Perimenopauza - kiedy się rozpoczyna i jakie są jej objawy

Okres okołomenopauzalny to niesprecy­zowany czas, który obejmuje ostatnie lata okresu reprodukcyjnego kobiety. Rozpo­czyna się od pierwszego wystąpienia niere­gularnych miesiączek i kończy po roku od ostatniej miesiączki, definiując w ten sposób ostatnią menstruację.

Istnieją dwa etapy okresu okołomenopauzalnego: wczesny etap przejściowy (perimenopauza), w którym cykle są w większości regularne i późny etap przejściowy (premenonapuza), w którym cykl menstruacyjny wydłuża się i przerwy między miesiączkami trwają co najmniej 60 dni, aż do ostatniej menstruacji. Kolejne etapy okresu okołomenopauzalnego wiążą się ze specyficznymi zmianami hormonal­nymi, które z kolei są połączone z konkret­nymi objawami.

Trudności związane z perimenopauzą

Specjaliści opisali stadia starzenia się układu rozrodczego, nadając im akronim STRAW, od wyrażenia stages of reproductive aging surroundings the menopausal transition, oznaczającego etapy starzenia się układu rozrodczego wokół przejścia menopauzal­nego.

Poszczególne etapy oznaczono cyframi ujemnymi i dodatnimi, które wyrażają upływ czasu na osi czasu, gdzie –5 to pierwsza miesiączka a 0 oznacza menopauzę, czy ostatnią miesiączkę. Istotne dla tego tematu etapy obejmują późne okresy rozrodcze (−3b i −3a), wczesne i późne stadia przed menopauzą (−2 i −1) oraz wczesną postme­nopauzę (+1a i +1b).

Warto zauważyć, że utrata rezerwy jajnikowej, która towarzyszy perimenopauzie, następuje przed niewy­dolnością pęcherzyków, czyli niezdolno­ścią komórek ziarnistych do reagowania wyrzutem estradiolu na sygnał hormonu folikulotropowego (FSH). Tak więc proces ten nie jest po prostu utratą estrogenu, której towarzyszy podwyższony poziom FSH, przynajmniej nie na wcześniejszych eta­pach. Etapy −3b i −3a obejmują późne lata rozrodcze, kiedy płodność może być nadal możliwa, ale mniej prawdopodobna niż we wcześniejszych latach życia.

Rezerwa jajnikowa zmienia się bowiem w tym okresie, co jest odzwierciedleniem malejącej z czasem puli pęcherzyków. Hormony produkowane przez rosnące w jajniku pęcherzyki obejmują hormon anty-Mül­lerowski, zwany również czynnikiem hamującym rozwój przewodów Müllera (AMH) i inhibinę B.

Inhibina B, podobnie jak AMH, jest peptydem (cząsteczką zbudowaną z aminokwasów), wydzielanym przez komórki ziarniste rosnących pęcherzyków i bezpośrednio hamuje wydzielanie FSH przez przysadkę mózgową. W miarę zmniejszania się liczby pęcherzyków powstaje zatem mniej inhibiny B, co prowadzi do wzrostu poziomu FSH, który odgrywa ważną rolę w premenopauzie.

Ponieważ pula pęcherzyków jest sto­sunkowo zachowana w tym momencie rozpoczęcia procesu, poziom FSH jest często prawidłowy i tylko sporadycznie ulega podwyższeniu. Kobiety zazwyczaj nie obserwują żadnych zmian w swoich cyklach menstruacyjnych lub co najwyżej niewielki wzrost zmienności ich długości.

Do czasu osiągnięcia etapu −2, czyli wczesnych zmian menopauzalnych, pula pęcherzyków jajnikowych skurczy się jednak do poziomu krytycznego i zazwyczaj kobieta zauważy pierwszy brak miesiączki. Niektóre panie mogą również odnotować zmienność długości cyklu menstru­acyjnego, przekraczającą 7 dni.

W tym czasie poziom FSH ulega podwyższeniu, a wskaźniki rezerwy jajnikowej, takie jak stężenie inhibiny B czy AMH, są teraz krytycznie niskie. Ponieważ pula pęcherzyków jest nadal stosunkowo zachowana na tych wczesnych etapach przekwitania, wzrost stężenia FSH powoduje szybsze zachodzenie folikulogenezy (dojrzewania jajeczka), a faza folikularna cyklu menstru­acyjnego staje się krótsza. Pęcherzyki rosną szybciej, ale wydają się owulować w mniejszym rozmiarze.

Tego typu cykle, w których jajeczkowania następują szybko po sobie, przy minimalnej długości fazy folikularnej, zostały nazwane zdarzeniami poza fazą lutealną lub zdarzeniami LOOP. Takie cykle przyczyniają się dodatkowo do nieregularno­ści miesiączkowania w okresie okołomenopauzalnym i są związane ze wzorcami wydzielania hormonów, które odbie­gają od wzorców hormonalnych kobiet w średnim wieku rozrodczym. W szczególności obserwowano niższy poziom progesteronu i wyższy poziom FSH. Specjaliści odnotowali również powiązane z premenopauzą nieregularne wzorce wydzielania estrogenu.

W stadium −1 (późnej perimenopauzie) cykle menstru­acyjne stają się bardzo nieregularne, a miesiączki są rzadkie. Poziom krążącego estrogenu jest już niższy podczas cykli bezowulacyjnych, a długie okresy braku miesiączki łączą się z gwałtownym wzrostem częstości występowania typowych objawów menopauzy.

