Jakie są kluczowe strategie zapobiegania niewydolności serca u pacjentów ze stłuszczeniową chorobą wątroby?

Jaki jest związek między chorobami wątroby a chorobami serca?

Niealkoholowa stłuszczeniowa choroba wątroby (NAFLD) jest powszechnie występującym schorzeniem – ocenia się, że dotyka ok. 25% populacji ogólnej w krajach rozwiniętych. W Polsce cierpi na nią ok. 6 mln osób. U jej podłoża najczęściej leży otyłość trzewna, co skutkuje wystąpieniem pozostałych składowych zespołu metabolicznego¹.

Ostatnio naukowcy zaobserwowali, że u chorych częściej niż u osób z prawidłową funkcją wątroby występują schorzenia sercowo-naczyniowe. W dużej mierze wynika to z faktu, NAFLD wiąże się tymi samymi czynnikami ryzyka, co miażdżyca (dyslipidemia, cukrzyca i otyłość), a przez to sama może przyspieszyć rozwój arteriosklerozy. W kilku badaniach wykazano, że miażdżycowa choroba sercowo-naczyniowa postępuje zgodnie z pogarszającymi się warunkami metabolicznymi u pacjentów z NAFLD².

Jak wykazują inne badania, marskość wątroby upośledza natriurezę (proces wydalania sodu z moczem poprzez nerki), co może powodować zwiększone obciążenie wstępne serca i przekrwienie u pacjentów z niewydolnością serca, jego dysfunkcją, a nawet nadciśnieniem płucnym z powodu nadciśnienia wrotnego³.

Co więcej, niewydolność serca może prowadzić do uszkodzenia wątroby. Potwierdzono też, że kilka leków powszechnie stosowanych w leczeniu chorób sercowo-naczyniowych może powodować stłuszczenie wątroby⁴. Doniesienia są alarmujące: problemy sercowo-naczyniowe nie tylko są najważniejszą chorobą współistniejącą z NAFLD (na równi z powikłaniami związanymi z wątrobą), ale też są najczęstszą przyczyną zgonów u pacjentów cierpiących na stłuszczenie wątroby⁵!

Co warto wiedzieć o metabolizmie tłuszczów przy NAFLD?

Audyt gospodarki lipidowej

Zacznijmy od tego, że ilość wolnych kwasów tłuszczowych w organizmie ulega nieustannym zmianom i zależy od 3 procesów:

• 1. Lipogenezy – to proces produkcji trójglicerydów na drodze estryfikacji kwasów tłuszczowych. Jej szczególnym przypadkiem jest lipogeneza de novo, czyli synteza tłuszczów z węglowodanów, której towarzyszy jednak spory wydatek energetyczny,
• 2. Lipolizy, czyli rozkładu trójglicerydów na drodze hydrolizy na kwasy tłuszczowe oraz glicerol.
• 3. Ponownej estryfikacji kwasów tłuszczowych do postaci trójglicerydów, aby mogły wrócić do tkanki zapasowej.
  Lipoliza i lipogeneza to procesy, które zachodzą w adipocytach jednocześnie i bez przerwy. Na nasilenie ich przebiegu mają wpływ nawyki żywieniowe, gospodarka hormonalna oraz uwarunkowania metaboliczne.

Stłuszczenie wątroby wiąże się z nieprawidłowym metabolizmem lipidów i zmienionym metabolizmem glukozy. Pacjenci z NAFLD mają zwykle wysokie stężenie trójglicerydów, lipoprotein o małej gęstości, utlenionych lipoprotein o małej gęstości oraz niskie stężenia lipoprotein o dużej gęstości, które są uznanymi czynnikami ryzyka miażdżycy⁶.

Oczywiście także tu nie jest prosto. Dyslipidemia może stać się jedną z przyczyn stłuszczenia wątroby, a ono może pogorszyć dylipidemię.

Podwyższony poziom insuliny i glukozy w osoczu, który jest spowodowany cukrzycą i insulinoopornością, a także nadmiar lipidów w osoczu prowadzą do zwiększonej lipogenezy de novo i zmniejszonej wewnątrzkomórkowej hydrolizy trójglicerydów. Zwiększa to zawartość trójglicerydów w wątrobie, co powoduje zwiększenie ich poziomu w osoczu.

Ponadto podwyższony poziom cholesterolu wewnątrzkomórkowego w wątrobie zmniejsza wychwyt lipoprotein o małej gęstości do wątroby. Zmiany te przyczyniają się do wzrostu dużej lipoproteiny 1 o bardzo małej gęstości oraz małej gęstej lipoproteiny o małej gęstości, co ostatecznie przyspiesza miażdżycę⁷. Jednak nie wszystko stracone.

