Nie każdy guzek to rak. Jak lekarze na nas zarabiają

Jeśli zażywasz jeden z leków na receptę lub jeśli akurat wybierasz się do szpitala na operację, to istnieje duże prawdopodobieństwo, że jesteś wśród "nowych chorych". W rzeczywistości szacuje się, że jedna trzecia osób, które znajdują się w tej chwili pod opieką lekarską, jeszcze w poprzednim pokoleniu byłaby uznana za zdrowych. Odsetek ten jest jeszcze większy w przypadku takich schorzeń jak hipercholesterolemia, rak prostaty, ADHD (nadpobudliwość psychoruchowa z deficytem uwagi) u dzieci i nastolatków oraz astma.

Miliony ludzi wpadły w sidła medycyny odkąd definicja "choroby" stała się bardziej "bezkompromisowa". Dosłownie w ciągu jednej nocy 6,7 mln Amerykanek okazało się chorych na osteoporozę, a wiec także wymagających leczenia, podczas gdy poprzedniego dnia były w zasadzie zdrowe.

Do tak gwałtownej zmiany doszło, gdy narodowa organizacja na rzecz osteoporozy (National Osteoporosis Foundation, NOF) ustaliła nową, bardziej rygorystyczną definicję tej choroby. Osteoporozę stwierdza się na podstawie wskaźnika T-score, który określa gęstość kości. Jego wartość wyjściowa określana na podstawie pomiaru u zdrowych kobiet w okresie menopauzalnym, wynosi 0. Starsze kobiety, będące w okresie przekwitania, z dużym prawdopodobieństwem będą miały ujemną wartość wskaźnika T-score.

Światowa Organizacja Zdrowia (ang. World Health Organization, WHO) ustaliła więc polubownie, że stwierdzenie osteoporozy powinno mieć miejsce przy wartości -2,5. Tymczasem NOF przesunęła go w 2003r. do -2, dzięki czemu stworzyła nową grupę liczącą 6 mln kobiet, które z dnia na dzień wymagały leczenia farmakologicznego.

Dziesięć lat wcześniej taka sama sytuacja miała miejsce, kiedy zaczęto bardziej rygorystycznie definiować chorobę sercowo-naczyniową, w szczególności odnośnie wartości ciśnienia tętniczego i poziomu cholesterolu. W 1997 roku "niebezpieczną" wartość ciśnienia krwi, przy której stwierdzano nadciśnienie dawał odczyt wynoszący 140/90 mmHG (wcześniej było to 160/100 mmHG), przez co nagle 13 mln Amerykanów stało się kandydatami do zażywania leków na nadciśnienie.

Kolejne 42 mln Amerykanów w krótkim czasie znalazło się w grupie osób potrzebujących statyn, kiedy wartość, przy której poziom cholesterolu określa się jako nieprawidłowy obniżono z 240 mg/dl do 200 mg/dl. W sytuacji, gdy większość zdrowych ludzi ma poziom cholesterolu wynoszący ok. 200 mg/dl, ta nowa definicja znacząco rozszerzyła zakres chorych.

Ponadto, przeprowadzanie na masową skalę badań przesiewowych przy użyciu bardzo czułych technik sprawiło, że wykrywa się nowotwory, które w żadnym stopniu nie zagrażają życiu, a także inne niegroźne nieprawidłowości. Taki stan, który nigdy nie rozwinie się na tyle, aby stać się naprawdę dotkliwym dla pacjenta czy zagrażać jego życiu jest nazywany "pseudochorobą".¹

Definiowanie chorób jest napędzane przez pragnienie jak najwcześniejszego stwierdzenia problemu, a przez to znajdowanie nowych nabywców leków. Wiele organów odgrywających kluczową rolę w określaniu, czy mamy już do czynienia z chorobą, ma bezpośrednie powiązania z firmami farmaceutycznymi, które są gotowe czerpać ogromne korzyści z powiększenia rynku zbytu dla ich leków - jak mówi Ray Moynihan z Bond University w Queensland w Australii, naukowiec zajmujący się tym tematem.²

