Metody leczenia żylaków

W zależności od stopnia niewydolności układu żylnego dostępne są różne metody leczenia. W przypadku wystąpienia pierwszych, często dyskretnych, objawów ważna jest odpowiednio wczesna reakcja. Pozwoli ona zapobiec powikłaniom PNŻ. Leczenie polega na zmniejszeniu ciśnienia w układzie żylnym kończyn dolnych oraz usprawnieniu działania pompy mięśniowej. W tym celu stosuje się kompresoterapię, elewację kończyn oraz fizykoterapię. Dopiero gdy one zawiodą, trzeba rozważyć operację.

Życie w ucisku

Najlepszą profilaktyką przewlekłej niewydolności żylnej, a jednocześnie jedyną metodą mogącą znacząco spowolnić rozwój choroby, jest kompresoterapia. Obejmuje ona stosowanie opasek uciskowych, pończoch lub podkolanówek oraz masażu pneumatycznego przerywanego lub sekwencyjnego. I zalecana jest na każdym etapie rozwoju PNŻ¹.

Pończochy lub podkolanówki uciskowe zapobiegają zaleganiu krwi w żyłach powierzchownych i wspomagają działanie pompy mięśniowej, obniżają ciśnienie, zwłaszcza w układzie żył powierzchownych oraz zapobiegają niekorzystnym zmianom w mikrokrążeniu i powodują ich regresję. By przyniosły wszystkie te efekty, muszą być dobierane indywidualnie w zależności od lokalizacji zmian na kończynie i ich przyczyny.

Pomiar należy wykonać rano, nie później niż 20 min po wstaniu z łóżka, kiedy noga jeszcze nie jest obrzęknięta, w pozycji stojącej. Osoby, których schorzenie jest w klasie ≥ 3 CEAP, powinny wcześniej przez 2 tygodnie bandażować nogę opaską uciskową. Zastarzałe obrzęki można zmniejszyć poprzez zastosowanie specjalistycznego aparatu do masażu limfatycznego wstępującego².

Prawidłowo dobrana pończocha wywiera największy nacisk na wysokości stawów skokowych, stopniowo zmniejszający się w jej górnej części i osiągający 40% ucisku maksymalnego w proksymalnej części uda. Niestety pończochy uciskowe nie są wskazane dla chorych mających owrzodzenia żylne. W tym przypadku zalecane jest stosowanie bandaży żylnych.

Opaski o dużej elastyczności (>140%) mogą zakładać sami chorzy. Należy je zdejmować na noc. Zapobiegają one zaleganiu krwi w żyłach nadpowięziowych. Najlepsze efekty dają, gdy dodatkowo nogi ułożone są wysoko. Z kolei bandaże o małej rozciągliwości (<70%) zakłada pielęgniarka. Pozostawia się je na nodze na kilka dni. Poza usunięciem zastoju w żyłach nadpowięziowych wspomagają one też działanie pompy mięśniowej. W specjalistycznych ośrodkach stosuje się również wielowarstwowe kombinacje obu rodzajów opasek. Ma to na celu wykorzystanie ich wpływu na hemodynamikę krążenia żylnego w nodze¹.

Z kolei masaż pneumatyczny przerywany lub sekwencyjny wykonuje się za pomocą mankietów powietrznych jedno- lub wielokomorowych. Wykorzystuje się go wstępnie, przed dobraniem pończoch uciskowych. W niektórych przypadkach oraz w leczeniu obrzęku limfatycznego stosowany jest stale jako metoda uzupełniająca kompresoterapię z użyciem pończoch lub opasek uciskowych.

Przeciwwskazaniem do leczenia uciskiem są ostre stany zapalne skóry i tkanki podskórnej, choroby skórne z wysiękiem, niedokrwienie tętnicze, zaawansowana niewydolność serca, zaawansowana miażdżyca naczyń obwodowych, niekontrolowane nadciśnienie tętnicze, zapalenie stawów kończyn dolnych lub zniekształcenie nogi uniemożliwiające dobranie precyzyjnego ucisku. Z tej formy leczenia nie mogą również korzystać diabetycy cierpiący na zaawansowaną neuropatię cukrzycową.