Jak wskazują naukowcy z Włoch, dieta śródziemnomorska i antyoksydanty skutecznie poprawiają profil lipidowy i wrażliwość na insulinę oraz zmniejszają gromadzenie się tłuszczu w wątrobie, a także sztywność organu u pacjentów z NAFLD⁸.

Rola antyoksydantów w prewencji powikłań sercowo-naczyniowych

NAFLD powiązano także ze stresem oksydacyjnym i przewlekłym stanem zapalnym, które występują również w chorobach układu krążenia¹³. Insulinooporność powoduje upośledzenie transportu glukozy do mięśni szkieletowych i niezahamowaną lipolizę w tkance tłuszczowej. Prowadzi to do stresu oksydacyjnego pochodzenia wątrobowego poprzez reaktywne formy tlenu, takie jak supertlenki. Stres oksydacyjny indukuje wytwarzanie prozapalnych cytokin¹⁴.

Ponadto otyłość i rozregulowanie metabolizmu nie pozostają bez wpływu na przekształcenie struktury flory jelitowej¹⁵. Zmiany te powodują zwiększone wchłanianie kwasów tłuszczowych i penetrację endotoksyn, co dodatkowo nasila odpowiedź zapalną. Stresory oksydacyjne i wynikający z nich stan zapalny mogą sprzyjać rozwojowi chorób układu krążenia¹⁶.

W tym przypadku z odsieczą przyjdą nam zioła i rośliny o działaniu przeciwzapalnym i przeciwutleniającym, takie jak kurkuma, imbir lub czosnek, oraz będące skarbnicą antyoksydantów świeże warzywa i owoce. Twoimi najważniejszymi sprzymierzeńcami będą zaś, kurkumina i kwercetyna.

• Kurkumina To prawdziwy bicz na wolne rodniki. Jest jednym z najsilniejszych antyoksydantów znanych nauce, setki razy skuteczniejszym niż czarne jagody, które też mają znaczące zdolności przeciwutleniające. Ona dosłownie zeskrobuje oksydacyjna „rdzę” z naszych komórek! Usuwa wolne rodniki, które przyczyniają się do wzrostu kwasu arachidonowego – hormonu nazywanego matką zapalenia. A przez to wszystko zapobiega poważnym chorobom, zatrzymuje degeneracje komórek i odmładza genetyczne kody komórkowe, co sprawia, że komórki zaczynają się rozmnażać, tak, jak robią to u ludzi młodych. Za pomocą różnych szlaków gasi pożary. Spowalnia lub blokuje produkcję enzymów, takich jak kinazy białkowe, które nasilają zapalenie oraz kontroluje produkcję cytokin – białek, które służą jako molekularni posłańcy między komórkami. Gdy powstaje zbyt wiele prozapalnych cytokin, konsekwencją jest przewlekły stan zapalny¹⁷. Jakby tego było mało, powoduje wytwarzanie czynników odpowiedzialnych za regulację ciśnienia krwi.

• Kwercetyna Badania ostatnich lat ujawniły, że może kontrolować masę tkanki tłuszczowej przez indukcję apoptozy komórek tłuszczowych – adipocytów, hamowanie ich tworzenia – adipogenezy lub zwiększanie ich lipolizy¹⁹.

Natomiast u pacjentów z chorobą wieńcową wystarczyło 120 mg kwercetyny codziennie przez 2 miesiące, by obniżyć markery stanu zapalnego²². Jej przeciwzapalna rola polega na hamowaniu aktywności cyklooksygenaz (COX) głównie COX-2, przez co obniża się synteza m.in. prostaglandyny 2 (PGE2), leukotrienu B4 i tromboksanu A2, co powoduje zahamowanie napływu leukocytów, wyregulowanie stanu napięcia naczyń włosowatych i zmniejsza odczyn zapalny²³.

Okazuje się, że kwercetyna może też pomóc wątrobie. Badania na gryzoniach dowiodły, że poprawiała stan stłuszczonej wątroby, ponadto zmniejszała uszkodzenie narządu, obniżała też poziom trójglicerydów w surowicy oraz stężenia aminotransferazy alaninowej ALT i aminotransferazy asparaginianowej AST²⁴.
Znajdziemy ją w czerwonych winogronach, truskawkach, czerwonej cebuli i jabłkach.

Zbyt gęsta krew: zagrożenia zakrzepowe u osób z NAFLD

U osób cierpiących na stłuszczenie wątroby obserwuje się zwiększoną aktywację płytek krwi i aktywność czynników prokoagulacyjnych oraz hipofibrynolizę. Z powodu otyłości, insulinooporności i przewlekłego stanu zapalnego występują u nich zmiany w profilu prokoagulacyjnym osocza, takie jak zwiększenie krążących czynników prokoagulacyjnych VIII, IX, XI, czynnika von Willebranda i fibrynogenu²⁵.

