Nasze magazyny
O cukrzycy mówi się dziś dość dużo. I nie ma w tym nic dziwnego - w końcu to jedna z najczęstszych chorób cywilizacyjnych. Dużo rzadziej jednak pamięta się o późnych powikłaniach tego schorzenia. Bez względu na to, czy mamy do czynienia z 1 czy z 2 typem, jego nieprawidłowa kontrola prowadzi do groźnych zmian w obrębie całego organizmu. I o ile rzeczywiście można powiedzieć, że cukrzyca sama w sobie nie jest chorobą śmiertelną, o tyle jej powikłania mogą niestety do śmierci prowadzić.
Od cukru do zawału
Dekalog diabetyka, czyli co robić, by uniknąć powikłań cukrzycy
1. Na bieżąco kontroluj glikemię i ciśnienie krwi, by zmniejszyć ryzyko pojawienia się lub rozwoju chorób sercowo-naczyniowych, retinopatii i nefropatii.
2. Kontroluj swoją wagę - nie dopuść, by BMI przekroczyło 30.
3. Raz w roku udaj się na kompleksową konsultację okulistyczną, łącznie z badaniem dna oka - pozwoli to wykryć retinopatię na wczesnym etapie i ocalić wzrok.
4. Co roku oznaczaj poziom kreatyniny oraz wykonuj badania w kierunku mikroalbuminurii i symetrycznej dystalnej polineuropatii.
5. Mierz ciśnienie: docelowe wartości wynoszą 130/89 mg Hg. Jeśli masz nadciśnienie, przejdź na dietę i zacznij ćwiczyć, by je unormować.
6. Co najmniej raz w roku oznaczaj stężenie lipidów, które w przypadku LDL powinno wynosić <100 mg/dl, dla HDL >50 mg/dl, a trójglicerydów na czczo: <150 mg/dl.
7. Dbaj o stopy: noś specjalne obuwie, co jakiś czas odwiedzaj podiatrę.
8. Jeśli palisz - przestań. Choć wyniki badań nie są jednoznaczne, prawdopodobnie nikotyna wpływa niekorzystnie na przebieg mikroangiopatii i indukuje insulinooporność, a poza tym jest czynnikiem ryzyka chorób sercowo-naczyniowych20.
9. Unikaj przeinsulinowania, czyli nierozsądnego zwiększania dawek insuliny lub zbyt szybkiej normalizacji poziomu glukozy po dłuższym okresie hiperglikemii.
10. Zrezygnuj z tłuszczów trans (obecnych zwłaszcza w produktach wysokoprzetworzonych) i pokarmów wysokobiałkowych, które potęgują nefropatię i mogą powodować wzrost stężenia LDL. Włącz za to do diety antyoksydanty, ponieważ stres oksydacyjny przyczynia się do rozwoju zarówno mikro-, jak i makronaczyniowych powikłań cukrzycy.
Negatywne konsekwencje cukrzycy obejmują przede wszystkim układ naczyniowy, stąd jej powikłania dzieli się na makronaczyniowe (makroangiopatie) i mikronaczyniowe (mikroangiopatie).
Te pierwsze są schorzeniami dużych naczyń, za które odpowiada proces miażdżycowy prowadzący do zwężenia naczyń krwionośnych. W dużym uproszczeniu w przebiegu cukrzycy dochodzi do przewlekłego stanu zapalnego, uszkodzenia śródbłonka ściany tętnic i gromadzenia się w nim utlenionych lipidów1.
Drugi mechanizm charakterystyczny dla cukrzycy to nasilenie adhezji płytek krwi oraz nadkrzepliwość, wynikające z upośledzenia wytwarzania tlenku azotu, nadmiernego wytwarzania wolnych rodników i zmian gospodarki wapniowej. Zwiększona krzepliwość prawdopodobnie w jeszcze większym stopniu zwiększa ryzyko zamknięcia naczyń2.
Efektem tych procesów jest oczywiście rosnące prawdopodobieństwo chorób układu krążenia, czyli powikłań sercowo-naczyniowych, które są najważniejszą przyczyną śmierci wśród pacjentów z cukrzycą - zarówno typu 1, jak i 23.
Zabójca numer 1
Makronaczyniowe powikłania można uznać za najgroźniejsze, ponieważ należą do nich takie schorzenia, jak choćby choroba niedokrwienna serca, udar mózgu czy ostry zawał mięśnia sercowego. Badania nie pozostawiają wątpliwości co do związku między cukrzycą a ryzykiem ich wystąpienia.
