Od marskości wątroby do żylaków przełyku

Nadciśnienie wrotne, będące efektem niewydolności wątroby, może zabić. W 90% przypadków odpowiada za nie marskość wątroby.

03 styczeń 2019

Artykuł na: 23-28 minut

Zdrowe zakupy

Suplementy diety

Andrographis ParActin®

Suplementy diety

Ashwagandha KSM-66 BIO

Suplementy diety

AstaZine® Astaksantyna

Żeńszeń fermentowany GS15-4®

Darek właśnie wypił zdrowie państwa młodych, gdy z ust chlusnęła mu krew. Przerażona żona patrzyła, jak serwetka, którą odruchowo przysłonił wargi, barwi się na czerwono, a wraz z nią śnieżnobiały gors koszuli. Karetka zabrała mężczyznę do szpitala, gdzie natychmiast przeszedł operację.

Po zabiegu Ludmiła usłyszała: "U męża doszło do pęknięcia żylaka przełyku". Odetchnęła. Żylaki to w końcu nic takiego, można z tym żyć. Jednak drugie zdanie wypowiedziane przez lekarza odebrało jej ulgę, która właśnie na nią spłynęła. "Mąż ma niewydolną wątrobę. Rokowania są złe. 6-tygodniowa śmiertelność po krwawieniu z żylaków wynosi nawet 20%".

Taki scenariusz jest udziałem ok. 40% pacjentów cierpiących na niezdiagnozowane nadciśnienie wrotne. Śmierć spowodowana niekontrolowanym krwawieniem występuje u ok. 6-8% z nich. Nieleczeni pacjenci, którzy przeżyli krwotok z żylaków, mają 60% ryzyko ponownego krwawienia w ciągu roku do 2 lat, a prawdopodobieństwo, że tym razem zakończy się ono śmiercią, wynosi 40-50%. Dlatego wszyscy chorzy, którzy przeżyli krwotok z żylaków, muszą być leczeni, aby zapobiec ponownemu krwawieniu¹.

Kilka słów o wątrobie

Wątroba to największy narząd w naszym ciele (może ważyć nawet półtora kilograma). Do jej najważniejszych zadań należy przekształcanie szkodliwych produktów przemiany materii w bezpieczne związki, które następnie usuwane są z moczem i kałem. Dodatkowo wydziela żółć niezbędną do trawienia tłuszczów. Przechowuje glikogen (czyli przetworzoną glukozę, z której organizm w razie potrzeby może skorzystać), niektóre witaminy (A, D i B₁₂) oraz żelazo i miedź. Wytwarza także heparynę, która odpowiada za prawidłową krzepliwość krwi oraz niektóre białka wzmacniające naszą odporność. Zniszczona nawet w 75% jest w stanie pracować.

Największym zagrożeniem dla wątroby jest alkohol. Zawarte w nim związki blokują rozkład białek, węglowodanów i tłuszczów, a to prowadzi do uszkodzenia narządu. Winne mogą być też leki oraz zakażenie wirusem HCV, odpowiedzialnym za wirusowe zapalenie wątroby typu C. Coraz częściej za postępującym włóknieniem organu stoi niealkoholowe stłuszczenie wątroby, będące pokłosiem złej diety, otyłości, cukrzycy oraz choroby wieńcowej. Czasem marskość pojawia się też wskutek zastoju krwi w dolnej części ciała u pacjentów z zaawansowaną niewydolnością prawej komory serca. Zdarza się też, że do schorzenia doprowadza nadmiar żółci, która nie może opuścić wątroby z powodu zamknięcia przewodów żółciowych.

Wątroba cierpi w milczeniu, a pierwsze symptomy są trudne do uchwycenia. Mogą to być zmęczenie, utrata apetytu, nudności lub bóle brzucha, swędzenie skóry. U panów sygnałem ostrzegawczym bywa ginekomastia, czyli powiększenie piersi. W późniejszych stadiach może dojść do powiększenia śledziony, wodobrzusza czy hipogonadyzmu (deformacja jajników lub jąder).