Leczenie owrzodzeń

Niewielkie, płytkie owrzodzenia mogą się goić od 2 tygodni do miesiąca, rozległe - nawet pół roku. Im starszy wrzód, tym trudniej się goi. Dlatego medycyna wciąż szuka metod przyspieszenia procesu gojenia owrzodzeń.

Miejscowe leczenie rany polega na dokładnym jej oczyszczeniu. Na początku konieczne jest oddzielenie tkanek martwiczych chirurgicznie oraz z użyciem preparatów enzymatycznych. W przypadku owrzodzeń pokrytych tkankami martwiczymi stosuje się specjalne opatrunki wspomagające oczyszczenie rany.

Czasami pomaga larwoterapia. Specjalnie hodowane larwy muchy plujki (Lucilia sericata) kładzie się na ranę w specjalnie zrobionym opatrunku. Larwy oczyszczają ranę z tkanki martwiczej i bakterii w przeciągu kilku dni. Radzą sobie przy tym z bakteriami opornymi na działanie antybiotyków, jak np. metycylinooporny gronkowiec złocisty (MRSA), paciorkowce, a także z bakteriami z grupy Pseudomonas. To nie wszystko. Ruchy larw stymulują powstawanie ziarniny oraz proces wytwarzania nowego nabłonka, dzięki czemu przyspieszają proces gojenia³.

Do przemywania ran stosuje się roztwory antyspetyczne zawierające oktenidynę, opatrunki z gazy nasączonej 7-10% roztworem jodopowidonu lub etakrydyny.

W razie zakażenia stosuje się antybiotykoterapię celowaną.  Gdyby doszło do alergizacji wtórnej związanej z utrzymującym się zakażeniem bakteryjnym w okolicy owrzodzenia, miejscowo podaje się kortykosteriody¹.

Po opanowaniu zakażenia i oddzieleniu tkanek martwiczych dąży się do uzyskania wypełnienia owrzodzenia ziarniną i wygojenia przez naskórkowanie brzeżne. Na tym etapie gojenia należy zapewnić prawidłowe wilgotne środowisko. Skuteczne są opatrunki niewymagające codziennej zmiany - adsorpcyjne przy obfitym przesięku i wysięku, a hydrożelowe w razie gdy jest on skąpy. Istotne jest, by nie powodowały nadmiernej maceracji brzegów owrzodzenia.

Pomocne mogą tu być opatrunki zawierające colostrum (siarę bydlęcą). W substancji tej zidentyfikowano 7 czynników wzrostu, z czego 4 związane są z gojeniem ran: EgF (epidermal growth factor), TgF (transforming growth factor), FgF (fibroblast growth factor), IgF-1 (insulin-like growth factor) stymulują wzrost komórek skóry, działając na DNA i RNA. Czynniki te wspierają gojenie tkanek uszkodzonych przez owrzodzenia, urazy, oparzenia, zabiegi chirurgiczne i stany zapalne. Idąc tym tropem, naukowcy postanowili sprawdzić skuteczność opatrunków z użyciem colostrum w leczeniu ran głębokich, takich jak stopa cukrzycowa, owrzodzenia podudzi, owrzodzenia troficzne, odleżyny oraz zmiany martwicze.

Badacze porównali poziom bólu, czas gojenia, liczbę założonych opatrunków oraz komplikacje w leczeniu u pacjentów z opatrunkami konwencjonalnymi oraz opatrywanych z użyciem siary bydlęcej. W grupie osób, u których stosowano opatrunki z colostrum, stwierdzono mniejszą liczbę koniecznych opatrunków, niższy poziom bólu oraz krótszy czas gojenia, co zapewne wiąże się z przeciwwirusowymi, przeciwbakteryjnymi i przeciwzapalnymi właściwościami colostrum.

Badanie potwierdziło, że opatrunki te nie powodują reakcji alergicznych, są bezpieczne i pobudzają proces gojenia. Pacjenci odczuwają mniejszy ból, co jest związane z szybszym gojeniem i mniejszą ilością zmienianych opatrunków⁴.