Tak agresywne nadużywanie leków ma swoje konsekwencje zarówno w kontekście ludzkim, jak i finansowym. Uważa się, że w samych tylko Stanach Zjednoczonych każdego roku wydawanych jest na niepotrzebne leczenie ok. 200 miliardów dolarów (ok. 620 miliardów złotych). Jednak znacznie większy koszt ponoszą sami ludzie. Setki tysięcy osób cierpią z powodu skutków ubocznych środków na nadciśnienie, statyn i innych leków. Swoje żniwo zbiera też "przediagnozowywanie" - od całkowitej mastektomii (usunięcie obu piersi) u kobiet, które nie są w ogóle chore na raka do wyniszczających terapii u mężczyzn, którzy umarliby mając raka prostaty, ale wcale nie z jego powodu.

Czy jesteś wśród "nowych chorych"?

Rak piersi Nawet 54% kobiet, u których zdiagnozowano w badaniu mammograficznym raka piersi, nie ma dokładnie tej choroby, ale tzw. DCSI (rak nieinwazyjny przewodowy sutka), który rozwija się w nowotwór jedynie w 10% przypadków. Pomimo to, co zaskakujące, niewielu onkologów uznaje fakt, że DCIS ma zawsze charakter łagodny, dlatego ordynują szereg inwazyjnych metod leczenia, włącznie z usunięciem obu piersi.³

Rak tarczycy Prawdopodobieństwo błędnego zdiagnozowania raka tarczycy jest bardzo wysokie. Duża czułość badań zwiększa wykrywalność nieprawidłowości, które nigdy nie rozwiną się w raka. Nawet rzeczywiste zmiany nowotworowe wykrywane w tarczycy są zwykle małe i łagodne, a najprawdopodobniej nieszkodliwe dla pacjenta, a mimo to ich wykrycie zawsze inicjuje terapię, która trwale uszkadza system nerwowy i wymaga zażywania leków do końca życia.⁴

Cukrzyca ciążowa Około 18% kobiet w ciąży nagle stanęło przed koniecznością natychmiastowego podjęcia leczenia po tym jak w 2010 r. zmieniono kryteria stwierdzania cukrzycy ciążowej (hiperglikemii związanej z ciążą), podwajając tym sposobem liczbę "chorych". Obrońcy tego bardziej rygorystycznego definiowania utrzymywali, że zmniejszy to komplikacje zdrowotne podczas porodu, włącznie z za dużą masą urodzeniową.⁵

Przewlekła niewydolność nerek Przyjmuje się, że około jedna trzecia osób powyżej 65. roku życia ma przewlekłą chorobę nerek, ale tylko mniej niż jeden na tysiąc przypadków rozwinie się w zagrażającą życiu schyłkową niewydolność nerek. Sposób definiowania choroby został zmieniony w 2002 r. (podstawą jest mierzenie szacunkowego współczynnika filtracji kłębuszkowej), a działanie to porównano do łodzi rybackiej chwytającej znacznie więcej niewinnych "okazów" niż powinna.⁶ Z jednej strony pomiar współczynnika filtracji kłębuszkowej jest uważany za niedokładny. Mimo to u starszych ludzi diagnozuje się chorobę na podstawie jednego pomiaru, a u większości tych, co do których utrzymuje się, że mają przewlekłą chorobę nerek, nie da się naprawdę wykryć tego schorzenia.⁷

Astma Jest przewlekłą i niekiedy zagrażająca życiu chorobą układu oddechowego, a jednak, mimo jednoznacznych objawów definiujących chorobę, ponad 30% pacjentów miało zdiagnozowane to schorzenie, mimo że nie byli chorzy, podczas gdy ok. 66% tych prawidłowo zdiagnozowanych po sześciu miesiącach od diagnozy nie potrzebowało leków.⁸

Zator tętnicy płucnej Skrzeplina krwi powodująca zator w tętnicy płucnej może być śmiertelna, a lekarze wykrywali to wyłącznie, jeśli doszło do martwicy (zawału) płuca. Dzisiaj lekarze korzystają z dobrodziejstwa angiogotomografii komputerowej tętnic płucnych, która jest w stanie wykryć nawet najmniejsze skrzepy.

