Czym jest dyskineza łopatki?

Czym jest dyskineza łopatki?

W literaturze przedmiotu dyskineza łopatki jest najczęściej definiowana jako "wszelkiego rodzaju nieprawidłowości dotyczące pozycji lub ruchu łopatki", niezależnie od ich etiologii¹.

Zgodnie ze stanowiskiem wypracowanym podczas konferencji poświęconej problematyce łopatki (Scapular Summit) w 2013 roku, Kibler i wsp. zdefiniowali dyskinezę łopatki jako "zmianę ruchu i położenia łopatki"².

Popularnym obszarem badań jest zagadnienie zmian w ustawieniu i ruchu łopatki w kontekście przyczyny i skutku bólu barku oraz szyi^10,11.

Worsley i wsp. opisali optymalne ustawienie łopatki w pozycji spoczynkowej w stosunku do klatki piersiowej w następujący sposób: "Gdy ramię zwisa swobodnie wzdłuż boku ciała, wyrostek barkowy (acromion) powinien znajdować się wyżej niż przyśrodkowa górna krawędź łopatki; grzebień łopatki (spina scapulae) powinien znajdować się pod kątem 15–30° względem płaszczyzny czołowej; krawędź przyśrodkowa (margo medialis) i kąt dolny łopatki (angulus inferior scapulae) powinny ściśle przylegać do klatki piersiowej; obojczyk powinien być w płaszczyźnie czołowej lekko zrotowany do tyłu"³.

Chociaż opisana pozycja jest ważna dla ustawienia członów łańcucha kinematycznego i stanowi podstawę ruchu, pod uwagę należy wziąć również orientację dynamiczną, związaną z czynnymi ruchami ramion.

Łopatka obserwowana od strony głowowej tworzy z płaszczyzną czołową kąt ok. 30°. (Źródło: Prometheus; grafika: Karl Wesker za: Schünke M., Schulte E., Schumacher U. Prometheus. LernAtlas der Anatomie. Allgemeine Anatomie und Bewegungssystem, ilustracje: M. Voll i K. Wesker, wyd. 5. Stuttgart; Thieme 2018)

Budowa łopatki

Łopatka tworzy fizjologiczne połączenie z klatką piersiową, nazywane stawem łopatkowo-piersiowym lub łopatkowo-piersiową powierzchnią ślizgową, które ze względu na wydrążenie stawowe (fossa glenoidalis) jest częścią stawu łopatkowo-ramiennego.

Funkcjonowanie łopatki jest uważane za prawidłowe, jeśli umożliwia centrowanie głowy kości ramiennej w wydrążeniu stawowym w celu uzyskania optymalnej kongruencji (zborności) w stawie barkowym, a tym samym zapewnienia stabilnej podstawy zarówno dla pozycji spoczynkowej, jak i dla ruchów barków i ramion.

Pod uwagę brane są dwa różne scenariusze: w jednym z nich dyskineza łopatki rozpatrywana jest jako następstwo bólu (podejście patokinezjologiczne), w drugim zaś – jako jego przyczyna (podejście kinezjopatologiczne).

W przypadku zaburzenia optymalnego ustawienia łopatki często występuje dysfunkcjonalny wzorzec przejawiający się ustawieniem panewki stawu barkowego do dołu i do przodu. Taka sytuacja pozwala wnioskować, że łopatka jest w większym stopniu obrócona ku dołowi.

W wielu badaniach oceniano interwencje mające na celu skorygowanie tej zaburzonej pozycji łopatki w celu jej rotacji w kierunku górnym^2,3,4,5.

W licznych ruchach łopatki i obojczyka mięsień czworoboczny (m. trapezius) i mięsień zębaty przedni (m. serratus anterior) działają synergistycznie, przy czym mięsień zębaty przedni jest uważany za główny rotator łopatki skierowujący ją ku górze, zwłaszcza w płaszczyźnie strzałkowej, podczas gdy dolne włókna mięśnia czworobocznego działają głównie w płaszczyźnie czołowej⁶.