W przypadku, gdy najmniejszy wymiar owrzodzenia jest większy niż 6 cm, szanse wygojenie są bardzo znikome, dlatego w takich sytuacjach zalecany jest przeszczep skóry.

Ważna jest również systematyczna kontrola przebiegu procesu gojenia oraz zmiany opatrunków (co 5-7 dni).

Istotne jest również wyrównywanie ewentualnych niedoborów białkowych utrudniających proces gojenia. Z tego powodu konieczna jest ocena stanu odżywienia chorego.

Owrzodzeniu żylnemu może towarzyszyć wyprysk goleniowy. Mogą go wywoływać mikrourazy, alergie kontaktowe czy zakażenia bakteryjne. Towarzyszy mu świąd. Jego leczenie polega na podawaniu leków antyhistaminowych oraz miejscowo glikokortykosteroidów i okładów 1% taniny i 0,1% azotanu srebra. Jeśli mimo właściwego leczenia po 3 miesiącach owrzodzenie się nie goi, należy sprawdzić, czy w jego obrębie nie toczy się proces nowotworowy.

Kompresoterapia, zwłaszcza wielowarstwowa, uważana jest za podstawową metodę leczenia owrzodzeń żylnych. W tym wypadku stosuje się kombinację specjalnych bandaży lub gotowe warstwowe systemy kompresyjne. Zalecane ciśnienie na wysokości kostki wynosi 40 mm Hg, a pod kolanem 17-20 mm Hg.

Jak pokazały pięcioletnie badania przeprowadzone na Uniwersytecie w Leeds, terapia ultradźwiękami nie przyspiesza gojenia wrzodów goleni. Badacze skupili się na zmianach, które nie oczyściły się w ciągu 6 miesięcy lub dłużej. Niestety uzupełnienie kompresoterapii ultradźwiękami nie przyspieszyło gojenia.

Co ciekawe, badacze zaobserwowali, że pomaga w tym serdeczny śmiech. Dzieje się tak z powodu ruchów przepony, które odgrywają ważną rolę w krążeniu krwi po organizmie⁵.

Na kowbojską modłę

Jeżeli masz już pierwsze objawy choroby, codziennie odpoczywaj przez kilka minut z nogami ułożonymi powyżej poziomu serca, podpartymi na całej długości goleni (nie punktowo!). Uniesienie nóg powyżej poziomu serca, w żargonie medycznym nazywane "elewacją kończyn", pomaga we wczesnych fazach przewlekłej niewydolności żylnej. Chorym zaleca się spanie w łóżku z nogami uniesionymi o ok. 15 cm za pomocą koca, kołdry czy podstawek pod łóżko. Dobrze jest również unosić nogi w ciągu dnia, np. kładąc je na stoliku. Następuje wówczas poprawa odpływu krwi z nóg, a jej nadmiar płynie do serca. Dobrą pozycją jest również położenie się na podłodze i oparcie stóp o ścianę lub brzeg fotela⁶.

Zmień styl

Jak dowodzą badania, zmiana nawyków oraz zwiększenie aktywności fizycznej znacząco poprawiają jakość życia osób cierpiących na PNŻ.

Przede wszystkim należy zwrócić uwagę na przyjmowanie odpowiedniej pozycji w czasie pracy. Unikaj długotrwałego siedzenia z nogami zgiętymi pod kątem prostym w stawach biodrowych i kolanowych. Jeśli pracujesz przed komputerem, zaopatrz się w podnóżek. Zmieniaj co jakiś czas położenie nóg (poprzez unoszenie ich do góry, naprzemienne poruszanie stopami, prostowanie, opieranie się na piętach i poruszanie czubkami palców stóp do góry, a następnie do dołu i dotykanie podłogi). Nie zakładaj nogi na nogę.