Co więcej, u pacjentów z NAFLD częstość występowania zarówno tętniczych, jak i żylnych zdarzeń zakrzepowych jest większa w porównaniu ze zdrowymi osobami. Wynika to z występującej w tym schorzeniu tendencji do nadkrzepliwości²⁶. Niestety zaburzenia krzepnięcia przebiegające z nadkrzepliwością postępują wraz ze wzrostem nasilenia NAFLD²⁷.

Nadkrzepliwość nazywana również trombofilią jest schorzeniem, w którego trakcie dochodzi do zaburzenia równowagi w działaniu białek i czynników odpowiedzialnych za krzepnięcie krwi. Wiąże się ona ze zwiększonym ryzykiem zakrzepicy oraz zatorowości płucnej.

Prócz stosowania leków rozrzedzających krew możesz obniżyć ryzyko powstawania zakrzepów, jeśli rzucisz palenie, zadbasz o regularną aktywność fizyczną oraz utrzymanie prawidłowej wagi, wprowadzisz zdrową dietę (np. śródziemnomorską) oraz będziesz unikał dłuższych okresów bezczynności lub leżenia w łóżku.

Jak poprawić zdrowie serca i wątroby poprzez dietę?

Niestety, zła wiadomość jest taka, że stres oksydacyjny i stan zapalny niekorzystnie odbijają się na stanie śródbłonka, powodując jego dysfunkcję²⁸, co może prowadzić do chorób sercowo-naczyniowych (w tym miażdżycy) lub je pogłębiać²⁹. Jednak i w tym przypadku dieta i suplementy przychodzą z odsieczą.

• Resweratrol jest polifenolem występującym w dużych ilościach w skórkach winogron, rdestowcu ostrokończystym, morwie, orzeszkach ziemnych i czarnych porzeczkach. Stymulując śródbłonek do wydzielania tlenku azotu, który zapobiega agregacji płytek krwi i rozszerza naczynia krwionośne, poprawia ukrwienie narządów. Chroni także śródbłonek naczyń krwionośnych przed uszkadzającym działaniem wolnych rodników tlenowych. W badaniach przeprowadzonych w 2004 r. na Kurashiki Sakuyo University w Japonii sprawdzono, czy ten polifenol hamuje również rozwój miażdżycy. Eksperyment trwał 8 tygodni i polegał na podawaniu resweratrolu utuczonym myszom. Okazało się, że dzięki tej suplementacji u gryzoni znacznie zmniejszyła się grubość blaszki miażdżycowej³⁰.
• Witamina C zwiększa wytwarzanie w śródbłonku związków rozszerzających naczynia krwionośne, co ułatwia przepływ krwi, zapobiega odkładaniu się płytki miażdżycowej i niedotlenieniu tkanek. Jest niezbędna także w syntezie kolagenu, z którego zbudowana jest błona podstawna. To na niej są osadzone komórki śródbłonka. Dzięki tej błonie śródbłonek może spełniać swoje funkcje barierowe, pozwalające naczyniom krwionośnym zachować szczelność³¹. Bogatym źródłem witaminy C są pomidory, truskawki, kiwi, cytrusy, biała kapusta, papryka, czarna porzeczka i jarmuż.

Ponadto kwas askorbinowy wraz z witaminami A i E pełni funkcję antyoksydacyjną, wychwytując wolne rodniki tlenowe uszkadzające śródbłonek naczyń krwionośnych. To właśnie w miejscach przerwania ciągłości śródbłonka i uszkodzenia jego komórek tworzą się skrzepliny, które mogą stać się przyczyną udaru i zawału mięśnia sercowego, jeśli dojdzie do ich oderwania od ściany naczynia.

Zeaksantyna jest karotenoidem powszechnie występującym m.in. w brokułach, kukurydzy, pomidorach i brukselce. Hamuje ona wytwarzanie naczyniowego śródbłonkowego czynnika wzrostu VEGF, a co za tym idzie – zmniejsza przepuszczalność naczyń krwionośnych i ogranicza rozwój patologicznych sieci naczyniowych np. w przypadku choroby nowotworowej³³.

• Koenzym Q10 stabilizuje błony komórkowe, co w odniesieniu do śródbłonka, który jest tylko pojedynczą warstwą komórek, ma kluczowe znaczenie w kontekście jego funkcjonowania. Związek ten niszczy ponadto wolne rodniki tlenowe, czyli zapobiega uszkodzeniom komórek. Znajdziemy go w mięsie oraz rybach morskich, ale w dużych ilościach występuje także w migdałach, orzechach pistacjowych i szpinaku. Koenzym Q10 można pozyskiwać z fermentowanych drożdży.

