Nasze magazyny
Wydaje się to sensowne: nie uderzamy w objawy chorób silnymi lekami, a zamiast tego pobudzamy układ odpornościowy do walki z problemem.
To teoria stojąca za wspaniałą nową nadzieją medycyny: immunoterapią, która według prognoz będzie przyszłością terapii onkologicznej, jak również źródłem zysków firm farmaceutycznych.
Wczesne wyniki badań klinicznych były nadzwyczaj obiecujące, ceny akcji firm farmaceutycznych opracowujących nowe formy terapii szybko wzrosły, a kolejne farmaceutyki walczyły o miejsce w centrum medialnego szumu.
Jednakże ostatnio wszystko układa się bardzo źle. Juno Therapeutics, biotechnologiczna firma z Seattle będąca jednym z pionierów tej metody, ujawniła, że spośród 20 pacjentów w końcowym stadium białaczki, którzy zostali poddani immunoterapii przeciwnowotworowej CAR-T, zmarło 5. Doszło u nich do obrzęku mózgu, czyli nagromadzenia w nim płynów.
Amerykańska instytucja kontrolująca rynek leków - Agencja Żywności i Leków (ang. Food and Drug Administration, FDA) - wstrzymała badanie i zakazała firmie rekrutacji kolejnych uczestników. Po tej interwencji cena akcji Juno Therapeutics spadła o 30%, a w przypadku jednego z jej konkurentów w dziedzinie immunoterapii, przedsiębiorstwa Kite Pharma, nastąpił spadek o 14%.
Jednak pomimo zgonów pacjentów ceny akcji obu firm szybko wróciły do normy dzięki decyzji FDA, która uchyliła swój zakaz po przyjęciu zapewnienia zarządu Juno Therapeutics, że kolejne badanie będzie bezpieczniejsze.
Winą za śmierć pacjentów firma obarczyła chemioterapię lekiem o nazwie fludarabina. Stosowano go w celu "treningu" układu odpornościowego, zanim w krwiobiegu odnowią się limfocyty T, wcześniej genetycznie zmodyfikowane, by zwalczały komórki rakowe.
Zapewnienia koncernu miałyby większą moc, gdyby nie zgony 2 innych pacjentów w 2014 r., w badaniu zwanym ROCKET. Zmarli oni z powodu reakcji immunologicznych na limfocyty T, ale w tym przypadku nie obwiniono o to stosowanego w ramach chemioterapii farmaceutyku.
Autoimmunologiczny alarm
Czym jest immunoterapia?
Immunoterapia, czy też terapia biologiczna, to nowy typ farmakoterapii wzmacniającej naturalne mechanizmy obronne organizmu w celu zwalczania chorób. Chociaż większość pionierskich prac koncentrowała się na leczeniu nowotworów, metodę tę badano również w przypadku problemów neurologicznych, takich jak schizofrenia i choroba Alzheimera.
"Immunoterapia" to określenie zbiorowe, odnoszące się do 5 różnych metod terapeutycznych.
Przeciwciała monoklonalne. Układ odpornościowy w naturalny sposób produkuje białka - zwane przeciwciałami - które zwalczają infekcje. Tworzone w warunkach laboratoryjnych przeciwciała monoklonalne imitują naturalne mechanizmy obronne organizmu. Mogą być wykorzystane jako terapia celowana do zablokowania nieprawidłowych białek w komórkach rakowych lub swoistego oznakowania takich komórek, by wspomóc system immunologiczny w ich identyfikacji i niszczeniu. Leki zawierające przeciwciała monoklonalne to m.in. ipilimumab, niwolumab oraz pembrolizumab.
Immunoterapia niespecyficzna (nieswoista). Często stosowana jako uzupełnienie chemio-/radioterapii, ale może być również wykorzystywana jako leczenie onkologiczne pierwszego rzutu. Obejmuje podawanie interferonu, tworzonego w warunkach laboratoryjnych białka, oraz interleukin, które wzmacniają układ odpornościowy poprzez pobudzanie produkcji komórek zwalczających raka.
Terapia wirusem onkolitycznym. Metoda ta wykorzystuje zmodyfikowane genetycznie wirusy w celu uśmiercania komórek rakowych. Pierwszy wirus onkolityczny stosowany w leczeniu czerniaka, czyli raka skóry, amerykańska FDA zatwierdziła w 2015 r. Modyfikacja limfocytów T. W ramach tej metody do pobranych z krwi pacjenta limfocytów T dodaje się białka receptorowe (substancje sygnalizacyjne) w celu wspomagania ich w rozpoznawaniu komórek rakowych. Następnie zmodyfikowane komórki na powrót wprowadza się do krwiobiegu. Metoda ta znana jest jako terapia limfocytami T z chimerycznym receptorem antygenowym (ang. chimeric antigen receptor T-cell therapy, CAR-T).