Choć wątroba to narząd o zdumiewających możliwościach regeneracji, to jednak zwłóknienia nie można odwrócić. Uszkodzony organ zaczyna coraz gorzej pracować. Zwłóknienia i blizny powodują zmianę architektury wątroby, co z kolei prowadzi do nieprawidłowego mikrokrążenia w jej obrębie. To zaś z czasem przyczynia się do powstania nadciśnienia w większych naczyniach krwionośnych, w tym w żyle wrotnej, która doprowadza z jelit krew bogatą we wchłonięte składniki pokarmowe. Wysoki opór w obrębie wątroby wymusza powstanie tzw. krążenia obocznego - krew szuka innych dróg objazdowych. Niestety naczynia, którymi jest zmuszona płynąć, nie są przystosowane do tak dużego ruchu. W konsekwencji dochodzi do ich poszerzenia, co z czasem skutkuje powstaniem żylaków przełyku i wpustu żołądka. Często pierwszym objawem poszerzenia naczyń jest podkrwawianie lub krwotok - taki, jaki zdarzył się Darkowi.

Żylak wysokiego ryzyka

W przypadku potwierdzenia obecności żylaków przełyku istotnym problemem jest ocena zagrożenia krwawieniem oraz stwierdzenie nowo przebytego krwawienia żylakowego. Jak pokazuje praktyka, jego znamionami są:

obecność czerwonych punktów lub pręg na żylaku, tzw. stygmatów zagrażającego krwotoku,
obecność zmiany typu white nipple (biały czop włóknika) na żylaku,
obecność skrzepu widocznego na żylaku.

Leczenie wątroby: najpierw leki, potem stół

Masywny krwotok u Darka spowodował spadek przepływu krwi przez ważne życiowo narządy. Konieczne było przetoczenie krwi. Dzięki temu lekarzom udało się zapobiec niedokrwieniu jelit, które grozi powikłaniami septycznymi, a także ostrej przednerkowej niewydolności nerek oraz zespołowi wątrobowo-nerkowemu, który jest obarczony 80% ryzykiem zgonu². Szczęśliwie mężczyzna nie miał kłopotów z sercem. U osób z upośledzeniem krążenia wieńcowego krwotok z żylaków przełyku może doprowadzić do ostrej niewydolności wieńcowej, z zawałem serca włącznie.

Podano mu też leki wazoaktywne, które obkurczają naczynia trzewne, dzięki czemu zmniejszają, a nawet zatrzymują krwawienie³. Dodatkowo otrzymał antybiotyki. Zakażenia bakteryjne zdarzają się u ok. 20% pacjentów z marskością wątroby i krwawieniem z przewodu pokarmowego. Ich liczba może wzrastać w trakcie hospitalizacji. Najczęściej występującymi zakażeniami są: samoistne bakteryjne zapalenie otrzewnej, zakażenie układu moczowego oraz infekcje układu oddechowego⁴. Antybiotykoterapia profilaktyczna zmniejsza ryzyko nawrotu krwawienia i prawdopodobnie śmiertelność⁵. Dopiero wtedy zdecydowano poddać Darka endoskopii, by sprawdzić, co spowodowało krwawienie z przełyku.

Żylaki przełyku najczęściej ocenia się według klasyfikacji zaproponowanej przez APASL (Asian Pacific Association for the Study of Liver). Jeśli na powierzchni dużych żylaków występują czerwone znamiona, określa się je mianem żylaków wysokiego ryzyka. Inna forma podziału wyróżnia żylaki małe, nieznacznie tylko uniesione ponad powierzchnię błony śluzowej, średnie, zajmujące do 1/3 światła, oraz duże, powyżej tej granicy. Przy czym, jako że zalecenia dotyczące żylaków średnich i dużych są jednolite⁶, zazwyczaj stosuje się skalę APASL.

W czasie badania, które potwierdziło przypuszczenia medyków, konieczne było zatamowanie krwawienia. Lekarz ma do wyboru kilka metod, są to m.in. opaskowanie żylaków, ostrzykiwanie i obliteracja.