W efekcie częstotliwość występowania zatorowości tętnicy płucnej podwoiła się, co z kolei spowodowało, że zaczęto masowo wykonywać testy diagnostyczne, w efekcie czego doszło do "przediagnozowania" - twierdzą autorzy jednego z audytów -  zwłaszcza w klinicznie nieistotnych, niezagrażających życiu przypadkach.⁹ Ponieważ zator tętnicy płucnej może być bardzo groźny, lekarze są tak ostrożni, że zalecają badanie CTPA nawet przy najmniejszych podejrzeniach; w tej sytuacji autorzy raportu pokontrolnego nawołują o więcej zdrowego rozsądku.

ADHD Moda na to schorzenie właściwie wyparła możliwość jego rzetelnego diagnozowania, a to co w przeszłości określano jako złe zachowanie i nieposłuszeństwo, teraz stało się chorobą wymagającą zastosowania bardzo silnych leków. Aby zobrazować skalę problemu naukowcy przeanalizowali historie choroby ok. 1 mln kanadyjskich dzieci, którym postawiono taką diagnozę. Te, które urodziły się w grudniu - a przez to były wśród najmłodszych w danym roczniku - miały statystycznie o 50% większe prawdopodobieństwo zdiagnozowania u nich ADHD - niż ich "styczniowi" koledzy z klasy.¹⁰

Więcej problemów na horyzoncie

Zmiany w sposobie definiowania choroby są oczywiście jednym z czynników napędzających masowe "przediagnozowywanie", ale w o wiele większym stopniu powodem są zaawansowane techniki badań przesiewowych, które pozwalają lekarzom dostrzec nieprawidłowości zanim rozwiną się w chorobę.

Za sprawą tych nowych technologii doszło do innego dość ciekawego odkrycia: większość z nas ma jakąś nieprawidłowość, która nigdy nie rozwinie się w stan określany przez medycynę jako chorobę. Na ten właśnie fenomen, który odnosi się do całego "rezerwuaru nieprawidłowości" zwrócili uwagę naukowcy, którzy przebadali zdrowe jednostki, bez żadnych objawów chorobowych i na tej podstawie stwierdzono, że:

• ok. 10% z nas ma kamienie żółciowe, co wykryto w badaniu USG, a mimo to nigdy nie doświadczą oni objawów takich jak ból, mdłości czy problemy po spożyciu tłustych posiłków¹¹;

• ok. 10% z nas ma uszkodzone stawy kolanowe, co wykazało obrazowanie metodą rezonansu magnetycznego (MRI), mimo że jak dotąd nie doświadczyli oni bólu kolan, a także nigdy nie przeszli żadnej kontuzji kolana¹²;

• więcej niż 50% z nas cierpi na dyskopatię lędźwiową, co pokazują wyniki badania MRI, choć nigdy nie doświadczyli oni bólu pleców¹³;

Dane te maja charakter orientacyjny i mogą różnić się w zależności od wieku i płci. Przykładowo, tylko 2% mężczyzn poniżej 40 roku życia ma kamienie żółciowe wykryte w badaniu USG, które nie dają żadnych objawów, w porównaniu z 9% kobiet w tej samej grupie wiekowej, podczas gdy zarówno mężczyźni, jak i kobiety powyżej 50 roku życia mają przebiegającą bezobjawowo dyskopatię.⁴

Kolejnym problemem jest wiarygodność badań. Badania przesiewowe nie tylko wykrywają bezobjawowe nieprawidłowości, ale także "widzą" problem tam gdzie go nie ma. Mammografia przeznaczona do wykrywania raka piersi we wczesnej fazie, generuje 10 fałszywie pozytywnych wyników - czyli stwierdza raka, którego nie ma - na jeden prawidłowo wykryty przypadek.¹⁴

Faktycznie, wzrost zachorowań na raka piersi w ostatnich 20 latach jest prawie całkowicie wynikiem "przediagnozowywania" lub fałszywie pozytywnych wyników - mówią badacze z Norweskiego Instytutu Zdrowia Publicznego.

