Leki na stawy - leki drugiego rzutu

Oba terminy odnoszą się do tej samej szerokiej grupy farmaceutyków, obejmującej leki przeciwmalaryczne i zastrzyki ze złota; czynniki syntetyczne, takie jak metotreksat i sulfasalazyna; środki blokujące czynnik martwicy nowotworów (blokery TNF), takie jak etanercept i infliksymab, które tłumią odpowiedź organizmu na czynnik martwicy nowotworów, a także silne cytotoksyczne (zabijające komórki) leki immunosupresyjne, takie jak leki opracowane dla chemioterapii. Nawet regulujące odpowiedź immunologiczną i stan zapalny kortykosteroidy (nazywane zwykle steroidami), chociaż nie są klasyfikowane jako „modyfikujące chorobę”, znajdują zastosowanie w leczeniu reumatoidalnego zapalenia stawów i polimialgii reumatycznej.

Jak można było oczekiwać, leki te również powodują problemy, szczególnie u pacjentów zagrożonych infekcjami, a doniesienia wspominają o rzadkich zdarzeniach neurologicznych i hematologicznych (czyli skutkach ubocznych dotyczących mózgu, nerwów lub krwi)¹.

Użycie wszystkich wymienionych typów leków oparte jest na teorii, według której artretyzm jest skutkiem nieprawidłowego funkcjonowania układu odpornościowego. Lekarze liczą więc na to, że leki blokujące podstawowe jego procesy zdołają zwalczyć, a przynajmniej zatrzymać chorobę.

Złoto 

Zawsze było i jest faworytem wśród leków SAARD, podawane w zastrzyku lub w postaci tabletek. Jest ono jednak tak silnie toksyczne, że u ok. 35% pacjentów wywołuje skutki uboczne, których dotkliwość zmusza ich do zaprzestania tej terapii².

Złoto w istocie uważa się za tak niebezpieczne, iż wielu specjalistów zwraca się ku metotreksatowi jako bezpieczniejszej opcji³.

Do częstych efektów ubocznych większości leków z grupy SAARD należą mdłości, wymioty, ból brzucha i biegunka. Ale nawet znosząc te reakcje, pacjent wcale nie musi stać się zdrowszy. Korzyści oceniane są tylko obserwacyjnie lub też badane zaledwie przez krótki czas. Jedno z badań z podwójnie ślepą próbą, w którym na grupie 3 439 pacjentów z artretyzmem testowano leki drugiego rzutu w porównaniu z placebo, wykazało, że korzyści płynące z ich stosowania są niepewne⁴.

Brak badań długofalowych skutków oznacza, że pacjent zmuszony jest grać w rosyjską ruletkę, by dowiedzieć się, czy wystąpią u niego objawy gorsze niż pierwotne schorzenie. Na szczęście, przynajmniej gdy chodzi o terapię złotem, nietolerancję można na ogół szybko wykryć - u chorego pojawiają się rany w ustach lub wysypki. Specjaliści nie rozumieją, czy i jak działają leki SAARD, ale akceptują fakt, że mogą one być wysoce toksyczne lub nawet zagrażać życiu. Wrażenie ogólne przypomina chodzenie po omacku. Jak podsumowali to amerykańscy reumatolodzy Joseph Cash i John Klippel: „znaczące postępy w leczeniu farmakologicznym reumatoidalnego zapalenia stawów będą wymagały znacznie lepszego zrozumienia procesów rozszerzania się choroby i wreszcie - identyfikacji czynników, które ją wywołują”⁶.

Niestety złoto - nazywane nawet przez niektórych reumatologów złotym standardem - może prowadzić do śmiertelnej w skutkach supresji szpiku kostnego⁷.

Chociaż stosowane jest w leczeniu artretyzmu od lat 20. ubiegłego stulecia, nigdy nie przeprowadzono długofalowego badania sprawdzającego reakcje pacjentów. A nawet krótkoterminowe skutki uboczne u 1/3 pacjentów okazują się nie do zniesienia i powodują przerwanie leczenia⁸.

Złoto stało się lekiem z wyboru tylko dlatego, że badacze błędnie wyjaśnili przyczyny zapalenia stawów. Niemiecki bakteriolog Robert Koch pokazał, że złoto i inne metale ciężkie mogą zwalczać gruźlicę i inne choroby zakaźne. Ponieważ panowało wtedy przekonanie, że artretyzm jest wynikiem infekcji, w myśl tej teorii złoto wydawało się dobrym tropem.