Łopatka odgrywa również ważną rolę w przenoszeniu obciążeń między kończynami górnymi a kręgosłupem^7,8. Ze względu na połączenia proksymalne górnych włókien mięśnia czworobocznego (m. trapezius) i mięśnia dźwigacza łopatki (m. levator scapulae) zmiana funkcjonowania łopatki może prowadzić do zmiany sił działających na przyczepy proksymalne tych mięśni.

To z kolei może prowadzić do zwiększonego obciążenia kompresyjnego, a tym samym zarówno do zwiększonego ciśnienia wewnątrzkrążkowego, jak i do zwiększonego nacisku na stawy międzykręgowe kręgosłupa szyjnego, czemu może towarzyszyć występowanie bólu^8,9.

Płaszczyzna ślizgu łopatki po ścianie klatki piersiowej. (Źródło: Hochschild J., Strukturen und Funktionen begreifen, Funktionelle Anatomie, tom 1: Wirbelsäule und obere Extremität, wyd. 5, Stuttgart; Thieme 2019)

Dyskineza łopatki jako skutek bólu

W tym przypadku mówimy o stanie patokinezjologicznym, w którym ból prowadzi do zmiany normalnego ruchu, ale jego wynik końcowy ma być taki sam jak w przypadku normalnej sekwencji ruchów.

Dyskineza łopatki jako przyczyna bólu

Jest to przypadek odwrotny, określany mianem stanu kinezjopatologicznego, w którym zmienione wzorce ruchowe prowadzą do bólu, wystąpienia objawów i patologii¹². Jego przyczyną mogą być powtarzające się i/lub niekorzystne pod względem biomechanicznym ruchy nadmiernie obciążające struktury nerwowo-mięśniowo-szkieletowe¹³.

Kiedy pojawia się ból lub uraz albo jest on nieunikniony, główną rolą układu nerwowego jest z jednej strony umożliwienie ciału osiągnięcia pożądanych wyników ruchowych, z drugiej zaś – zapobieganie dalszemu bólowi lub urazowi^14,15.

Aby osiągnąć ten cel, układ nerwowy reorganizuje aktywację jednostek motorycznych w obrębie danego mięśnia i między różnymi mięśniami. Taka reorganizacja zmienia mechaniczne zachowania układu ruchowego, aby ochronić organizm przed dalszym lub potencjalnym bólem i urazem. Opisane zmiany zachodzą na wielu poziomach układu ruchu i wpływają na zachodzenie zdrowego, prawidłowego ruchu.

Adaptacje zachodzące w obrębie układu ruchu krótkoterminowo chronią wprawdzie przed bólem i urazami, jednak mogą wiązać się z negatywnymi konsekwencjami w dłuższej perspektywie, ponieważ mogą prowadzić do zwiększonego obciążenia, ograniczenia ruchu lub ograniczenia dostępnych możliwości wykonywania ruchu.

Istnieją dowody, zgodnie z którymi po ustąpieniu bólu funkcja nerwowo-mięśniowa nie wraca samoistnie do tego samego stanu, w jakim znajdowała się przed występowaniem epizodu bólowego.

Zgodnie z aktualnymi wynikami badań funkcja mięśnia zębatego przedniego (m. serratus anterior) i części wstępującej mięśnia czworobocznego (m. trapezius, pars ascendens) ulega zmianie u pacjentów z bólem obszaru szyi lub po urazie typu smagnięcia biczem.

Z tego powodu, w celu uniknięcia nawrotów, konieczne jest przywrócenie optymalnej funkcji nerwowo-mięśniowej¹⁶. Taka zdolność do zmiany wzorców ruchowych w celu uzyskania takich samych rezultatów ruchu jak przy normalnym, niezaburzonym funkcjonowaniu dała początek "koncepcji synergii mięśniowych".