Szczepionki antyrakowe. Tego rodzaju wakcyny wprowadzają do organizmu antygeny uwalniane w momencie śmierci komórek w celu wspomagania układu odpornościowego w rozpoznawaniu i uśmiercaniu komórek rakowych.
Według amerykańskiego Narodowego Instytutu Raka reakcje alergiczne na immunoterapię są rzadkie. Jednakże naukowcy z University of Texas Southwestern Medical Center w Dallas uważają, że mogą być częste u pacjentów, u których już rozwinęły się choroby autoimmunologiczne, takie jak reumatoidalne zapalenie stawów, łuszczyca i ból wielomięśniowy. Więcej niż połowa z nich może doświadczyć ciężkich i nieodwracalnych toksycznych reakcji w obrębie wielu narządów.
Naukowcy sądzą również, że do 25% pacjentów z rakiem płuca ma chorobę autoimmunologiczną, przez co rozpoczęcie u nich immunoterapii jest niezwykle niebezpieczne.
Jak mówią badacze, wysoki odsetek może wynikać z wieku osób cierpiących na nowotwór płuc, jak również z faktu, że wiele z nich jest lub było palaczami. Jak mówi jeden z naukowców, dr David Gerber, ich odkrycia - oparte na danych dotyczących ponad 210 tys. osób cierpiących na nowotwór płuc w wieku 65 lat i starszych - podważyły przekonanie o bezpieczeństwie tej metody w przypadku chorób autoimmunologicznych. - Chociaż poprzednie badania sugerowały, że można poddawać immunoterapii pacjentów ze schorzeniami z autoagresji, pociąga to za sobą ryzyko pogorszenia ich stanu i wymaga uważnego monitorowania - przekonuje1.
Uważa się, że nawet 20% osób na świecie cierpi na jakiś rodzaj choroby autoimmunologicznej (w sumie jest ich ok. 80), przez co nie spełnia warunków pozwalających na wdrożenie immunoterapii. Jak mówią naukowcy z Roswell Park Cancer Institute, tego rodzaju zaburzenia częściej występują u pacjentów onkologicznych. Oszacowali oni, że w przypadku ludzi ze schorzeniami autoimmunologicznymi istnieje również o 42% wyższe prawdopodobieństwo zachorowania na raka.
A teraz dobre wiadomości
Jednakże jest mało prawdopodobne, by te raporty zahamowały opracowywanie terapii, która została przez Amerykańskie Towarzystwo Onkologii Klinicznej (ang. American Society of Clinical Oncology, ASCO) uhonorowana nagrodą Innowacja Roku 2016 "Istnieją obecnie dowody na to, że immunoterapia jest skuteczna w leczeniu szeregu nowotworów. Nawet u pacjentów, w przypadku których zawiodły wszelkiego rodzaju konwencjonalne metody terapii, jest ona w stanie powstrzymać wzrost guza, często tylko przy łagodnych działaniach niepożądanych" - napisano w wyróżnieniu.
Wydaje się, że są na to dowody, a wyróżnienie również przedstawia je w sposób niezwykle imponujący.
- Jak mówią naukowcy z Fred Hutchinson Cancer Research Center, immunoterapia może nawet o 75% poprawić przeżywalność pacjentów z rakiem trzustki, jednym z najbardziej śmiercionośnych rodzajów nowotworów. Swoje szacunki oparli na badaniach z udziałem myszy laboratoryjnych, którym podawano zmodyfikowane limfocyty T uśmiercające komórki rakowe2.
- Stosowany w ramach immunoterapii lek niwolumab może być rewolucją dla pacjentów z rakiem płuc, którzy nie odpowiadają na leczenie konwencjonalne. W badaniu przeprowadzonym przez naukowców z University of Texas Southwestern Medical Center 292 osobom z rakiem płuc podawano wspomniany preparat, a 290 lek chemioterapeutyczny. W przypadku pacjentów poddawanych immunoterapii roczny wskaźnik przeżycia wyniósł 51% w porównaniu do 39% wśród tych leczonych chemioterapią3.
- Niwolumab może również poprawić przeżywalność pacjentów z nowotworami głowy i szyi. Chorzy poddawani immunoterapii po roku mieli ponad dwukrotnie większe szanse na przeżycie w porównaniu do grupy leczonej konwencjonalnie. W badaniu przeprowadzonym przez naukowców z Ohio State University Comprehensive Cancer Center 240 pacjentom z rakiem głowy i szyi podawano niwolumab, a 121 innym - lek chemioterapeutyczny. Po roku wciąż żyło 36% osób z pierwszej grupy, podczas gdy w drugiej było to 17%4.