Przykładowo ryzyko udaru mózgu u diabetyków wzrasta o 150-400%. Dodatkowo znacznie zwiększone jest prawdopodobieństwo jego ponownego pojawienia się oraz związanych z nim demencji i śmierci. Cukrzyca podnosi także ryzyko zawału serca w stopniu takim samym, jak wcześniejszy zawał u osób zdrowych. Stanowi również niezależny czynnik ryzyka choroby niedokrwiennej - w tym śmiertelnej4. Co więcej, dotyczy to diabetyków w każdym wieku. Szacuje się, że wszystkie postaci choroby wieńcowej (dławica piersiowa, zawał i niewydolność serca) u chorych na cukrzycę zdarzają się 2 razy częściej niż w populacji ogólnej, a każdy wzrost HbA1c (średnie stężenie hemoglobiny glikowanej w organizmie na przestrzeni kilku miesięcy, wskaźnik skuteczności leczenia) o 1% podnosi ich prawdopodobieństwo o kolejne 10%5.
Co gorsza, niektórzy pacjenci w ogóle nie odczuwają objawów toczących się procesów chorobowych.
Wielka trójka
Drugą grupę groźnych konsekwencji cukrzycy stanowią powikłania mikronaczyniowe, czyli zmiany czynnościowe w obrębie małych naczyń (włosowatych). Wyróżnia się tu 3 grupy schorzeń, spośród których najczęstsza jest retinopatia cukrzycowa.
Retinopatia, czyli uszkodzenie naczyń siatkówki oka, powoduje znaczne pogorszenie wzroku, a nawet jego utratę - uznaje się, że to najczęstsza przyczyna ślepoty wśród dorosłych w wieku 20-65 lat6. Do innych chorób oczu będących efektem retinopatii należą zaćma, zakrzep żyły środkowej siatkówki, zapalenie brzegów powiek, jęczmienie oraz zmętnienie soczewki.
Podstawowe znaczenie w patogenezie retinopatii mają nadciśnienie tętnicze, procesy prowadzące do nasilenia stresu oksydacyjnego oraz nadmierne wytwarzanie czynników wzrostu (IGF-1, PEDF). Dużym utrudnieniem jest fakt, że w przypadku cukrzycy typu 2 powikłania tego typu rozwijają się nawet na 7 lat przed postawieniem diagnozy, choć ich ryzyko rośnie z czasem: po 20 latach choroby dotyczy nawet 60% pacjentów. W typie 1 pojawia się zwykle w ciągu 20 lat od rozpoznania7.
Nefropatia obejmuje zmiany w obrębie kłębuszków nerkowych, które przebiegają w kilku fazach: od hiperfiltracji (nieprawidłowy, wysoki przepływ nerkowy krwi), przez uszkodzenia strukturalne (np. pogrubienie błon), po schyłkową niewydolność nerek, która może prowadzić nawet do śmierci8.
Nefropatia dotyczy ok. 5-25% diabetyków, przy czym nawet u 7% chorych na cukrzycę typu 2 rozwija się już w momencie postawienia głównej diagnozy9. Początkowo pojawia się u nich mikroalbuminuria, czyli wydalanie białka z moczem w ilości 30-299 mg na dobę. Jeśli na tym etapie schorzenie nie zostanie zatrzymane, przeistacza się w makroalbuminurię, białkomocz i kolejne, śmiertelnie niebezpieczne fazy.
Neuropatia określana jest jako dolegliwości lub dysfunkcje nerwów obwodowych, czuciowych bądź ruchowych, związane z gromadzeniem polioli (alkohole wielowodorotlenowe), uszkodzeniami wywoływanymi przez AGE (końcowe produkty nasilonej glikacji) oraz stresem oksydacyjnym. Problem ten dotyczy nawet połowy diabetyków, a objawy zależą od miejsca uszkodzeń.
Najczęstszą formą jest neuropatia czuciowo-ruchowa, w przebiegu której pacjenci odczuwają drętwienie oraz piekący, elektryzujący ból. Czasem pojawiają się bezobjawowe owrzodzenia stóp - właśnie ta część ciała jest wyjątkowo wrażliwa u diabetyków. W przypadku typu 2 u prawie 20%, a w typie 1 u 2% z nich może pojawić się zespół stopy cukrzycowej, czyli owrzodzenie i/lub destrukcja tkanek głębokich, którym towarzyszą zaburzenia neurologiczne oraz naczyń obwodowych10. Problem wbrew pozorom jest bardzo poważny, ponieważ często zmusza do chirurgicznego usunięcia stopy - ponad 80% amputacji wynika właśnie z owrzodzenia lub zranienia z powodu neuropatii11.
