Insulinoterapia - kiedy zmienić dawkę insuliny?

U chorych na cukrzycę typu 1 insulinoterapia przy użyciu wstrzykiwaczy typu pen lub osobistej pompy insulinowej jest jedynym sposobem leczenia. Osoby z cukrzycą typu 2 mogą być w stanie utrzymywać swój poziom glukozy we krwi w pożądanym zakresie poprzez zdrowe odżywianie, aktywność fizyczną i przyjmowanie odpowiednich leków, jednak wiele z nich na pewnym etapie będzie zmuszonych stosować insulinę.

Wszystko przez to, że cukrzyca typu 2 ma charakter progresywny, co oznacza narastanie zaburzeń patofizjologicznych leżących u jej podłoża, szczególnie pogarszanie się czynności komórek beta oraz zmniejszanie ich masy¹. Powoduje to konieczność stopniowej intensyfikacji leczenia, niezbędnej do utrzymania kontroli metabolicznej - przede wszystkim uzyskania optymalnej wartości HbA1c. Właśnie ten wskaźnik mówi o tym, jaki procent hemoglobiny jest związany z glukozą i odzwierciedla średnią glikemię w ostatnich 2-3 miesiącach, pozwalając na ocenę skuteczności leczenia.

Kiedy trzeba zwiększyć dawkę insuliny?

Podstawową zasadą insulinoterapii jest indywidualne dopasowanie dawek i postaci leku, co pomoże zminimalizować ryzyko negatywnego działania tej metody na masę ciała i ryzyko hipoglikemii. Istnieje jednak jeszcze jeden niezwykle istotny aspekt, zwłaszcza z perspektywy zmniejszenia ryzyka ostrych i późnych powikłań cukrzycy. Chodzi o okresowe zwiększanie dawek insuliny w sytuacjach tzw. stresu metabolicznego. Towarzyszy on różnym stanom, takim jak zakażenie (i inne dodatkowe choroby), zabieg chirurgiczny czy silny stres emocjonalny. Wywołują one zmiany charakterystyczne dla reakcji stresowej, przede wszystkim natychmiastowe zwiększenie wydzielania katecholamin i glukagonu, które uwalniają glukozę z wątroby².

U zdrowych osób insulina skutecznie hamuje te procesy, natomiast u diabetyków konieczne są jej dodatkowe dawki. Jeśli sytuacja stresu się przedłuża, kolejne hormony (wzrostu i kortyzol) prowadzą do dalszego zwiększenia stężenia glukozy. Problematyczne są nawet niektóre sytuacje dnia codziennego, takie jak 2. faza cyklu menstruacyjnego. We wszystkich tych okolicznościach zmiany metaboliczne i hormonalne wymagają modyfikacji insulinoterapii.

Nawet łagodne choroby, takie jak przeziębienie, prowadzą do zwiększenia stężenia glukozy we krwi. Podczas infekcji, a zwłaszcza gdy towarzyszy jej gorączka, zwiększa się bowiem wydzielanie hormonów powodujących wzrost glikemii (w szczególności kortyzolu i glukagonu). Jeśli stężenie glukozy przekroczy 180 mg/dl, oznacza to wzrost zapotrzebowania na insulinę i konieczność podniesienia jej dawki. Właśnie dlatego w przypadku infekcji pacjent z cukrzycą powinien co 4 godz. monitorować glikemię, pić dużo płynów (co najmniej 250 ml wody co godzinę), a gdy stężenie glukozy przekroczy 250 mg/dl - wykonać test na obecność ciał ketonowych w moczu. Warto więc zaopatrzyć się w objęte refundacją paski do oznaczenia acetonu w jego próbce.

W przypadku hiperglikemii bez stwierdzonej obecności ketonów lub z ich śladową ilością zaleca się podanie dodatkowej dawki korekcyjnej insuliny w postaci szybko działającego analogu lub krótko działającej insuliny ludzkiej w objętości 5-10% dobowej dawki, czyli ok. 0,05-0,1 j./kg mc³. Samokontrola i utrzymanie równowagi metabolicznej mają tu szczególne znaczenie, zwłaszcza że pacjenci z cukrzycą obu typów są narażeni na zwiększone ryzyko zakażenia dolnych dróg oddechowych i moczowych oraz skóry i błon śluzowych. Co więcej, choroby zakaźne mają u nich zwykle cięższy przebieg.

Hiperglikemia sprzyja bowiem dysfunkcjom immunologicznym (np. uszkodzeniu funkcji neutrofilów, obniżeniu aktywności antyoksydantów i odporności humoralnej) oraz zmniejsza przeciwbakteryjną aktywność moczu⁴.