Porównując roczne wskaźniki dla lat 1991-2009 widać, że liczba nowo diagnozowanych pozostawała stała w grupie wiekowej 40-49, natomiast wśród 50-69 latek po wprowadzeniu masowych przesiewowych badań mammograficznych, odnotowano gwałtowny wzrost wynoszący 50%.¹⁵

Zbędne leczenie

Jeśli rzeczywiście masz objawy i potwierdzenie w postaci wyniku badania, że istnieje jakiś problem, do gry wchodzi kolejny poziom medykalizacji - zbędne leczenie.

Najwięcej przykładów zbędnego leczenia można zobaczyć po zdiagnozowaniu raka - odkryciu, które nieuchronnie sprawia, że medycyna zaczyna działać "na najwyższych obrotach". W raku prostaty dwa główne  oręża to operacja i naświetlania - tak jak przy większości nowotworów. Leczenie operacyjne nazywane radykalną prostektomią lub całkowitym usunięciem gruczołu krokowego, wraz z otaczającymi tkankami, skutkuje dożywotnią dysfunkcją seksualną u połowy pacjentów, a 30% może mieć problemy z oddawaniem moczu.

Naświetlania dają te same skutki uboczne, a dodatkowo mogą także spowodować uszkodzenie odbytnicy: u 15% mężczyzn leczonych napromieniowaniem rozwijają się umiarkowane lub duże problemy podczas defekacji objawiające się bólem lub koniecznością częstego oddawania kału.¹⁶

Kobiety, u których został zdiagnozowany rak piersi, zmierzą się z podobnymi, upośledzającymi jakość życia działaniami, takimi jak chemioterapia, radioterapia oraz operacja piersi. Efektem ubocznym leków stosowanych w chemioterapii jest zapalenie śluzówek (zapalenie błon śluzowych), problemy z sercem, przewodami żółciowymi, martwica tkanki kostnej, niepłodność oraz spadek liczby czerwonych i białych krwinek.

Wiele z tych przypadków było błędnymi diagnozami - w przypadku raka piersi - lub odnośnie raka prostaty - stwierdzano, że to nie on był "zabójcą". Histopatolodzy podczas sekcji zwłok odkryli nowotwory prostaty aż u 75% mężczyzn powyżej 85 roku życia, co mogłoby sugerować, że u większości mężczyzn rozwija się rak, jednak niewielu z jego powodu umiera.¹⁷

Przy tak rozszerzonej diagnostyce i intensywnym leczeniu można by spodziewać się przynajmniej spadku liczby zgonów z powodu chorób nowotworowych - jednak niewiele zmieniło się tu w ciągu ostatnich 30 lat. Około 24 mężczyzn na 100 tys. umiera każdego roku z powodu raka prostaty w Stanach Zjednoczonych i jest to niezmienne od 1975 r., choć w tym samym czasie liczba zdiagnozowanych zwiększyła się z ok. 90 na 100 tys. w 1975 r. do 150 na 100 tys. w 2005, osiągając maksimum w 1993 r. z 227 nowymi przypadkami na 100 tys. mężczyzn.¹⁸

Podobne obserwacje dotyczą raka piersi. Mimo zwiększonej diagnostyki i wynikającej z tego większej liczby osób poddawanych leczeniu, liczba kobiet umierających z powodu tej choroby pozostała taka sama od 30 lat. W Stanach Zjednoczonych w 1975 r. z powodu raka umierało 27 kobiet na 100 tys.; w latach 2006-2010 liczba ta wynosiła 23 na 100 tys. W tym samym czasie liczba nowo zdiagnozowanych zwiększyła się o 75%, ze 100 nowo diagnozowanych na 100 tys. kobiet w 1975 r. do 175 na 100 tys. w 2001 r., nieznaczny spadek do 155 na 100tys. odnotowano w 2005.¹⁹

Ciało, wylecz się samo

Zbędne leczenie jest manifestacją systemu opieki zdrowotnej, który postrzega siebie jako obrońcę przed wszystkim co może nam zagrażać, jednak nie dostrzega nadzwyczajnych zdolności samoleczenia, jakie organizm sam w sobie posiada.