Nieco rzadziej pojawia się autonomiczna neuropatia cukrzycowa, czyli zaburzenia neurologiczne w obrębie układu krążenia, pokarmowego i moczowo-płciowego. Objawia się zwykle zaparciami, biegunkami, dysfunkcjami pęcherza moczowego czy zahamowaniem wydzielania potu. To równie niebezpieczna postać powikłań, ponieważ dysfunkcja układu autonomicznego w zakresie układu krążenia oznacza zwiększone ryzyko niedokrwienia mięśnia sercowego i nagłego zgonu12. Neuropatia autonomiczna wiąże się także z rozwojem chorób narządu wzroku, w tym zaćmy i zespołu suchego oka.
Grunt to kontrola
Przegląd potencjalnych powikłań powinien wzbudzić czujność każdego diabetyka. Rodzi też oczywiście pytanie o to, jak im zapobiegać. Odpowiedź może wydać się trywialna, ale podstawą jest odpowiednia kontrola poziomu cukru we krwi. Związek między podwyższonym stężeniem glukozy a ryzykiem powikłań pokazują 2 duże badania: Diabetes Control and Complications Trial (DCCT) w przypadku cukrzycy typu 1, a United Kongdom Prospective Diabetes Study (UKPDS) - typu 2.
W pierwszym z nich wykazano, że obniżenie poziomu glukozy opóźnia pojawienie się powikłań w obrębie mikronaczyń i spowalnia ich rozwój - w zależności od ich rodzaju redukcja ryzyka sięga nawet 35-75%. Intensywne leczenie i zmniejszenie wartości HbA1c obniża też o 57% prawdopodobieństwo zawału serca i udaru, a o 42% - pojawienia się jakichkolwiek powikłań sercowo-naczyniowych13.
Bibliografia
- Am J Med 2007; 120 (9 Suppl. 2); S12-S17
- JAMA 2002; 287: 2570-2581
- Diabetologia 2003; 46: 760-765; Diabetes Care 2007; 30: 2107-2112
- N Engl J Med 1998; 339: 229-234; JAMA 1979; 241: 2035-2038; Arch Intern Med 2004; 164: 1422-1426
- Diabetol Prakt 2002; 4: 198-199
- Diabetes Care 2004; 27: 2540-2553
- Diabetes Care 2007; 30: 1995-1997
- Lek Rodz 2000; 6: 52-60
- Diabetes Care 2005; 28: 164-176; Kidney Int 2003; 63: 225-232
- Diabetol Prakt 2002; 4: 266-267; Diabetologia Polska 2002; 9 (1): 45-51
- Diabetes Care 2005; 28: 956-962
- Diabetes Care 2003; 26: 1895-1901
- N Engl J Med 2005; 353: 2643-2653
- Diabetes Care 2003; Suppl 1: S28-32
- Lancet 1999; 354: 617-621
- Diabet Med 2003; 20: 808-811
- Diabetes Care 2003; 26: 2268-2274
- Diabetes Care 2009; 32 (5): 950-952
- Diabetologia 2001; 44 (suppl. 2): 54-64; Diabetes Care 2006; 29 (1): 78-82; Diabetes Care 2006; 29 (5): 1176-1177
- Diabetes 2002; 50: 2842-2849; Diabet Med 2012; 29 (4): 464-469
Podobne wyniki przyniosło prospektywne badanie UKPDS, w którym analizowano 10 lat terapii ponad 5 tys. diabetyków. Okazało się, że normalizacja glikemii powoduje wolniejszy rozwój retinopatii, nefropatii i prawdopodobnie neuropatii. Co więcej, obniżenie zawartości hemoglobiny glikowanej o każdy punkt procentowy redukuje ryzyko powikłań o 35%, a im wartość HbA1c bliższa prawidłowej, tym lepsze rokowania pacjenta. Nie zaobserwowano jednak statystycznie istotnej zależności między kontrolą glikemii a ryzykiem makroangiopatii, choć analiza epidemiologiczna pozwoliła wskazać związek między spadkiem HbA1c a prawdopodobieństwem wystąpienia zdarzeń sercowo-naczyniowych i śmiertelności związanej z cukrzycą typu 214.
Poposiłkowe wahania
W kilku analizach wykazano ciekawą zależność. Otóż okazuje się, że nadmiernie wysokie stężenie glukozy po posiłku (czyli hiperglikemia poposiłkowa) jest niezależnym czynnikiem ryzyka chorób sercowo-naczyniowych, dużo istotniejszym niż glikemia na czczo. Mowa tu o wyniku testu OGTT (doustny test obciążenia glukozą), określającego stężenie cukru w osoczu 2 godz. po przyjęciu 75 g glukozy. Ma on określić skuteczność insuliny w wyrównywaniu jej poziomu we krwi po posiłku.