Sklerotyzacja - przez igłę wkłutą do żylaka lub w jego pobliżu podaje się substancję, która aktywuje proces krzepnięcia poprzez agregację płytek krwi i powoduje uszkodzenie śródbłonka naczyń. Prowadzi to do włóknienia i zarastania naczynia. Nierzadko po zabiegu występuje ból zamostkowy, dysfagia i gorączka⁷. Powikłaniem może być bliznowate zwężenie przełyku. Nie jest zalecana w przypadku masywnych krwawień.

Nowszą generacją substancji sklerotyzujących są kleje tkankowe, stosowane przede wszystkim do leczenia żylaków dna żołądka. Natychmiastowa polimeryzacja kleju tkankowego powoduje zamknięcie światła żylaka i zatrzymanie krwawienia⁸. Używane są głównie w przypadku masywnych krwawień z żylaków przełyku, po niepowodzeniu wcześniejszej interwencji.

Opaskowanie zalecane jest jako metoda pierwszego wyboru. Polega na zassaniu błony śluzowej i podśluzowej, w której przebiega żylak, do wnętrza plastikowego tubusa nałożonego na końcówkę gastroskopu. Na tak wytworzony cylinder tkankowy zsuwa się elastyczną podwiązkę. Prowadzi to do zakrzepicy wewnątrz zaciśniętego fragmentu żylaka oraz do zakrzepicy żylaka tuż poniżej założonej podwiązki, już w ścianie przełyku. Po kilku dniach dochodzi do martwicy tkanek, demarkacji i powstania płytkiego owrzodzenia. Znacznie rzadziej niż w przypadku sklerotyzacji dochodzi do istotnego klinicznie bliznowatego zwężenia przełyku i krwawienia. Rzadziej także notuje się dyskomfort w klatce piersiowej czy dysfagię. Zabiegi powtarza się co 1-4 tygodnie do czasu całkowitego zamknięcia żylaków. W porównaniu ze skleroterapią liczba sesji jest zwykle mniejsza, a przebieg leczenia łagodniejszy, obarczony niższym odsetkiem powikłań. Częściej jednak dochodzi do nawrotu żylaków⁷.

Po zaopatrzeniu krwawiących żylaków gwałtownie zwiększa się ciśnienie krwi w żyle wrotnej. W przypadku opaskowania powraca ono do wartości wyjściowej po ok. 48 godz., natomiast po skleroterapii utrzymuje się na bardzo wysokim poziomie przez ponad 120 godz.

W ok. 10-20% przypadków nie udaje się uzyskać zatrzymania krwotoku żylakowego przy użyciu metod endoskopowych. Tak było w przypadku Darka.

Lekarze musieli więc zamontować między żyłą wątrobową a wewnątrzwątrobowym odcinkiem żyły wrotnej naczyniowy samorozprężalny stent TIPS. Dopiero to pozwoliło zatrzymać krwawienie, co nie było dużym zaskoczeniem, bowiem TIPS ma ponad 90% skuteczność⁹. W niektórych ośrodkach możliwe jest endoskopowe założenie samorozprężalnych stentów metalowych, które są usuwane bez istotnych powikłań po 7-14 dniach¹⁰.

Można też chirurgiczne wytworzyć zespolenia wrotno-systemowe. Jednak postępowanie to obarczone jest ponad 50% śmiertelnością, wynikającą głównie z powikłań okołooperacyjnych, szczególnie wśród pacjentów z zaawansowaną niewydolnością wątroby¹¹.

Gdy Darek wreszcie się obudził, dowiedział się, że należy do grupy wysokiego ryzyka nawrotu krwawienia. Druga wiadomość była jeszcze gorsza: jak najszybciej powinien podjąć starania o przeszczep wątroby.

U osób z rozpoznaną marskością wątroby konieczne jest wykonanie badania endoskopowego, które pozwoli wykluczyć lub potwierdzić obecność żylaków w przełyku i/lub żołądku.