Może być podawane w postaci zastrzyków, co było kiedyś powszechną praktyką, lub w formie tabletek, które opracowano, gdy zaobserwowano, że skutkiem ubocznym iniekcji są problemy z nerkami oraz wspomniana już supresja szpiku kostnego. Zazwyczaj dawka w zastrzyku wynosi 50 mg tygodniowo przez 18 miesięcy, chociaż pacjent wymaga dokładnego monitorowania, by można było zaobserwować wczesne efekty uboczne, takie jak wysypka skórna i rany w ustach.

Metotreksat

Szybko stał się najpopularniejszym lekiem drugiego rzutu w USA, gdyż w pewnym szkockim badaniu stwierdzono, że jest on mniej toksyczny niż złoto, co było zaskakującym odkryciem w przypadku silnego leku mającego zwalczać raka. We wspomnianym badaniu średnie dawki tygodniowe metotreksatu i złota wynosiły odpowiednio 10 mg i 1,46 g⁹. Zwykła dawka leku wynosi 5-15 mg na tydzień, a poprawę notuje się u 30-70% pacjentów¹⁰.

Typowe skutki uboczne, takie jak dolegliwości żołądkowe, mdłości i brak apetytu, mogą drastycznie nasilić się przy przekroczeniu dawki lub połączeniu leku z innym. W niewłaściwych rękach metotreksat jest potencjalnym zabójcą, wywołującym uszkodzenia wątroby i nerek, choroby płuc i supresję szpiku kostnego. Poradnik lekarski „Physicians’ Desk Reference” zawiera informację o przypadkach śmierci wśród przyjmujących ten lek pacjentów z artretyzmem i podkreśla, że powinien być ordynowany wyłącznie przez „lekarzy, których wiedza i doświadczenie obejmują stosowanie terapii antymetabolicznej (termin ten odnosi się do substancji w zasadniczy sposób zmieniających metabolizm organizmu)”.

Lek ten może zatem tworzyć zabójczy koktajl, gdy będzie przyjmowany razem z innymi. Niektórzy reumatolodzy łączą metotreksat z niesteroidowymi lekami przeciwzapalnymi, które każdego roku są odpowiedzialne za tysiące zgonów. Zgłaszano też przypadki uszkodzeń wątroby i płuc¹¹.

O tym, że metotreksat jest potencjalnym zabójcą, wiadomo od dawna. Już w latach 90. brytyjska Narodowa Agencja ds. Bezpieczeństwa Pacjentów (National Patient Safety Agency, NPSA) ogłosiła, że środek ten, stosowany zarówno w leczeniu artretyzmu, jak i łuszczycy, doprowadził w ciągu 10 lat do 25 zgonów i 26 przypadków poważnego uszczerbku na zdrowiu. Mniej więcej w tym samym czasie pojawiły się doniesienia o uszkodzeniach wątroby i nerek, chorobach płuc i supresji szpiku kostnego¹². Badacze ostrzegali również, że zdarzały się przypadki śmierci wśród pacjentów leczących zapalenie stawów, przyjmujących wysokie dawki metotreksatu, zwłaszcza gdy był on zażywany codziennie, zamiast co tydzień¹³.

Sulfasalazyna

Należy do rodziny leków cytotoksycznych, które blokują wzrost komórek. Jej poważne skutki uboczne obejmują supresję szpiku kostnego, podwyższone ryzyko infekcji, niepłodność, raka oraz wady płodu¹⁴. Opracowano ją pierwotnie w celu leczenia wrzodziejącego zapalenia okrężnicy i choroby Leśniowskiego-Crohna. Jej dobroczynne działanie może być szybkie, a zazwyczaj staje się widoczne w ciągu 2-3 miesięcy¹⁵. W jednym z badań dzienna dawka 2 g leku pozwoliła osiągnąć częściowe lub całkowite ustąpienie objawów artretyzmu u 30 spośród 59 pacjentów¹⁶.

Inne pokazały jednak, że chociaż sulfasalazyna jest lepsza niż placebo, wywołuje znaczące efekty uboczne. W porównaniu do złota wykazuje zbliżoną skuteczność, a jej toksyczność jest niższa i łagodniejsza¹⁷.

Penicylamina

Jest składnikiem penicyliny. Została opracowana do leczenia choroby Wilsona (zaburzenie metabolizmu miedzi w wątrobie). W zapaleniu stawów dzienna dawka podtrzymująca może wynosić nawet 750 mg, chociaż zwykle kurację zaczyna się od 125-250 mg, by sprawdzić, czy nie wystąpią niepożądane reakcje.

