Palenie tytoniu powoduje reumatoidalne zapalenie stawów!

Winne wydają się być czynniki środowiskowe, a palmę pierwszeństwa bezapelacyjne dzierży zgubny nałóg tytoniowy. Dotyczy to zwłaszcza seropozytywnej postaci reumatologicznego zapalenia stawów (RZS), której towarzyszy obecność w surowicy krwi przeciwciał przeciw cytrulinowanemu peptydowi (aCCP lub ACPA) i/lub czynnika reumatoidalnego (RF).

Ma to o tyle duże znaczenie, że właśnie ten wariant RZS pojawia się najczęściej. Ostatnie odkrycia rzuciły światło na patofizjologię schorzenia u palaczy. Znaczenie mają tu takie mechanizmy jak stres oksydacyjny, stan zapalny, powstawanie autoprzeciwciał i zmiany epigenetyczne.

Badania na temat związku palenia z RZS

Od dawna wiadomo, że istnieje związek między seropozytywnym reumatoidalnym zapaleniem stawów a paleniem papierosów. Już w latach 80. XX w. opisano zależność między hospitalizacją z powodu RZS a nałogiem, co było nieoczekiwanym odkryciem pewnego badania ginekologicznego¹.

Od tego czasu przeprowadzono kilka analiz kliniczno-kontrolnych i kohortowych, które potwierdziły te obserwacje. Przykładowe populacyjne badanie z Norfolk w Anglii wykazało, że palenie tytoniu wiązało się z wyższym ryzykiem zachorowania na RZS².

Jednak z czasem wieści stawały się coraz gorsze, by kilka lat temu eksperci powiedzieli wprost - uzależnienie od nikotyny to najważniejszy czynnik środowiskowy, który powoduje przewlekłe zapalenie stawów o podłożu autoimmunologicznym³. Co więcej, istnieje wyraźna zależność dawka-odpowiedź, ze znacznym, liniowym wzrostem ryzyka dla osób uzależnionych obecnie w porównaniu z palącymi w przeszłości lub okazjonalnie.

O tym, jak duża jest skala problemu, najlepiej świadczą najnowsze wyniki badań szwedzkich ekspertów. Przeanalizowali oni historię palenia tytoniu i podłoże genetyczne 1205 rodaków z RZS oraz 871 zdrowych osób z grupy kontrolnej.

Próbki krwi pozwoliły ustalić indywidualną podatność genetyczną na RZS (mierzoną na podstawie obecności genu HLA-DRB1 SE) oraz ciężkość choroby (wyznaczoną przez poziom przeciwciał ACPA). Przeprowadzono również wywiady odnośnie do nawyków i stylu życia.

Wyniki pokazały, że im więcej dana osoba paliła tytoniu, tym większe miała ryzyko zachorowania na ACPA-dodatnie RZS - najpowszechniejszą i najostrzejszą postać tej choroby. W przypadku nałogowców wypalających ponad 20 papierosów dziennie przez co najmniej 20 lat prawdopodobieństwo dodatniego wyniku testu na ACPA wzrastało ponad 2,5 razy.

Dopiero po 20 latach od zrezygnowania z nałogu ryzyko RZS może wrócić do takiego, jakie występuje u osób niepalących (chyba że liczba papierosów z przeszłości będzie wyjątkowo imponująca - wówczas niestety nie można liczyć na amnestię).

Podsumowując: zdaniem Szwedów nawet 35% przypadków ACPA-dodatniego RZS oraz 20% wszystkich zachorowań można przypisać paleniu tytoniu, a ryzyko wydaje się wyższe w przypadku mężczyzn niż kobiet⁴.

Genetyczne predyspozycje do RZS w połączeniu z paleniem

Szwedzkie badania wykazały również, że palenie tytoniu jest szczególnie ryzykowne w przypadku osób, które już są genetycznie podatne na RZS. Konkretnie chodzi tu o pacjentów będących nosicielami 2 kopii genu HLA-DRB1 SE. W tej grupie aż 55% przypadków zachorowań można przypisać nałogowi.

To zaś rzuca nowe światło na zależność gen-środowisko, która w przypadku RZS wydaje się mieć jeszcze większe znaczenie, niż dotąd sądziliśmy. Chodzi m.in. o to, że nałóg modyfikuje funkcjonowanie genów odpowiedzialnych za indukcję i podtrzymanie procesów zapalnych w stawach.

Jak wykazano, w płucach palaczy dochodzi również do nasilenia ekspresji cytrulinowanych białek⁵. Sama cytrulinacja to proces modyfikacji białek polegający na zamianie pozytywnie naładowanej reszty argininy na neutralną cytrulinę.

Zdrowy organizm katalizuje tę reakcję, jednak w stanie zapalnym ulega ona intensyfikacji, co może prowadzić do zmiany struktury trzeciorzędowej białek i powstawania nowych epitopów, a w konsekwencji do wytwarzania przeciwciał przeciwko własnym cytrulinowanym białkom.