- U 27 z 29 pacjentów z białaczką doszło do remisji po tym, jak poddano ich immunoterapii CAR-T obejmującej limfocyty T zmodyfikowane do chimerycznych receptorów antygenowych (ang. chimeric antygen receptors - CAR), które rozpoznają i zabijają guzy (nowotwory)5.
- Jak mówią naukowcy z Uniwersytetu Kalifornijskiego, immunoterapia jest skuteczniejsza niż chemioterapia w leczeniu pacjentów z zaawansowanym nowotworem płuc. Poddali oni immunoterapii lekiem pembrolizumab 691 chorych na raka, a inną grupę, do której zaliczono 343 osoby, leczyli chemioterapią. Jak powiedzieli, członkowie pierwszej żyli dłużej i zgłaszali mniej związanych z leczeniem działań niepożądanych6.
Jednakże wybitny specjalista w dziedzinie onkologii dr Karol Sikora przestrzega przed nadmiernym entuzjazmem z powodu tych dobrych wiadomości. Wskazuje na badanie prezentowane na spotkaniu ASCO w 2015 r., w którego wnioskach napisano, że "pacjenci onkologiczni w stanie terminalnym byli skutecznie leczeni przełomową nową klasą leków [stosowanych w immunoterapii]".
Zdaniem naukowców immunoterapia może szybko stać się standardem leczenia onkologicznego i każdego roku ocalić życie wielu dziesiątek tysięcy pacjentów.
- Myślę, że ma to ogromne znaczenie. Przypuszczam, że jesteśmy świadkami zmiany modelu traktowania onkologii - mówi podekscytowany tymi odkryciami dr Roy Herbst, dyrektor oddziału onkologii klinicznej w Yale Cancer Center.
Jednakże pogłębiwszy temat i pominąwszy medialny szum, można zauważyć, że pacjenci - dalecy od wyleczenia - żyli właściwie zaledwie 3 miesiące dłużej w porównaniu z grupą otrzymującą chemioterapię. Dodatkowo należałoby zwrócić uwagę na fakt, że wspomniane powyżej badanie z wykorzystaniem pembrolizumabu sponsorowała firma Merck, która "przypadkiem" jest producentem tego leku. Głośna reklama jest zrozumiała w przypadku prawdziwego przełomu w leczeniu onkologicznym, jednak podsycają ją także przesłanki finansowe, często podnoszone na arenie corocznego spotkania ASCO.
Sikora opisuje to jako "wyrafinowany spisek mający na celu krzykliwą promocję produktów sprzedawanych większym firmom przez małe start-upy, aby uzyskać więcej inwestycji w branżę z City of London lub Wall Street lub po prostu zawyżyć ceny akcji i osiągnąć krótkoterminowe zyski"7. Immunoterapia może być największą nadzieją medycyny konwencjonalnej na zwalczenie raka, jednakże poznanie jej faktycznej skuteczności wymaga długoterminowych badań. Z pewnością nie jest to też metoda leczenia, z której może skorzystać każdy.
Zagrożenia
Immunoterapii daleko do wolnej od ryzyka metody leczenia. Osoby z chorobami autoimmunologicznymi, takimi jak reumatoidalne zapalenie stawów (RZS) lub łuszczyca, nie powinny nawet zaczynać tego rodzaju kuracji.
We wczesnych badaniach naukowcy zgłaszali także alarmująco wysoki odsetek zgonów, czasami wynoszący nawet 25%. Nie wiadomo, czy wszystkie ofiary miały choroby autoimmunologiczne, chociaż często obserwuje się je wśród pacjentów onkologicznych.
Częstsze działania niepożądane immunoterapii obejmują nudności (tak ciężkie, że pacjenci musieli przerywać leczenie), jak również zmęczenie, gorączkę, dreszcze, objawy grypopodobne i ból, szczególnie po stronie wykonywania zastrzyków ze stosowanymi w ramach tej metody preparatami.
Bryan Hubbard
Bibliografia
- JAMA Oncol, 2016; doi: 10.1001/jamaoncol.2016.2238
- Cancer Cell, 2015; 28: 638–52
- N Engl J Med, 2015; 373: 1627–39
- Presentation at the American Association of Cancer Research Annual Meeting, 19 April 2016, New Orleans, Louisiana
- J Clin Invest, 2016; 126: 2123–38
- Lancet, 2016; 387: 1540–50
- The Telegraph, 1 June 2015 (online)