Jedno z badań objęło populację 25 tys. diabetyków, których stan zdrowia monitorowano średnio przez ponad 7 lat. Wykazano w nim, że glikemia poobciążeniowa koreluje z ryzykiem śmierci z powodu chorób układu krążenia i z jakiejkolwiek przyczyny: to pierwsze wzrasta o 58% już wtedy, gdy wynik OGTT wynosi 80 mg/dl (podczas gdy dopiero 140 mg/dl oznacza nieprawidłową tolerancję glukozy)15. Zdaniem badaczy oznacza to, że hiperglikemia poposiłkowa odgrywa kluczową rolę w rozwoju powikłań cukrzycowych.
Istnieje jednak także druga strona medalu. Otóż stosowanie zbyt dużych dawek insuliny egzogennej (tzw. przeinsulinowanie) może prowadzić do insulinooporności, hipoglikemii i otyłości u pacjentów z cukrzycą typu 1. Brytyjscy naukowcy na podstawie swoich obserwacji doszli do wniosku, że optymalna dawka insuliny nie powinna przekraczać 0,5 j na kg masy ciała16. Dlatego tak ważne jest, by nie przyjmować jej częściej niż co 2 godz. i nie robić tego "na oko".
Ciśnienie na zdrowie
Innym istotnym parametrem, który diabetycy powinni kontrolować, jest ciśnienie tętnicze, zwykle podniesione. Jego normalizacja może odgrywać istotną rolę w profilaktyce powikłań.
Po raz pierwszy wykazano to we wspomnianym już badaniu UKPDS - skuteczne leczenie nadciśnienia i jego obniżenie do średniej wartości 144/82 mg Hg wiązało się w nim ze zmniejszeniem częstości makroangiopatii u pacjentów z cukrzycą typu 2 (zarówno samych incydentów sercowo- naczyniowych, jak i śmiertelności).
Równie korzystne efekty obserwuje się u pacjentów z nefropatią, u których udało się obniżyć nadciśnienie tętnicze. W kilku badaniach wykazano nefroprotekcyjny wpływ skutecznego leczenia w postaci zmniejszenia o 60-70% ryzyka rozwoju mikroalbuminurii w makroalbuminurię. Z kolei u chorych z już rozwiniętą makroalbuminurią pozwala ono zmniejszyć współczynnik filtracji kłębuszkowej17.
Mozaika możliwości
Ponieważ cukrzycy towarzyszą objawy zespołu metabolicznego (oprócz nadciśnienia obejmujące także otyłość, podwyższone trójglicerydy i zbyt niski cholesterol HDL), naukowcy sprawdzili, jak mogą one wpływać na prawdopodobieństwo pojawienia się powikłań. I w tym wypadku zauważono istotne korelacje.
Po pierwsze, duża nadwaga lub otyłość prowadzące do insulinooporności pośrednio powodują rozwój zarówno makro-, jak i mikroangiopatii. Obecność wykładników oporności na insulinę u pacjentów z cukrzycą typu 1 wiąże się ze zwiększonym ryzykiem przedwczesnej śmierci18. Utrzymanie prawidłowej wagi jest zatem elementem skutecznej profilaktyki.
Po drugie, duże korzyści może przynieść wyrównanie poziomu trójglicerydów. Zmniejszenie ich stężenia przy równoczesnym wzroście cholesterolu HDL obniża ryzyko zawału serca i chorób układu krążenia. Z kolei niski poziom tej lipoproteiny przyczynia się do rozwoju zmian miażdżycowych u chorych na cukrzycę typu 1 i 2. Jeśli uda się podwyższyć je do 60 mg/dl, można uniknąć nie tylko incydentów naczyniowych, ale i retinopatii cukrzycowej19.
Z kolei w zapobieganiu powikłaniom neuropatii cukrzycowej zasadnicze znaczenie ma codzienna pielęgnacja stóp. Należy regularnie sprawdzać, czy nie pojawiają się sucha lub pękająca skóra, szczeliny, modzele na podeszwie oraz objawy infekcji w przestrzeniach między palcami i wokół paznokci. Ponieważ nowe buty są częstą przyczyną owrzodzeń, należy stopniowo przyzwyczajać do nich stopy i wybierać miękkie podeszwy. Chorzy powinni także unikać potencjalnych źródeł urazów, a więc chodzenia boso, nieprawidłowego obcinania paznokci, kontaktu z substancjami chemicznymi (np. wodą utlenioną).
Obserwacja i ostrożność są zresztą kluczowe nie tylko w przypadku ewentualnego pojawienia się stopy cukrzycowej. Diabetyk powinien mieć świadomość grożących mu powikłań, a żeby ich uniknąć, musi na bieżąco kontrolować glikemię i inne parametry (patrz ramka).
