Nasze magazyny
Mastektomia dla wielu pacjentek oznacza nieodwracalną utratę kobiecości. Mimo że medycyna zrobiła w tym zakresie ogromne postępy, rekonstrukcja piersi wcale nie jest dla nich oczywistą i rutynową operacją. Przede wszystkim wiele kobiet po prostu boi się wszczepienia implantu, a nawet wykorzystania płata skóry (TRAM). Poza tym istnieje szereg przeciwwskazań medycznych i sytuacji, w których tego typu operacja po prostu okazuje się niemożliwa.
Leczenie nowotworu za pomocą napromieniowania prowadzi do zmniejszenia elastyczności skóry, zwłóknienia i zaniku tkanki podskórnej, co uniemożliwia prawidłowe wszczepienie implantu. Z kolei usunięcie mięśnia piersiowego większego w czasie mastektomii uniemożliwia całkowicie wszczepienie protezy. I wreszcie - co najważniejsze - operacja nie zawsze przynosi oczekiwany efekt estetyczny.
Metody rekonstrukcji piersi
W ponad połowie przypadków nowotworu piersi udaje się zastosować metody oszczędzające. Jednak w pozostałych sytuacjach - zaawansowanego raka lub choroby typu histopatologicznego - konieczna jest mastektomia, czyli chirurgiczne usunięcie piersi. Idąca za nią rekonstrukcja piersi przeprowadzana jest zazwyczaj według jednej ze standardowych procedur.
Płat TRAM
Metoda ta polega na przeszczepieniu płata skórno-mięśniowego z mięśnia prostego brzucha. Wykorzystuje się w niej pobrany fragment skóry, tłuszczowej tkanki podskórnej i mięśnia z podbrzusza. Wytworzony z nich płat służy do uformowania nowej piersi, umieszczanej w miejscu po mastektomii.
Jeśli jest nieuszypułowany, wymaga odtworzenia ukrwienia, a w przypadku uszypułowanego zachowuje się połączenie z miejscem pobrania i naturalne ukrwienie.
Ta najczęściej stosowana metoda rekonstrukcji nie jest wolna od wad. Powoduje powstanie blizny na brzuchu i przemieszczanie się pępka ku dołowi. Może również dojść do przepukliny brzusznej, martwicy płata lub zakażenia. Poza tym płatu TRAM nie poleca się kobietom planującym ciążę.
Płat LD
Procedura ta różni się od poprzedniej przede wszystkim miejscem pobrania tkanki do przeszczepu - wykorzystuje się w niej mięsień najszerszy grzbietu. Odcina się go od wszystkich przyczepów oprócz ramiennego i przenosi na miejsce rekonstruowanej piersi wraz ze skórą i tkanką podskórną. Płat nadal jest połączony z miejscem pobrania, stąd nie jest potrzebne odtworzenie ukrwienia.
Operacja typu LD jest mniej inwazyjna niż TRAM, stąd stosuje się ją częściej u kobiet z takimi obciążeniami ogólnoustrojowymi jak cukrzyca i otyłość, czy planujących ciążę. Niesie jednak ryzyko widocznej asymetrii i przewlekłego bólu pleców oraz ograniczenia ruchu ramienia.
Ekspander i proteza
Rekonstrukcja za pomocą protezy przeprowadzana jest albo w trakcie mastektomii, albo w okresie co najmniej 6 miesięcy od niej.
W pierwszej kolejności wymaga rozciągnięcia tkanki klatki piersiowej. W tym celu pod skórą umieszcza się czasowo ekspander tkankowy, do którego przez kilka tygodni (a czasem miesięcy) wstrzykiwany jest roztwór fizjologiczny soli. Kiedy wolna przestrzeń jest już wystarczająca, ekspander zostaje usunięty operacyjnie i zastąpiony przez właściwą protezę.
Ta metoda rekonstrukcji piersi opiera się oczywiście na wprowadzeniu do organizmu obcego elementu, więc w wielu przypadkach jego reakcja jest niekorzystna. W efekcie część protez trzeba usuwać po 2-3 latach. Poza tym sama procedura jest czasochłonna, a jej efekt - najbardziej oddalony od naturalnego wyglądu piersi.
- Rekonstrukcja TRAM to typowa operacja "wszystko albo nic" - przyznaje prof. Wojciech Polkowski, ordynator Kliniki Chirurgii Onkologicznej SPSK nr 1 w Lublinie, prezes Polskiego Towarzystwa Chirurgii Onkologicznej. - Jeśli pojawią się powikłania, takie jak martwica płata lub zakażenie, do problemów w okolicy piersi dochodzą komplikacje w okolicy pobrania. Również protezy nie pozostają obojętne dla funkcjonowania organizmu, dlatego w wielu przypadkach musimy usuwać je już po 2-3 latach.
A kiedy tradycyjne metody rekonstrukcji piersi kończą się niepowodzeniem, pacjentki przeżywają dodatkowy, ogromny stres.
Siła tłuszczu
Nic więc dziwnego, że eksperci poszukują nowych, bezpieczniejszych metod rekonstrukcji piersi. W tym celu wykorzystują tłuszcz pacjentek, który służy do modelowania piersi. Założenie tej metody jest proste: odbudowa tkanek czy narządów za pomocą własnych tkanek pacjenta (tzw. przeszczep autologiczny) daje największą szansę powodzenia.