Staraj się też co godzinę robić kilkuminutowy spacer. Jeżeli pracujesz w pozycji stojącej, wykonuj co jakiś czas gimnastykę nóg (np. wspinanie się na palce i opadanie na pięty, naprzemienne poruszanie stopami, przysiady, unoszenie kolan do góry). Natomiast w czasie wolnym regularnie uprawiaj sport. Może to być pływanie, jazda na rowerze, jogging, a nawet marszobieg. Dzięki temu uruchomisz tzw. "pompę łydkową" - skurcz mięśni nóg wypycha zgromadzoną w kończynach dolnych krew z powrotem do obiegu⁷.

Pamiętaj też, że aktywność fizyczna wymusza pracę przepony. W czasie wdechu przepona rozciąga się w kierunku jamy brzusznej, w której zwiększa się wtedy ciśnienie, zaś zmniejsza się przepływ żylny z kończyn dolnych. Podczas wydechu przepona przesuwa się z powrotem w kierunku klatki piersiowej, ciśnienie w jamie brzusznej zmniejsza się i powstaje efekt ssący, przesuwający krew żylną z obszaru kończyn dolnych do jamy brzusznej i dalej w kierunku serca.

Ważne jest też dobranie odpowiedniego obuwia z obcasem nieprzekraczającym 4 cm. Unikaj butów na wysokich obcasach, ponieważ chodzenie w nich ogranicza udział mięśni łydki, powodując tzw. "ptasi chód".

Zwróć uwagę na swoją garderobę. Unikaj odzieży, skarpet (ze ściągaczem ściśle obejmującym nogę) oraz obuwia krępującego ruchy. Najlepsze rozwiązanie to luźne ubranie.

Dieta

Jeżeli cierpisz na nadwagę, zadbaj o redukcję masy ciała. Aby zapobiegać obrzękom nóg, ogranicz ilość soli w jadłospisie. Pamiętaj, że zaparcia są równie niekorzystne dla nóg, jak nadwaga. Badacze zauważyli, że żylaki i pajączki rzadko występują w tych częściach świata, gdzie ludzie spożywają nierafinowaną żywność o wysokiej zawartości błonnika⁸. Osoby, których dieta jest uboga w ten składnik pokarmowy, mają tendencję do większego napinania się podczas wypróżniania.

Tego rodzaju naprężenie powoduje zwiększenie ciśnienia w jamie brzusznej, co w rezultacie utrudnia przepływ krwi wzdłuż nóg. Dlatego stosuj dietę bogatoresztkową.

Sięgaj też po owoce i warzywa, które są doskonałym źródłem flawonoidów wzmacniających elastyczność żył i uszczelniających ich ścianki. Znajdziesz je m.in. w truskawkach, aronii, kaparach, szczawiu, kalafiorze, czerwonej cebuli, szpinaku, pomidorach, soi, a także w otrębach pszennych, orzechach oraz ziołach: rucie zwyczajnej, dziurawcu czy berberysie.

Pij zielone i czarne herbaty bogate w proantocyjanidyny i antocyjanidyny. Dzięki temu uda Ci się zwiększyć wytrzymałość i integralność ścian żył. Zawarte w nich bioflawonoidy obniżają kruchość naczyń włosowatych - przyczynę powstawania pajączków - oraz zwiększają zarówno integralność, jak i napięcie ścian żył. Źródłem tych substancji są również jagody, jeżyny i wiśnie. Ich regularne jedzenie pomoże spowolnić lub nawet zatrzymać dalszy rozwój już istniejących zmian naczyniowych, a przede wszystkim zapobiec powstawaniu nowych⁹.

Postaw na chłód

Unikaj przegrzewania nóg i wysokiej temperatury otoczenia. Zaniechaj długich, gorących kąpieli w wannie, sauny, długotrwałego opalania czy depilacji gorącym woskiem, bowiem wszystko to wiąże się z rozszerzaniem żył. Jeżeli już zażyjesz gorącej kąpieli, hartuj nogi chłodną wodą - zabieg należy rozpocząć od grzbietu stopy. Następnie polewaj nogę, prowadząc strumień wody powoli po zewnętrznej powierzchni podudzia i uda do poziomu biodra. Dalej przejdź na przyśrodkową powierzchnię kończyny dolnej do pachwiny i posuwaj się do dołu w stronę stopy. Cykl polewania jednej nogi powinien trwać 10-15 s¹⁰.