Należą do nich wysypki skórne, owrzodzenia jamy ustnej i utrata zmysłu smaku. Poważniejszą reakcją są wykwity skórne. Jeśli wystąpią, terapia powinna zostać natychmiast przerwana. Często pojawia się też zaburzenie krwi - trombocytopenia (małopłytkowość) - które może mieć ciężką postać¹⁸.

Chlorochina/hydroksychlorochina

To leki przeciwmalaryczne, w działaniu których odkryto pewien korzystny wpływ na reumatoidalne zapalenie stawów. Po II wojnie światowej używano ich do leczenia wielu schorzeń.

Częstym skutkiem ubocznym ich zażywania jest upośledzenie widzenia, mogące prowadzić nawet do ślepoty. Leki te mogą powodować uszkodzenia oka, jeżeli stosowane są w dawce większej niż 6 mg na dobę¹⁹. Inne niepożądane efekty obejmują szum w uszach, bezsenność, nadpobudliwość i anemię.

Cyklosporyna

Lek immunosupresyjny, opracowany pierwotnie dla zapobiegania odrzucaniu przez organizm przeszczepionych organów, stał się kolejnym medycznym hitem wykorzystywanym do leczenia każdej choroby, z którą lekarze nie potrafią poradzić sobie w inny sposób. Jego działanie polega na zmniejszaniu liczby komórek T w układzie immunologicznym i dlatego powinien on być stosowany w leczeniu reumatoidalnego zapalenia stawów wyłącznie w przypadkach zagrażających życiu.

Inne leki immunosupresyjne, jakie mogą być zalecane przez lekarzy, to azatiopryna i cyklofosfamid, obydwa obciążone takim samym ryzykiem. Do częstych skutków ubocznych należą zaburzenia pracy nerek, nadciśnienie i problemy żołądkowe.

Leflunomid

Inhibitor syntezy pirymidyny, działa poprzez hamowanie enzymu uczestniczącego w syntezie białka na błonie mitochondrium. Ze stosowaniem tego leku wiąże się sześciokrotnie więcej przypadków uszkodzenia wątroby zakończonego śmiercią i 13 razy więcej doniesień o nadciśnieniu niż z metotreksatem, mimo że na ten drugi wypisano 5 razy więcej recept! Leflunomid odpowiedzialny jest w USA za 12 zgonów. Od czasu, gdy pojawił się na rynku w 1998 r., FDA otrzymała od stosujących go pacjentów co najmniej 130 doniesień o jego silnej toksyczności dla wątroby. Spośród tych przypadków 56 osób trafiło do szpitala, a 12 zmarło - 2 spośród nich nie przekroczyły jeszcze 30. r.ż.

Podobne reakcje na leflunomid notowano w Europie. Europejska Agencja Oceny Produktów Medycznych (European Agency for the Evaluation of Medicinal Products) wydała pilne ostrzeżenie dla pacjentów i lekarzy o toksyczności tego leku po zaznajomieniu się z 296 przypadkami, z których 129 miało charakter poważny, włącznie z niewydolnością wątroby. Public Citizen, konsumencka grupa nadzorcza, wystosowała do FDA petycję z żądaniem wycofania leku z obrotu. Użycie leflunomidu powiązano też z 12 przypadkami zespołu Stevensa-Johnsona (SJS) - skutku ubocznego niespotykanego w przypadku metotreksatu.

Inne reakcje niepożądane leflunomidu to biegunka, mdłości, wymioty i brak apetytu, ból i zawroty głowy, wypadanie włosów, egzema, suchość skóry, żółtaczka, niepokój, zerwanie ścięgien oraz anemia.

Istnienie związku leflunomidu z potencjalnie śmiertelną toksycznością dla wątroby podejrzewano już w czasie uzyskiwania licencji na jego sprzedaż. Wysiłki zmierzające do zakazania jego użycia spełzły jednak wtedy na niczym, gdyż grupa doradcza FDA wydała opinię, że korzyści płynące z jego stosowania przeważają nad rzadkimi efektami ubocznymi.