Niestety w prowadzonych próbach klinicznych okazywało się, że nawet w 25-80% przypadków tkanki pobrane z podbrzusza pacjentek z rakiem piersi nie przyjmowały się. Po kilku miesiącach przeszczep znikał w znacznym stopniu. Dlatego potrzebna była modyfikacja tej metody.
Doktor Kotaro Yoshimura z Uniwersytetu w Tokio jako pierwszy zaproponował, by pobrany od pacjentek tłuszcz wzbogacić komórkami macierzystymi. Tak przygotowaną tkankę wszczepił 40 kobietom. Okazało się, że pooperacyjny zanik tkanki tłuszczowej był minimalny i nie zmienił się zasadniczo po 2 miesiącach, a zaledwie u 4 kobiet odnotowano powstawanie torbieli lub mikrozwapnień1.
Tym tropem poszli badacze ze Szpitala Uniwersyteckiego w Kopenhadze. Przed przeszczepieniem komórek tłuszczowych grupie zdrowych ochotniczek wzbogacono je komórkami macierzystymi. Następnie zespół porównał skutki przeszczepu z rezultatami zabiegów przy użyciu samego tłuszczu pobranego z podbrzusza pacjentek. U tych, które otrzymały tłuszcz wzbogacony komórkami macierzystymi, ich zastosowanie wspomagało rozwój komórek tłuszczowych i wiązało się z powstawaniem nowych naczyń krwionośnych niezbędnych do ich wzrostu, a przeszczep okazał się o 64% większy2.
Komórki macierzyste w akcji
Obserwacje naukowców dotyczące wpływu komórek macierzystych na przeszczepioną tkankę tłuszczową okazały się przełomem i umożliwiły powstanie skutecznej metody rekonstrukcji piersi usuniętej podczas mastektomii lub kwadrantektomii (częściowe wycięcie). Jak mówi prof. Polkowski, dzięki obróbce enzymatycznej tłuszcz wzbogacony komórkami macierzystymi i regeneracyjnymi ADRC zawartymi w tzw. frakcji stromalnej (ang. Adipose Derived Regenerative Cells) jest przewidywalny, a przede wszystkim łatwo i trwale się przyjmuje.
Aby określić, jaka ilość tkanki tłuszczowej będzie niezbędna, należy pomnożyć rozmiar ubytku w milimetrach przez 2,7, co oznacza, że dla uzyskania szczepu o wielkości ok. 270 ml potrzebne jest ponad 700 ml tłuszczu. Na konkretną jego ilość wpływają m.in. wiek pacjentki, umiejscowienie pobieranej tkanki czy zastosowana technika chirurgiczna.
- Najpierw w miejsce poddawane zabiegowi pobrania tkanki tłuszczowej wprowadzamy specjalny płyn, tzw. roztwór Kleina, którego zadaniem jest rozluźnienie tkanki przed pobraniem oraz zapobieganie krwawieniu w trakcie procedury - opowiada prof. Polkowski. - Następnie metodą tradycyjnej liposukcji pobieramy tłuszcz z okolic podbrzusza, bioder lub ud pacjentki.
- Po odessaniu jest on zbierany do sterylnych pojemników i dzielony na dwie części. Jedną z nich poddajemy obróbce enzymatycznej, uzyskując homogenną, standaryzowaną zawiesinę komórek macierzystych i regeneracyjnych (ADRC), którą później mieszamy z pozostałą oczyszczoną ilością tłuszczu. Typowa ilość komórek ADRC to ok. 40 ml w 100 ml tkanki tłuszczowej. Tak powstały materiał jest następnie wstrzykiwany we właściwe miejsce. Wszystko odbywa się w ciągu jednego dnia.
Celem tej operacji jest odtworzenie kształtu utraconej piersi jak najbardziej zbliżonego do tej zdrowej. Efekt estetyczny jest trwały i w porównaniu do implantów bardziej naturalny. Natomiast inwazyjność samego zabiegu, ryzyko powikłań i odrzucenia przeszczepu są praktycznie znikome.
Technika przyszłości?
Choć autologiczny lipotransfer z komórkami macierzystymi jest procedurą z ogromnym potencjałem, jego popularność w kraju rośnie bardzo powoli. Niestety, jest to procedura nowa i kosztowna, a przez to dostęp do niej okazuje się utrudniony. Narodowy Fundusz Zdrowia nie refunduje jej w ramach ubezpieczenia, a komercyjny koszt to ok. 20 tys. zł.
Początkowo nieliczne placówki wykonywały operacje w ramach grantów naukowych lub badań klinicznych. Teraz nawet jeśli szpitale posiadają niezbędny sprzęt, nie mogą z niego korzystać, ponieważ jako instytucje publiczne nie mogą oferować odpłatnych świadczeń.
W takiej sytuacji znajduje się kierowana przez prof. Polkowskiego Klinika Chirurgii Onkologicznej w Lublinie, która jako jedna z pierwszych wprowadziła tę innowacyjną metodę. Dziś, po przeprowadzeniu kilkunastu operacji, projekt został zawieszony ze względu na unormowania prawne.
- Oczywiście nie można powiedzieć ze stuprocentową pewnością, że ta procedura pozwoli na trwałą rekonstrukcję piersi. Wszystko wskazuje jednak na to, że operacja jest skuteczna, dlatego warto zadbać o to, by polskie pacjentki miały do niej dostęp - podsumowuje prof. Wojciech Polkowski.
Dagmara Moszyńska
Bibliografia
- Aesthetic Plast Surg 2008; 32 (1): 48-55
- Lancet 2013; 382 (9898): 1113-1120