W przypadku niestwierdzenia żylaków następne kontrolne badanie wykonuje się po 3 latach. Wykrycie małych żylaków u chorych z dobrą funkcją wątroby oznacza konieczność wykonywania badań kontrolnych co ok. 2 lata¹.

Istotne jest powstrzymanie procesu zwłóknienia wątroby. U chorych z wirusowym zapaleniem wątroby typu C można to osiągnąć, niszcząc wirusa, u wszystkich - poprzez odstawienie alkoholu oraz substancji hepatotoksycznych².

Niestety ciągle jeszcze nie wiemy, jak nie dopuścić do rozwoju żylaków przełyku u chorych na marskość wątroby. W świecie medycznym nadal trwają dyskusje, czy u pacjentów z małymi żylakami, ale bez oznak wzmożonego ryzyka krwawienia, należy wdrażać leczenie beta-blokerami w celu zapobiegania powiększaniu się żylaków. Dane z dużego badania klinicznego z randomizacją, oceniającego wpływ nieselektywnego leku b-adrenolitycznego na powstawanie żylaków przełyku, wskazują na istotny odsetek działań niepożądanych i nietolerancji tej grupy leków³. Z drugiej jednak strony obniżenie ciśnienia w żyle wrotnej w ciągu roku o ok. 10% w stosunku do wartości wyjściowej jest związane z mniejszym prawdopodobieństwem pojawienia się żylaków.

U pacjentów z widocznymi stygmatami zagrażającego krwawienia lub ostatnim stopniem niewydolności wątroby (C w skali Childa-Pugha) ryzyko krwawienia jest duże i sięga 76%, gdy nie są oni objęci leczeniem zachowawczym⁴. Metaanaliza badań dotyczących zapobiegania pierwotnemu krwawieniu dowodzi, że w ich przypadku profilaktyczne podawanie nieselektywnych b-adrenolityków o ok. połowę redukuje 2-letnie ryzyko krwawienia⁵, a także śmiertelność związaną z przebyciem krwotoku⁶. Beta-blokery zmniejszają ciśnienie wrotne przez blokadę zarówno b-1, jak i b-2 receptorów adrenergicznych. Blokada b-1 zmniejsza przepływ wrotny przez zmniejszanie częstości akcji i rzutu serca, podczas gdy wynikiem blokady receptorów b-2 jest brak przeciwstawienia się skurczowi naczyń, zależnego od pobudzenia receptorów b-adrenergicznych, co zmniejsza przepływ wrotny.

Ponadto dotychczasowe obserwacje wskazują, że endoskopowe opaskowanie żylaków zmniejsza ryzyko wystąpienia pierwszego krwotoku⁷.

Bibliografia

Blackwell Science 2001: 97-110
Therap Adv Gastroenterol 2011; 4(6): 391-417
N Engl J Med 2005; 353: 225461.
N. Engl. J. Med. 1988; 319: 983-989
Gastroenterology 2004; 127: 476-84
Hepatology 2001; 33: 802-807
Aliment. Pharmacol. Ther. 2005; 21: 347-361

Żeby krwotoki z żylaków nie nawracały

Jako że krwotok z żylaków przełyku może być śmiertelnie niebezpieczny, ważne jest, by nie dopuścić do ponownego epizodu. W tym celu chorym podaje się nieselektywne leki b-adrenolityczne, nazywane też beta-blokerami, które obniżają ciśnienie w układzie wrotnym. Ponadto osoby z żylakami przełyku powinny poddać się ich opaskowaniu¹².

Zdrowa wątroba kluczem do spokoju

Najlepszym lekarstwem jest profilaktyka. Oto 14 przykazań, które pozwolą nie dopuścić do rozwoju marskości.