Blokery TNF

Do tej grupy należą: Enbrel, Humira oraz Remicade, są produktami inżynierii biologicznej, mającymi łagodzić najgorsze i najbardziej bolesne objawy kilku rodzajów zapalenia stawów. Leki te, nazywane również modyfikatorami odpowiedzi biologicznej, ograniczają nadprodukcję TNF, białka regulującego stan zapalny (TNF-alfa), które zdaniem naukowców stoi za odpowiedzią zapalną, z jaką mamy do czynienia w reumatoidalnym zapaleniu stawów i innych chorobach autoimmunologicznych. Podobnie jak wiele innych leków, blokery TNF działają niewybiórczo, zaburzając odpowiedź immunologiczną na wszelkie obce czynniki, w zwalczaniu których TNF odgrywa istotną rolę²⁰.

Niedługo po opracowaniu i wprowadzeniu na rynek blokerów TNF grupa doradcza FDA zebrała się w celu ustalenia, czy są one odpowiedzialne za ok. 170 przypadków chłoniaka wśród osób stosujących te leki przez 5 lat. Grupa doradcza wydała kilka poważnych ostrzeżeń dotyczących tych produktów, a FDA zwróciła się do producenta - z prośbą o skorygowanie ostrzeżeń w informacji o Remicade, doskonale sprzedającym się leku na zapalenie stawów, używanym również w leczeniu choroby L-Crohna, wobec pojawienia się dowodów, że może on wywoływać raka.

W nowszych badaniach wszystkich blokerów TNF stwierdzono, że u pacjentów leczących nimi zapalenie stawów występowało 3 razy więcej chłoniaków niż u pozostałych. Sam producent Remicode przyznał, że we wszystkich badaniach kontrolowanych jego lek obciążony był sześciokrotnie wyższym odsetkiem tego rodzaju nowotworu niż można było oczekiwać. Do najbardziej zagrożonych należeli pacjenci z... chorobą L-Crohna i reumatoidalnym zapaleniem stawów!

FDA zaleciła wszystkim producentom leków blokujących TNF, by dodali do informacji o swych produktach specjalne ostrzeżenie w czarnej ramce (za pomocą którego agencja zwraca uwagę na niepożądane skutki uboczne) o możliwości wywoływania przez lek nowotworów złośliwych.

Remicade

To syntetyczne przeciwciało (infliksymab) uzyskane metodą bioinżynierii. Remicade był jednym z najlepiej sprzedających się leków dożylnych w 2003 r., z wartością sprzedaży wynoszącą 1,5 mld dolarów w samych Stanach Zjednoczonych. Lek ten może być przyczyną potencjalnie śmiertelnych schorzeń krwi, takich jak leukopenia, neutropenia i pancytopenia (gdzie drastycznie zmniejszona jest liczba białych krwinek mogących zwalczać infekcje), a także stanów zapalnych i pogrubienia naczyń krwionośnych. Na całym świecie odnotowano już zgony osób przyjmujących go w połączeniu z innymi lekami, chociaż FDA nie jest w stanie potwierdzić istnienia bezpośredniego związku przyczynowego. Remicade można powiązać również z licznymi przypadkami wysięku osierdziowego (płynu w tkance serca).

Humira

Używana jest do łagodzenia objawów u pacjentów z umiarkowanym i ciężkim reumatoidalnym zapaleniem stawów, jak również do zapobiegania uszkodzeniom kości i poprawiania fizycznego funkcjonowania u osób, które nie zareagowały dobrze na żaden inny lek przeciwartretyczny. Zazwyczaj podawana jest w zastrzykach co 2 tygodnie. Znajduje zastosowanie również w leczeniu młodzieńczego i łuszczycowego zapalenia stawów, zesztywniającego zapalenia stawów kręgusłupa i łuszczycy plackowatej. Przepisywana jest także w leczeniu choroby Leśniowskiego-Crohna.

Podobnie jak etanercept (Enbrel) i infliksymab (Remicade), Humira wiązana jest z licznymi niebezpiecznymi skutkami ubocznymi, a szczególnie z reakcjami anafilaktycznymi i poważnymi chorobami krwi, takimi jak pancytopenia i anemia aplastyczna. I tak jak one, nawet jeśli stosowana jest tylko przez krótki czas, ma związek z podwyższoną zapadalnością na gruźlicę, poważne infekcje grzybicze oraz wewnątrzkomórkowe infekcje bakteryjne²¹.