Synergia mięśniowa oznacza współpracę kilku mięśni w celu osiągnięcia pożądanych wyników ruchu, przy czym poziom ich zaangażowania jest różny w zależności od konieczności uruchomienia określonego synergizmu mięśniowego^17,18.

Zmiany w aktywności mięśnia zębatego przedniego w przypadku bólu odcinka szyjnego

Helgadottir i wsp. wykazali w swoich badaniach znacznie opóźnioną aktywację mięśnia zębatego przedniego (m. serratus anterior) u pacjentów ze stopniowo, podstępnie narastającym bólem szyi oraz u pacjentów po urazie typu smagnięcia biczem¹⁹.

Autorzy stwierdzili również, że w porównaniu z osobami bez objawów mięsień zębaty przedni charakteryzuje się krótszym czasem aktywacji w wymienionych grupach pacjentów. Prawdopodobnie opisana sytuacja może zostać zaklasyfikowana jako stan patokinezjologiczny, w którym ból przyczynił się do zmiany wzorca rekrutacji mięśni.

W jednym z wcześniejszych badań, korzystając z systemu trójwymiarowego śledzenia toru ruchu, Helgadottir i wsp. obserwowali ustawienie łopatki podczas podnoszenia ramienia⁶.

Wśród osób badanych wyłoniono trzy grupy:

• pacjentów ze stopniowo rozwijającym się bólem szyi,
• pacjentów, którzy doświadczyli urazu typu smagnięcia biczem, 
• bezobjawową grupę kontrolną.

Okazało się, że grupy, u których występowały objawy (grupy badawcze), charakteryzowały się znacznie mniejszą retrakcją obojczyka, większą elewacją obojczyka i mniejszym pochyleniem łopatki do tyłu podczas unoszenia ramienia w porównaniu z grupą bezobjawową.

Christensen i wsp. stwierdzili w swoich badaniach, że mięsień zębaty przedni i dolna część mięśnia czworobocznego odgrywają ważną rolę w wykonywaniu rotacji łopatki ku górze, natomiast aktywność tych mięśni jest gorsza u pacjentów z bólem szyi w porównaniu z osobami niedoświadczającymi objawów bólowych²⁰.

Czym jest zdrowy ruch?

U pacjentów z bólem szyi zachodzą zmiany neurofizjologiczne w układzie mięśniowo-szkieletowym związane z łopatką. Ważnym aspektem leczenia jest wpływ tych zmian na tzw. zdrowy ruch.

Termin "zdrowy ruch" definiuje się jako stan, w którym dana osoba "nie tylko nie ulega kontuzji, lecz również dysponuje różnymi możliwościami ruchowymi osiągnięcia określonego celu"¹⁷.

Oznacza to, że osoba może podjąć decyzję, który ruch ma być wykonywany, ale także: w jaki sposób ma być on wykonywany. Tym samym może wybrać jedną z kilku możliwych strategii ruchu. Ta zdolność jest cechą charakterystyczną zdrowego i silnego układu ruchu¹⁸.

Ocena kliniczna zdrowia ruchu

Podczas oceny klinicznej fizjoterapeuci biorą pod uwagę wiele czynników, aby na ich podstawie postawić indywidualną diagnozę fizjoterapeutyczną i opracować strategię postępowania dostosowaną do stanu, potrzeb i możliwości każdego pacjenta.

Movement Elevation Model obejmuje obserwację preferowanego wzorca ruchu i ocenę poznawczej kontroli ruchu.

W swojej publikacji "Ocena zdrowia ruchu w praktyce klinicznej" ("Assessment of movement health in clinical practice") Dingenen i wsp. wykorzystują "teorię układów dynamicznych" jako model przedstawiający złożoność ruchu i umożliwiający rozważenie wzorców ruchu jako wypadkowej olbrzymiej liczby komponent i determinant ruchu¹⁸.