1. Nie pij alkoholu Nawet niewielkie ilości procentowych trunków, ale przyjmowane regularnie, działają destrukcyjnie. Alkohol po dotarciu do niej jest przetwarzany i neutralizowany, a następnie wydalany w tempie 8-10 g czystego alkoholu na godzinę u kobiet i 10-12 g na godzinę u mężczyzn. Jedno małe (330 ml) piwo ma prawie 12 g alkoholu etylowego (czyli właśnie czystego), a kieliszek wina - prawie 17 g. Uporanie się z 2 kieliszkami wina zajmie więc wątrobie prawie 4 godz.

2. Uważaj, by nie przedawkować z pozoru bezpiecznych środków przeciwbólowych, przeciwzapalnych czy przeciwgorączkowych z grupy niesteroidowych leków przeciwzapalnych, dostępnych w aptekach bez recepty. Wątroba z marskością Wątroba zdrowa Przyjmowane w dużych ilościach działają na wątrobę bardzo toksycznie.

3. Pilnuj wagi Na marskość wątroby szczególnie narażone są osoby otyłe. Gdy narząd jest otłuszczony, gorzej pracuje, co z czasem może prowadzić do trwałych uszkodzeń. W ramach pewnego studium 18 osób z NAFLD podzielono na 2 grupy, z których jedna przestrzegała diety niskowęglowodanowej, a druga niskokalorycznej. Przez pierwszy tydzień osoby z pierwszej grupy ograniczały spożycie węglowodanów do mniej niż 20 g dziennie, co stanowi odpowiednik małego banana. W drugim tygodniu eksperymentu ochotnicy jedli mrożone dania przygotowane przez kuchnię uniwersyteckiego Clinical and Translational Research Center (CTRC). Dostosowano je do indywidualnych preferencji smakowych, wyznaczonego spożycia węglowodanów i zapotrzebowania energetycznego. Z kolei kobietom należącym do drugiej grupy ograniczono kaloryczność posiłków do 1 200 kcal dziennie, a mężczyznom do 1 500 kcal. Po 14 dniach naukowcy oznaczyli poziom stłuszczenia. Okazało się, że osoby przestrzegające diety niskowęglowodanowej straciły więcej tłuszczu z wątroby. Natomiast członkowie obu grup schudli średnio 4,5 kg¹³.

4. Ruszaj się Jeśli nie jesteś w stanie zmusić się do regularnego uprawiania sportu, to chociaż co wieczór wyjdź na spacer. Gdy się ruszasz, podnosisz sobie tętno, a wtedy więcej krwi jest pompowane w całym ciele. To zaś pomaga wątrobie oczyścić organizm z toksyn. Ponadto ruch pozwala na efektywne wykorzystanie węglowodanów, a to z kolei przekłada się na pracę wątroby.

5. Wybieraj żywność bez chemicznych dodatków Ulepszacze, barwniki i konserwanty to substancje, które wątroba musi neutralizować.

6. Dbaj o dietę W schorzeniach wątroby zalecana jest dieta bogata w białko, czyli: chude mięso, drób, ryby, odtłuszczone mleko i przetwory mleczne oraz jaja. Unikaj tłustej wieprzowiny, cukru oraz słodyczy. Ogranicz pokarmy wzdymające, jak warzywa kapustne, strączkowe, cebulowe, gruboziarniste kasze. Nie smaż. Potrawy gotuj w wodzie lub na parze, duś lub piecz w folii. Nie przejadaj się. Staraj się jeść regularnie 5 razy w ciągu dnia.

7. Używaj oliwy extra virgin Naukowcy z Uniwersytetu w Monastyrze i w Rijadzie przeprowadzili badania na szczurach, w których część zwierząt dostawała toksyczną substancję i oliwę, a druga część tylko toksyczną substancję. Efekt? U gryzoni, którym podawano dodatkowo oliwę, uszkodzenia wątroby były znacznie mniejsze¹⁴.

8. Pij sok ze świeżych buraków i kwasu buraczanego Możesz przygotować go samodzielnie. Wystarczy obrane i pokrojone w plasterki buraki zalać ciepłą, przegotowaną wodą i odstawić na kilka dni do zakiszenia. Po tym czasie przelej kwas przez sito, dopraw do smaku i pij kilka razy dziennie, najlepiej przez kilka miesięcy.