Wcześniej profil skutków ubocznych Humiry i jej działanie immunosupresyjne ograniczały jej stosowanie wyłącznie do umiarkowanych i ciężkich przypadków reumatoidalnego zapalenia stawów u dorosłych, którzy nie reagowali na inne leki z grupy DMARD. Obecnie jednak zalecana jest jako najwłaściwszy lek przeciwko wszystkim przypadkom RZS, a na zatwierdzenie jej w leczeniu zesztywniającego zapalenia stawów kręgosłupa nie trzeba będzie długo czekać²².

Jeżeli chodzi o stosowanie Humiry w łuszczycowym zapaleniu stawów, notowane były efekty paradoksalne. W jednym badaniu u 5 pacjentów po upływie 6-9 miesięcy od rozpoczęcia terapii blokerami TNF, takimi jak Humira, wystąpiły łuszczycowe zmiany skórne. Ustąpiły one po zastosowaniu leczenia miejscowego lub po odstawieniu leku²³.

Niektórzy badacze całkowicie kwestionują zasadność stosowania Humiry, gdyż badania kontrolowane z grupą placebo sugerują, że jej samodzielna skuteczność jest zaledwie umiarkowana i nie ma uzasadnienia dla przedłużania użycia leku powyżej 3 miesięcy, jeżeli nie zadziałał przez ten czas. Najlepsze rezultaty uzyskano w kombinacji z innymi lekami, takimi jak metotreksat, który oczywiście niesie z sobą mnóstwo własnych skutków ubocznych, m.in. upośledzenie funkcji szpiku kostnego²⁴.

Jednym z najbardziej szkodliwych skutków ubocznych blokerów TNF jest ich udział w nawrocie gruźlicy, będący skutkiem niszczenia przez nie czynników prozapalnych, pomagających utrzymywać gruźlicę w fazie utajonej. Leki skierowane przeciwko TNF powodują też rozpad zwapnionej tkanki płucnej, zawierającej żywe, lecz uśpione bakterie Mycobacterium tuberculosis, wywołujące tę chrobę²⁵.

Jak dotąd z blokerami TNF powiązano kilkaset przypadków gruźlicy płuc i innych narządów, z których wiele zakończyło się zgonem²⁶. Choroba może zaatakować mózg, węzły chłonne i układ trawienny, a odnotowano nawet przypadek gruźlicy migdałków u 61-letniego pacjenta z reumatoidalnym zapaleniem stawów, która wystąpiła 8 miesięcy po leczeniu Humirą²⁷.

Ani FDA, ani producenci tej grupy leków nie mają pewności, czy reaktywują one utajone infekcje gruźlicze, czy też powodują zupełnie nowe infekcje. Wyeth Pharmaceuticals, producent leku Enbrel, przyznał jednak, że niektórzy pacjenci, mający negatywny wynik testu na utajoną gruźlicę przed rozpoczęciem terapii tym lekiem, chorowali później na aktywną formę tej choroby.

We własnych ulotkach informacyjnych firma Wyeth podaje również, że aż u 7% pacjentów przyjmujących przez pół roku Enbrel razem z innym lekiem rozwinęły się poważne infekcje, m.in. bakteryjne zapalenie płuc, zapalenie tkanki łącznej (bakteryjna infekcja skóry), zwłóknienie i śmiertelne zapalenie płuc. Jeden pacjent ze zwłóknieniem i zapaleniem płuc zmarł w wyniku niewydolności oddechowej. Wśród wszystkich pacjentów, którym podaje się ten lek, niemal 2 razy więcej zapada na infekcje górnych dróg oddechowych niż w grupie placebo.

Jak stwierdzono, blokery TNF poza infekcjami płuc wywołują także wirusowe, bakteryjne, grzybicze i pierwotniakowe infekcje wszystkich organów, niezależnie od tego, czy są przyjmowane same, czy też razem z innymi immunosupresantami. Osobami szczególnie podatnymi są chorzy na cukrzycę, pacjenci zmagający się z nawracającymi infekcjami oraz z otwartymi ranami. Jako że wymienione infekcje wiązane są z wystąpieniem artretyzmu, rodzi się pytanie, czy lekarstwo nie jest w istocie gorsze niż choroba.

Wątpliwości budzą także długofalowe efekty blokerów TNF, obejmujące udokumentowane skutki uboczne w postaci zastoinowej niewydolności serca, zespołu toczniopodobnego, chłoniaków, niedoborów krwinek oraz choroby neurologicznej typu stwardnienia rozsianego. Najczęstsze niezagrażające życiu skutki uboczne to odczyny w miejscu wstrzyknięcia, a czasem również wysypka skórna²⁸.