Tabletki

Leczenie farmakologiczne ma na celu zmniejszenie zastoju żylnego w mikrokrążeniu, nadmiernej lepkości krwi oraz adhezji i aktywacji leukocytów, a także poprawę utlenowania tkanek. Stosowane są również leki działające przeciwzapalnie i przeciwzakrzepowo, np. sulodeksyd.

Zaskakującą poprawę jakości życia po dawce 1 g zmikronizowanej diosminy-hesperydyny obserwowano w grupie 934 pacjentów z przewlekłą niewydolnością żylną. Niektóre badania na ludziach potwierdziły je działanie na mikrokrążenie, które zostało już osłabione przewlekłą niewydolnością żylną¹¹. Dzięki wynikom tych badań wprowadzono do praktyki klinicznej całą serię leków; jakkolwiek ich użyteczność nie została potwierdzona wystarczającą liczbą badań klinicznych.

Skalpel w akcji

W bardziej zaawansowanych stadiach choroby, kiedy leki i ucisk już nie pomagają, konieczna jest pomoc flebologa, który zamknie lub usunie chore naczynie. Do wyboru jest kilka opcji, jednak w tym przypadku decyzja o zastosowaniu konkretnej metody pozostaje w gestii lekarza, który podejmuje ją w oparciu o ogólny stan pacjenta oraz stopień niewydolności żylnej.

Metoda CHIVA opiera się na założeniu, że podstawowym problemem klinicznym u chorych z żylakami jest refluks żylny. Polega na wykonaniu wybiórczego podwiązania i przecięcia żył, co likwiduje falę refluksu. Należy do najmniej inwazyjnych metod chirurgicznych.

Miniflebektomia (metoda Millera i Varady'ego) - w tym przypadku główny pień żylny usuwa się odcinkami. Wzdłuż jego przebiegu wykonuje się 2-3-milimetrowe nacięcia, przez które, narzędziem przypominającym szydełko, wyciąga się kawałki pnia żylnego, a potem małe odgałęzienia. Następnie przechwytuje się je kleszczykami Peana i podwiązuje lub odcina. Miejsce po nacięciu - w zależności od jego wielkości - zamyka się plastrem (strip Er) lub pojedynczym bardzo cienkim szwem. Zabieg wykonywany jest w ramach tzw. chirurgii jednego dnia, w znieczuleniu miejscowym. Po kilku dniach można wrócić do aktywności zawodowej. Daje doskonały efekt kosmetyczny. Po zabiegu chorą kończynę należy owijać bandażem elastycznym².

Kriochirurgia sprowadza się do zamrażania tkanek za pomocą ciekłego azotu, podtlenku azotu lub dwutlenku węgla. Gdy komórki skupione w obrębie zmiany skórnej potraktuje się zmienioną w tak skrajny sposób temperaturą, hamują one swój wewnętrzny metabolizm. W konsekwencji dochodzi do martwicy tkanek i ich oddzielenia się od zdrowych partii ciała. Wszystko odbywa się bez użycia skalpela, a tym samym bez krwawienia i silnego bólu. Znieczulenie miejscowe nie jest więc wymagane. Istnieje jednak ryzyko powstania blizn, ale mało widocznych. Blizny pozabiegowe są bowiem bezkolagenowe i bardzo elastyczne¹².

Skleroterapia stosowana jest głównie w leczeniu pajączków, mniejszych żylaków podskórnych i śródskórnych (w tym krwawiących) żył przeszywających o średnicy mniejszej niż 4 mm. Polega na wstrzyknięciu do żyły środka obliterującego, który powoduje jej zarośnięcie. Po iniekcji występuje miejscowy stan zapalny żyły, a następnie jej zwłóknienie i zanik. Po kilku tygodniach żylak przestaje być widoczny. Zaletami skleroterapii są duża skuteczność, niskie ryzyko powikłań i brak konieczności hospitalizacji. Najczęściej metodę tę stosuje się jako uzupełniającą leczenie operacyjne.