9. Gdy tylko możesz, jedz borówki amerykańskie Zdaniem chińskich naukowców z Collegium Medycznego w Guiyang spowalniają one rozwój marskości wątroby. Dzięki wysokiej zawartość związków przeciwutleniających te owoce chronią hepatocyty (komórki wątrobowe) przed uszkodzeniem przez łagodzenie procesów zapalnych i hamowanie procesów utleniania tłuszczów¹⁵.

10. Włącz karczochy do menu To lekkostrawne warzywo zawiera 2 bardzo cenne substancje: cynarynę i inulinę, które stymulują procesy metaboliczne i usprawniają trawienie. Jeśli nie możesz się przemóc do jedzenia karczochów, stosuj suplementy zawierające wyciąg z ich liści.

11. Stosuj witaminę E Jak donosi New England Journal of Medicine, pomaga ona osobom cierpiącym na niealkoholowe stłuszczenie wątroby związane z otyłością, które może prowadzić do włóknienia, a w ciężkich przypadkach nawet do marskości i raka wątrobowokomórkowego. Naukowcy z Virginia Commonwealth University w Stanach Zjednoczonych przeprowadzili badania z udziałem 247 osób w zaawansowanym stadium stłuszczenia wątroby, którzy zostali losowo przydzieleni do jednej z 3 grup: pierwsza przyjmowała witaminę E, druga lek na cukrzycę (wcześniej wykazano, że choroba może być związana z opornością na insulinę), a trzecia placebo. Po porównaniu wyników biopsji wykonanych na początku badania i po upływie 2 lat badacze zauważyli, że stan wątroby uległ poprawie u 43% osób stosujących witaminę E, w porównaniu z 19% w grupie¹⁶.

12. Unikaj przebywania w towarzystwie palaczy Naukowcy z Uniwersytetu Kalifornijskiego w Riverside ostrzegają, że bierne palenie może prowadzić do niealkoholowej stłuszczeniowej choroby wątroby. Amerykanie badali poziom 2 regulatorów metabolizmu lipidów w ludzkich komórkach: białka wiążącego element regulujący sterole (SREBP), które stymuluje syntezę kwasów tłuszczowych w wątrobie, oraz kinazy białkowej aktywowanej przez AMP, włączającej i wyłączającej SREBP. Okazało się, że ekspozycja na dym papierosowy hamuje działanie AMPK, co z kolei prowadzi do zwiększenia aktywności SREBP. Wskutek tego powstaje więcej kwasów tłuszczowych i rozwija się niealkoholowa stłuszczeniowa choroba wątroby¹⁷.

13. Zafunduj sobie oczyszczanie Pisaliśmy o nim szerzej w wydaniu specjalnym naszego magazynu pt. "Detoks".

14. Lecz WZW Sprawdź, czy nie chorujesz na przewlekłe wirusowe zapalenie wątroby typu C, które jest przyczyną włóknienia organu. Jeżeli tak, pij kawę. Badacze z Narodowego Instytutu Cukrzycy oraz Chorób Trawiennych i Nerek stwierdzili, że u pacjentów z przewlekłym zakażeniem wirusem zapalenia wątroby typu C (HCV), którzy wypijają dziennie 308 mg kofeiny, występują lżejsze objawy włóknienia, czyli marskości. Taka ilość kofeiny to odpowiednik 2,25 kubka zwykłej kawy. Analiza objęła 177 chorych, którzy przeszli biopsję wątroby. Średnia wieku wynosiła 51 lat, a przeciętny wskaźnik masy ciała (BMI) -27,5. Po pół roku każdy wzrost spożycia kofeiny o 67 mg (co odpowiada wypijaniu pół kubka kawy ekstra) oznaczał spadek ryzyka wystąpienia zaawansowanego zwłóknienia u pacjentów z przewlekłym HCV o 14%¹⁸.

Artykuł ukazał się pt. "Żylaki przełyku" w numerze Wrzesień 2018.

Bibliografia