Ich podwyższony poziom jest markerem zapalenia stawów i koreluje z ciężkością przebiegu choroby.

Te mechanizmy w połączeniu z obserwacjami epidemiologicznymi stają się podstawą nowego modelu patogenezy RZS, w którym palenie jest odpowiedzialne za cytrulinację białka w płucach osób podatnych genetycznie na zachorowanie⁶.

Przy czym to dym papierosowy, a nie nikotyna, wydaje się być kluczowy w tym procesie, ponieważ prowadzi do przewlekłego zapalenia dróg oddechowych, które sprzyja modyfikacji białek.

Pośrednio potwierdza to fakt, że na ryzyko RZS związane z paleniem wpływają zmiany w genach kodujących enzymy zaangażowane w detoksykację kancerogenów związanych z dymem⁷.

Dlaczego palenie jest tak niezdrowe dla stawów?

Oczywiście istnieją również inne ważne mechanizmy, które przyczyniają się do rozwoju zapalenia stawów u palaczy. Ten zgubny nałóg może zwiększyć stres oksydacyjny w organizmie, a ponadto aktywuje inne źródła wolnych rodników. Te zaś odgrywają rolę w etiologii RZS⁸.

Inna kwestia łączy się z apoptozą, czyli zaprogramowaną śmiercią komórki. Otóż palenie może zarówno intensyfikować, jak i hamować ten proces, w zależności od rodzaju komórek, m.in. poprzez wpływ na poziom limfocytów T. Tymczasem w chorobach autoimmunologicznych, takich jak RZS, mechanizmy apoptyczne są zaburzone, co prowadzi do przetrwałego zapalenia błony maziowej.

W modelach zwierzęcych poprawa mechanizmów usuwania uszkodzonych komórek chroniła przed RZS, a w badaniach prowadzonych na pacjentach z tym schorzeniem - zmniejszała jego objawy⁹.

I wreszcie kwesta najważniejsza, bo związana ze stanem zapalnym, będącym istotą RZS. Palenie papierosów działa zarówno na komórkowe, jak i humoralne aspekty układu odpornościowego, powodując ogólnoustrojowy stan prozapalny oraz wyzwalając różne zmiany morfologiczne, fizjologiczne, biochemiczne i enzymatyczne, które prowadzą m.in. do upośledzenia obrony przeciwbakteryjnej i komórkowej aktywności regulacyjnej.

W płucach znacznie wzrasta liczba makrofagów pęcherzykowych i innych monocytów, co z kolei zwiększa poziom enzymów lizosomalnych i wydziela elastazę odpowiedzialną za uszkodzenia tkanki miąższowej i łącznej. Palenie papierosów zwiększa również ekspresję metaloproteinazy macierzy (MMP)-12 (elastaza makrofagów), która jest zaangażowana w patogenezę RZS.

Jak wykazano, nadekspresja MMP-12 u transgenicznych królików istotnie nasilała zmiany reumatyczne, powodując silne pogrubienie błony maziowej, infiltrację makrofagów i wyraźne zniszczenie chrząstki stawowej¹⁰. Palenie zwiększa również poziomy cytokiny prozapalnej IL-17, która odgrywa ważną rolę w patogenezie i rozwoju RZS¹¹.

Palenie powoduje cięższe objawy RZS

Nie chodzi jednak tylko o ryzyko zachorowania. Nałóg wiąże się bowiem z cięższym przebiegiem RZS. Oceny kliniczne pacjentów z University of Iowa wykazały, że palenie papierosów (zwłaszcza ≥ 25 paczkolat) było istotnie związane m.in. z nadżerkami i guzkami¹².

W innym badaniu stwierdzono korelację między intensywnym paleniem (≥ 20 paczkolat) a guzkami reumatoidalnymi, mniejszą siłą chwytu i większym radiologicznym uszkodzeniem stawów, co sugeruje niekorzystny wpływ palenia na progresję choroby, jakość życia i niepełnosprawność funkcjonalną pacjentów¹³.

Na szczęście nigdy nie jest za późno na zmianę! Co więcej, badacze zachęcają do rzucenia palenia w każdym wieku, ponieważ stopniowo redukuje to podwyższone ryzyko RZS i innych chorób.

Warto jednak zrobić to jak najszybciej, bo organizm potrzebuje na skuteczne oczyszczenie nawet 20 lat. Co więcej, im szybciej, tym lepiej dla naszych najbliższych. Niedawno po raz pierwszy wykazano bowiem, że również bierne palenie w dzieciństwie może sprzyjać chorobie w tym samym stopniu, co aktywne pociąganie dymka w dorosłości¹⁴!

Co więcej, RZS rozwija się wówczas wcześniej. Tym bardziej więc warto wziąć sprawy w swoje ręce i spróbować przechytrzyć podstępnego wroga, jakim z pewnością jest reumatoidalne zapalenie stawów.