłynnej łatki) oraz rehabilitacji oddechowej już przed zabiegiem⁸! Głównym celem takiej fizjoterapii jest wzmocnienie przepony osłabionej długotrwającą, dużą przepukliną oraz przygotowanie jej do prawidłowego funkcjonowania po powrocie trzewi do ich fizjologicznego położenia. Ponadto ma ona za zadanie wzmocnienie mięśni brzucha, które pełnią funkcję stabilizującą ścianę jamy brzusznej oraz mięśni oddechowych. Zespół badaczy z Katedry i Kliniki Rehabilitacji CM UMK w Bydgoszczy we współpracy z Katedrą i Kliniką Chirurgii Ogólnej i Naczyń, a następnie z Kliniką Chirurgii Ogólnej i Endokrynologicznej, stworzył własny model rehabilitacji pacjentów przed planowanym zabiegiem operacyjnym dużych przepuklin brzusznych¹. Prócz wspomnianych powyżej ćwiczeń znalazły się w nim nauka skutecznego kaszlu, gimnastyka przeciwzakrzepowa oraz trening ogólnokondycyjny (patrz ramka). Dzięki takiej rehabilitacji oraz redukcji wagi (w przypadku osób otyłych), jak podkreślają medycy, możliwe jest znaczące zmniejszenie ryzyka niewydolności oddechowej.