Przykładem może być udar, powodująca paraliż, a niekiedy nawet śmiertelna choroba, wywołująca panikę u lekarzy. A jednak, mimo tego że wielu z nas przeszło udar, nawet tego nie zauważając.

W jednym z badań z udziałem 2 tys. zdrowych osób odkryto, że 10% z nich przeszło udar, zwykle tzw. "bezobjawowy (niemy) udar". Zdarza się to także u młodych ludzi: wyniki magnetycznego rezonansu jądrowego (MRI) ujawniły, że 7% osób poniżej 50 roku życia w którymś momencie przeszło udar, jednak mózg był w stanie sam naprawić uszkodzenia.²⁰

Co zdumiewające, nowotwory są kolejną rodzącą wielkie obawy chorobą, która nieuchronnie zostaje poddana agresywnym standardom. Przykładowo: rak piersi wydaje się mieć 6-letni cykl, na koniec którego dochodzi do cofnięcia się choroby.

Naukowcy odkryli to analizując postęp choroby, biorąc pod uwagę prześwietlenia wykonane u Norweżek - tych, którym regularnie wykonywano prześwietlenie z tymi, które przebadano tylko na początku i pod koniec sześcioletniego okresu.

Mimo że, jak można się było spodziewać, łączny wskaźnik wykrywania obecności nowotworu był wyższy w regularnie prześwietlanej grupie, to u tych osób, u których badanie wykonano na początku sześcioletniego okresu, na koniec nie zaobserwowano żadnych śladów choroby.²¹

Pomyśl raz jeszcze

Medykalizacja - w tym jej szkodliwość dla zdrowia - staje się gorącym tematem w medycynie, a do dyskusji zaczynają przyłączać się politycy i organy nadzorujące funkcjonowanie służby zdrowia.

W 2010r, prestiżowe pismo branżowe poświęcone leczeniu chorób wewnętrznych Archives of Internal Medicine rozpoczęło kampanię pod hasłem "Mniej znaczy więcej", w ramach której zachęcano lekarzy do wytypowania tych rutynowo zalecanych metod leczenia i badań, które mogą wyrządzać więcej szkody niż pożytku.

W 2013 roku dziewięć stowarzyszeń lekarzy i organizacji połączyło siły, aby stworzyć inicjatywę, którą nazwano "Choosing wisely" ("Wybierając mądrze"). Lekarze różnych specjalności wspólnie stworzyli listę procedur i badań, które w ich przekonaniu są zbyteczne.

Gremia decyzyjne świata medycyny zaczynają stopniowo łagodzić definicje chorób. Jako pierwsze powinny zostać zmienione wartości, przy których stwierdza się nadciśnienie. Jeśli zostałoby to wprowadzone, z dnia na dzień ozdrowiałoby 100 mln ludzi, którzy nie potrzebowaliby dłużej zażywać leków na nadciśnienie.

Generalnie "przediagnozowywanie" może być rezultatem chęci robienia tego, co wydaje się najlepsze  i zwalczania choroby zanim na dobre się zakorzeni. Jednak poprzez takie działanie medycyna spowodowała ogromną szkodę i najprawdopodobniej w końcu uświadamia sobie, jak wiele złego czyni zdrowiu ludzkiemu.

Pills by Michael Paterson on Vimeo

40 Procedur medycznych, których najprawdopodobniej nie potrzebujesz

9 stowarzyszeń lekarzy reprezentujących różne specjalności stworzyło wspólnie inicjatywę "Choosing wisely" - www.choosingwisely.org, mając na celu zmniejszenie liczby niepotrzebnie przeprowadzanych procedur i badań. Oto niektóre z ich głównych zaleceń.

Bryan Hubbard