Zagrożenia i rokowania

W wytycznych Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego (European Society of Cardiology, ESC) dotyczących prewencji schorzeń sercowo-naczyniowych opublikowanych w 2021 r. wskazano NAFLD jako schorzenie, które należy uwzględniać w ocenie ryzyka chorób układu krążenia. Podkreślono, że stłuszczenie wątroby wiąże się ze zwiększonym ryzykiem zawału serca i udaru mózgu³⁴. Także w dokumencie Amerykańskiego Towarzystwa Kardiologicznego pokreślono, że NAFLD jest powszechnym schorzeniem mającym wielokierunkową relację z chorobami układu sercowo-naczyniowego³⁵.

Konsekwencją NAFLD jest oczywiście zapalenie, zwłóknienie i ostatecznie marskość wątroby oraz wzrost ryzyka występowania pierwotnego raka wątroby. W przypadku pacjentów z zaawansowaną marskością wątroby to właśnie jej niewydolność oraz choroba nowotworowa są najczęstszymi przyczynami zgonów. Jednak u większości pacjentów z NAFLD przebieg choroby jest jednak łagodny i główną przyczynę przedwczesnego zgonu stanowią choroby układu sercowo-naczyniowego³⁶.

Potwierdzają to wyniki 33-letniej obserwacji, podczas której zgony sercowo-naczyniowe wystąpiły u 43% badanych³⁷. W innym badaniu obserwacyjnym (w którym średni czas obserwacji wynosił 19 lat) pacjentów z potwierdzonym biopsją wątroby rozpoznaniem NAFLD wykazano, że zdarzenia sercowo-naczyniowo wystąpiły u 28% chorych i 21% osób z prawidłową funkcją wątroby³⁸. Z kolei tomografia tętnic wieńcowych u pacjentów bezobjawowych, bez przebytych zdarzeń sercowo-naczyniowych wykazała, że stłuszczenie wątroby predysponowało do występowania nieuwapnionych blaszek miażdżycowych, a stopień zwłóknienia i stłuszczenia organu korelował z ich występowaniem.

W metaanalizie obejmującej 12 620 736 pacjentów wykazano, że NAFLD zwiększało ryzyko całkowitej śmiertelności, śmiertelności z przyczyn nowotworowych oraz śmiertelności z przyczyn sercowo-naczyniowych w porównaniu z osobami mającymi zdrowe wątroby. U cierpiących na stłuszczenie tego organu obserwowano podwyższone ryzyko wystąpienia zdarzeń sercowo-naczyniowych, udaru mózgu oraz przewlekłej choroby nerek³⁹.

To nie wszystko, udowodniono, że w przebiegu NAFLD częściej niż w populacji bez tej choroby dochodzi do rozwoju schorzeń sercowo-naczyniowych innych niż miażdżyca. Meta- analiza 9 badań, obejmująca 364 919 pacjentów wykazała, że NAFLD predysponowało do występowania migotania przedsionków oraz częstszego występowania arytmii komorowych⁴⁰.

Nim powstaną schematy postępowania i protokoły leczenia, warto rozpocząć działania profilaktyczne ukierunkowane na ochronę wątroby i przeciwdziałanie miażdżycy.

O tym, jak zregenerować i wzmocnić wątrobę piszemy szerzej w następnym tekście. Jednak wskazania wydają się oczywiste: należy sięgnąć po antyoksydanty oraz środki redukujące redukującym włóknienie organu i normalizującym metabolizm hepatocytów. Leki dostępne w Polsce, które potencjalnie spełniają te kryteria, to witamina E i kwas ursodeoksycholowy (UDCA).

Terapia UDCA redukuje absorpcję cholesterolu oraz zwiększa jego przemianę do kwasów żółciowych. Wykazano, że na poziomie komórkowym UDCA poprawia czynność wydzielniczą hepatocytów i hamuje aktywność prozapalnych cytokin.

W metaanalizie 12 badań, w których stosowano ten środek w monoterapii lub w połączeniu z innymi lekami w dawkach 10-35 mg/ kg, wykazano, że UDCA zmniejsza aktywność ALT oraz stłuszczenie wątroby⁴².

Potwierdzają to wyniki innego badania, w których podawanie kwasu ursodeoksycholowego u pacjentów ze stłuszczeniem wątroby zredukowało aktywność ALT o 41%, a AST o 19%. Znamienne różnice w poprawie parametrów wątrobowych odnotowano już po 3 miesiącach stosowania leku⁴³.

Ponieważ zależność między NAFLD a schorzeniami układu krążenia jest dwukierunkowa, chcąc uniknąć kłopotów sercowych, nie należy zapominać również o profilaktyce miażdżycy.

W każdym z tych przypadków najbardziej kluczowe są działania niefarmakologiczne mające na celu normalizację lub utrzymanie prawidłowej masy ciała, regularną aktywność fizyczną oraz korektę nawyków żywieniowych.