Operacja a zapotrzebowanie na insulinę

Skoro nawet zwykła infekcja zwiększa zapotrzebowanie na insulinę, nie inaczej musi być z operacjami. Każdy zabieg chirurgiczny powoduje bowiem stres neuroendokrynny związany z zaburzeniem wydzielania insuliny i wzrostem aktywności hormonów jej przeciwstawnych, głównie glukagonu, kortyzolu oraz katecholamin^5.

Skutkiem działania tych substancji jest nasilenie procesów katabolicznych, co prowadzi do znacznej hiperglikemii, a nawet kwasicy ketonowej. W efekcie pojawiają się odwodnienie, zaburzenia elektrolitowe oraz upośledzenie funkcji bakteriobójczych neutrofili. W badaniach klinicznych wykazano również, że hiperglikemia wiąże się ze zwiększonym ryzykiem infekcji ran pooperacyjnych, a także powikłań, takich jak zmiany zakrzepowo-zatorowe oraz zaburzenia metaboliczne (śpiączka hiperglikemiczna lub hipoglikemiczna)⁶.

Dlatego przed planowanym zabiegiem chirurgicznym u chorego na cukrzycę konieczne jest osiągnięcie pełnego wyrównania metabolicznego, a jedynie ścisła kontrola glikemii w okresie okołooperacyjnym warunkuje powrót do zdrowia.

Zgodnie z procedurami na 2 dni przed zabiegiem należy zaprzestać podawania doustnych leków przeciwcukrzycowych - zwłaszcza biguanidów, których stosowanie może prowadzić do rozwoju kwasicy ketonowej⁷. Konieczne jest także zaprzestanie leczenia metforminą. Dokładne algorytmy określają również zasady modyfikacji leczenia insuliną lub rozpoczęcia insulinoterapii, a także zalecane wartości glikemii, jakie należy uzyskać. By osiągnąć wyrównanie metaboliczne, pacjenta przyjmuje się do szpitala 2-3 dni przed planowaną operacją.

Podwyższony poziom progesteronu w fazie lutealnej powoduje wzrost oporności na insulinę, co z kolei prowadzi do hiperglikemii.

Cykl miesiączkowy a zapotrzebowanie na insulinę

Kobiety dość często sygnalizują, że dawka insuliny powinna być zależna od fazy cyklu miesiączkowego. Najczęściej obserwowane zaburzenia to hiperglikemia i zwiększone zapotrzebowanie na insulinę w okresie przed menstruacją, po którym następuje spadek glikemii i zmniejszenie zapotrzebowania związane z początkiem krwawienia⁸. W jednym z przekrojowych badań z udziałem 50 kobiet w wieku 18-22 lata z prawidłowym BMI wykazano znaczące różnice w stężeniu glukozy po posiłku (ale nie na czczo) w poszczególnych fazach cyklu - podczas lutealnej uczestniczki były bardziej podatne na wzrost jej poziomu we krwi⁹.

Nie poznano dokładnie mechanizmów odpowiedzialnych za te różnice, ale przypuszcza się, że mają na nie wpływ inny sposób odżywiania i zmiany hormonalne w poszczególnych okresach¹⁰. Jedna z teorii mówi, że podwyższony poziom progesteronu w fazie lutealnej powoduje wzrost oporności na insulinę, co z kolei prowadzi do hiperglikemii, podczas gdy spadek stężenia glukozy w fazie pęcherzykowej może być efektem aktywności estrogenów powodujących zwiększoną wrażliwość na hormon¹¹. Te mechanizmy zostały pokazane w kilku badaniach in vitro na zwierzętach. U szczurów progesteron upośledzał wychwyt glukozy w mięśniach szkieletowych i tkance tłuszczowej¹².

Przyjmowane leki a zapotrzebowanie na insulinę

O skutkach ubocznych stosowania farmaceutyków pisaliśmy już sporo, więc by uzupełnić tę listę, należy wspomnieć o ich wpływie na kontrolę glikemii. Stężenie glukozy we krwi należy zawsze kontrolować nawet u osób bez zdiagnozowanej cukrzycy, jeśli stosują one steroidoterapię, zwłaszcza w dużych dawkach przez okres dłuższy niż 2 tygodnie.

Kortykosteroidy nasilają bowiem insulinooporność, czyli zmniejszają zależne od insuliny wychwyt i zużycie glukozy przez tkanki obwodowe oraz powodują wzrost jej produkcji w wątrobie. Tym samym sprzyjają hiperglikemii, początkowo powodując wzrost glikemii poposiłkowej¹³. U osób leczonych insuliną jej dawki przy steroidoterapii czasem trzeba zwiększyć nawet dwukrotnie! Zapotrzebowanie na insulinę rośnie zwłaszcza po południu i wieczorem.

Artykuł ukazał się w wydaniu papierowym O Czym Lekarze Ci Nie Powiedzą Czerwiec 2019.