Echoskleroterapia to inny wariant poprzedniej metody. Tym razem do żyły podaje się lek w formie pianki. Uszkadza on ścianki naczyń, które w efekcie obkurczają się i zrastają. Zabieg najczęściej przebiega bez znieczulenia. Przez 2 doby po nim należy nosić opatrunek uciskowy. W obu przypadkach lekarze kontrolują podawanie leków za pomocą ultrasonografu.

Termoterapia to oddziaływanie na chore żyły laserem lub falami radiowymi, które daje podobny efekt jak skleroterapia. Lekarz wprowadza do naczynia cewnik, przez który wsuwa światłowód lub sondę emitującą fale radiowe o wysokiej częstotliwości. Promienie lasera lub fale radiowe powodują rozgrzanie ścian żyły. W ten sposób dochodzi do wewnątrznaczyniowego obkurczenia, a nawet zamknięcia niewydolnego naczynia. W efekcie żylaki wchłaniają się. Po zabiegu można odczuwać niewielkie drętwienie w miejscu zamkniętej żyły.

Ablacja parą wodną SVS to nowatorska metoda, opracowana przez francuskiego chirurga dr René Millereta. Pod ciśnieniem i przy temperaturze 110°C lekarz za pomocą specjalnej sondy wprowadza sterylną wodę do żylaka. Następuje wytrysk pary wodnej, która zasklepia jego włókno. To pozwala na zlikwidowanie nawet najbardziej "krętych" i rozległych żylaków. Z tego względu nazywana jest metodą ostatniej szansy, po którą sięga się, gdy inne zawiodą. Przez 4 tygodnie po zabiegu należy nosić opaskę uciskową¹³.

Stripping, jak potocznie nazywa się metodę Babcocka, polega na usunięciu głównego pnia żylnego i odchodzących od niego gałęzi żylnych. Przy usuwaniu żyły odpiszczelowej chirurg robi 2 ok. 5-centymetrowe nacięcia na nodze: w pachwinie i przy kostce (przy usuwaniu żyły odstrzałkowej nacięcia robi pod kolanem i przy kostce).

Następnie do chorej żyły wprowadza - zwykle od strony kostki - miękką, metalową linkę (tzw. stripper), przecina i podwiązuje żyłę i jednym szarpnięciem wydobywa ją na zewnątrz. Aby usunąć gałęzie żylne, musi jeszcze na skórze, wzdłuż przebiegu pnia żylnego, wykonać kilka, kilkanaście 1-2-centymetrowych nacięć, przez które w podobny sposób wyciągnie odgałęzienia usuniętego pnia. Przez miesiąc po operacji należy owijać nogę elastycznym bandażem od pachwiny aż po palce. Po nacięciach zwykle zostają blizny.

Kriostripping Metoda La Piverte’a polega na usunięciu uszkodzonego odcinka żyły za pomocą wprowadzonej do jego wnętrza specjalnej sondy zamrażającej. Wzdłuż przebiegu pnia żylnego wykonuje się kilka 2-3-milimetrowych nacięć, przez które wprowadza się do żyły sondę, pokrytą na końcu 24-karatowym złotem. Sonda połączona jest przewodem ze specjalnym aparatem, w którym znajduje się podtlenek azotu.

Gdy dotrze ona do miejsca wyznaczonego przez lekarza, jej końcówka błyskawicznie zostaje schłodzona do -80-100°C. Wtedy kawałek żyły przykleja się do niej i zostaje wyciągnięty na zewnątrz. Procedurę powtarza się przy kolejnych nacięciach. Przez 2 tygodnie po zabiegu konieczne jest chodzenie w opatrunku uciskowym lub specjalnych rajstopach uciskowych.

Chirurgia plastyczna zastawek żylnych to eksperymentalna metoda stosowana póki co jedynie w nielicznych ośrodkach specjalistycznych¹.

Nawroty żylaków po leczeniu operacyjnym są częste - do 50%. Dobry wynik leczenia zależy w dużej mierze od stałego stosowania leczenia uciskowego.