Komponenty i determinanty oznaczają indywidualne cechy i umiejętności, którymi dysponuje dana osoba, a także cechy charakterystyczne zadania ruchowego oraz czynniki środowiskowe, w których jest ono wykonywane.

Tym niemniej głównym obszarem zainteresowania Dingenena i wsp. nadal jest ruch sam w sobie, który jest wynikiem wszystkich pozostałych czynników i uwarunkowań¹⁸.

Dingenen i wsp. zaproponowali tzw. Movement Elevation Model. Zakłada on obserwację preferowanego wzorca ruchu oraz poznawczej kontroli ruchu. Podczas oceny pacjent proszony jest o poznawczą koordynację ruchu w określonym stawie; ruch ma zachodzić w określonej płaszczyźnie.

Zdolność pacjenta do opracowania strategii koordynacji i przeprowadzenia skoordynowanego ruchu w celu osiągnięcia określonego wyniku czynności ruchowej pozwala wyciągnąć wnioski na temat dostępnych dla niego wariantów ruchowych. Im więcej dostępnych opcji, tym ruch można nazwać bardziej zdrowym^18,21.

Mięsień zębaty przedni - budowa i funkcja

Zmiany w aktywności i rekrutacji mięśnia zębatego przedniego wpływają na ustawienie łopatki i jej ruch. Zmiany te mogą potencjalnie powodować nieprawidłowe występowanie nadmiernych sił w odcinku szyjnym i piersiowym kręgosłupa.

W rezultacie w tym obszarze będzie utrzymywać się dysfunkcja mechaniczna będąca przyczyną objawów. Proces ten może ostatecznie spowodować nawrót lub nasilenie bólu szyi⁶.

Mięsień zębaty przedni ma przyczepy na bocznych częściach żeber I–IX i przebiega ku tyłowi, rozciągając się przed łopatką, aby wreszcie przyczepić się do krawędzi przyśrodkowej łopatki.

Webb i wsp. podzielili mięsień zębaty przedni na część górną, środkową i dolną. Oznacza to, że każda część może pełnić określone funkcje²². Uważa się, że górna część odgrywa rolę w kontrolowaniu i zakotwiczaniu kąta górnego łopatki (angulus superior scapulae) podczas jej rotacji.

Funkcja ta jest związana z przebiegiem i przyczepem poszczególnych pęczków mięśniowych. Autorzy zwracają uwagę, że górna część mięśnia zębatego przedniego bierze udział w kontrolowaniu ustawienia i względnej rotacji łopatki ku górze. Zadanie to jest wypełniane poprzez utrzymywanie wyrostka barkowego powyżej kąta górnego łopatki²².

Różne części mięśnia mogą reagować na różne strategie rehabilitacji i reedukacji ruchowej. Tym niemniej konieczne jest przeprowadzenie dalszych badań w celu dokładnego wyjaśnienia tego zagadnienia.

Mięsień zębaty przedni. (Źródło: Prometheus; grafika: Karl Wesker za: Schünke M., Schulte E., Schumacher U. Prometheus. LernAtlas der Anatomie. Allgemeine Anatomie und Bewegungssystem, ilustracje: M. Voll i K. Wesker, wyd. 5. Stuttgart; Thieme 2018)

Dyskineza łopatki - o czym musisz pamiętać?

Dyskineza łopatki może być zarówno przyczyną, jak i skutkiem bólu barku i/lub szyi. Klinicznie istotne jest to, w jaki sposób i w jakim stopniu wpływa ona na wydajność koordynacji i synergiczne współdziałanie elementów układu ruchu zaangażowanych w określone wzorce²³.

Biorąc pod uwagę wymienione aspekty, fizjoterapeuci są w stanie zidentyfikować czynniki zaburzeń i poprawić zdrowie ruchu dzięki odpowiednio dobranym sposobom postępowania. Do osiągnięcia tego celu należy posłużyć się szczegółową oceną ruchu i indywidualnym podejściem do pacjenta.