Jednak gdy kobieta ma cykl menstru­acyjny, może on być owulacyjny, bezowulacyjny z relatywnie wysokim poziomem estrogenu lub bezowulacyjny z niskim poziomem estrogenu. Dla przeciętnej kobiety kamieniem milowym wczesnej perimenopauzy (etap −2) jest wiek 47 lat. Późna perimenopauza (etap −1) występuje w wieku 49 lat, a ostatnia miesiączka – w wieku 51 lat.

Istnieje jednak znaczna zmienność w początku tych kamieni milowych. Wej­ście w premenopauzę we wcześniejszym wieku niekoniecz­nie wiąże się z wcześniejszą menopauzą. W rzeczywistości istnieją dowody na to, że wcześniejsze rozpoczęcie okresu przejściowego może być zapowiedzią dłuższego i tym samym bardziej uciążliwego okresu perimenopauzy. 

W roku, który definiuje ostatnią miesiączkę i w roku po nim (etap +1), progesteron już nie powstaje, za to występują wahania poziomu estrogenu. Po tym okresie poziomy hor­monów stabilizują się na poziomach pomenopauzalnych. Chociaż po wyznaczeniu ostatniej miesiączki zachodzą pewne dalsze zmiany endokrynologiczne, to nie są one nawet w przybliżeniu tak duże, jak w czasie, gdy kobieta przechodzi przez wcześniejsze etapy. 

W jakiej kolejności pojawiają się symptomy premenopauzy? 

Dzięki wieloletnim badaniom udało się ustalić kolejność, w jakiej występują objawy okołomenopauzalne. 

1. Uderzenia gorąca

Uderzenia gorąca, czyli objawy naczynioruchowe, są główną cechą przekwitania. Doświadcza ich 30%–70% kobiet przed menopauzą, ale mają one łagodny charakter na wcześniejszych etapach klimakterium. Ich częstość wystę­powania zaczyna wzrastać, gdy kobiety osiągają wczesną perimenopauzę.

Objawy te podnoszą poziom stresu i obni­żają jakość życia. Pomimo ich wysokiej częstości występo­wania, zaskakująco niewiele wiadomo jednak na temat ich dokładnej patofizjologii. Kobiety o wysokim wskaźniku masy ciała (BMI) zgłaszają silniejsze uderzenia gorąca w okresie okołomenopauzalnym, ale rzadsze i łagodniej­sze po menopauzie.

Chociaż powszechnie uważa się niski poziom estradiolu za przyczynę tego objawu, to pewne badania powiązały go także z podwyższonym poziomem FSH. W wielu pracach naukowych palenie papierosów, stany lękowe i obniżony nastrój wiązały się ze zwiększoną liczbą zgłaszanych uderzeń gorąca. Okres występowania tego objawu może być znacznie dłuższy, niż wcześniej sądzono.

Podczas gdy dotychczasowe badania wskazy­wały, że uderzenia gorąca są najbardziej wyraźne w latach bezpośrednio poprzedzających i następujących po ostatniej miesiączce, nowsze prace wykazały, że czas trwania uderzeń gorąca do 10 lat nie jest niczym niezwykłym. Ponadto pacjentki, u których uderzenia gorąca zaczynają występo­wać wcześniej, zwykle dłużej ich doświadczają. 

2. Problemy ze snem

Kobiety zaczynają doświadczać zmian w swoich wzorcach snu w wieku około 40 lat, a te mają tendencję do pogarszania się wraz z postępem przekwitania. Co istotne, więcej starszych kobiet skarży się na bezsenność w porówna­niu z innymi grupami demograficznymi. Jednak nie zawsze jest jasne, czy takie obserwacje są bezpośrednio związane z menopauzą, obniżeniem poziomu estrogenu lub innymi zmianami hormonalnymi, czy też są po prostu ze starzeniem się.

Zaburzenia snu połączono ponadto z uderzeniami gorąca – im poważniejsze były uderzenia gorąca, tym bardziej praw­dopodobne było, że kobieta będzie cierpiała na bezsenność.

Związek między tymi objawami jest z pewnością intuicyjny, a niektórzy eksperci zakładają, że przewidywanie i obawa przed uderzeniami gorąca może wpływać na zdolność kobiety do zaśnięcia i utrzymania snu. Jest to zgodne z obser­wacją, że zgłaszane przez pacjentki problemy ze snem wydają się być znacznie powszechniejsze u kobiet niż u mężczyzn, gdy przekraczają 45 lat – czyli mniej więcej w momencie rozpoczęcia menopauzy.

 

 

3. Objawy związane z układem moczowo-płcio­wym

Suchość pochwy występuje u około jednej czwartej do jednej trzeciej przekwitających pań. Zespół objawów suchości pochwy, podrażnienia i dysurii (zaburzenia oddawania moczu) został nazwany menopauzalnym zespołem moczowo­-płciowym (GSM) – jest on odzwierciedleniem różnego rodzaju problemów zdrowotnych żeńskich narządów płcio­wych, spowodowanych niedoborem estrogenu.

Chociaż łatwo jest zrozumieć związek między niskim poziomem estrogenu a GSM w okresie pomenopauzalnym, trudniej jest wyjaśnić go podczas perimenopauzy, gdy poziom estrogenu nie jest jeszcze dramatycznie niski. Niemniej jednak objawy pochwowe pojawiają się stosunkowo wcze­śnie w przekwitaniu.

W przeciwieństwie do uderzeń gorąca i złego nastroju, które mają tendencję do ustępowania z czasem, suchość pochwy, podobnie jak trudności ze snem, nie znikną bez specjalistycznego, stałego leczenia.

4. Zaburzenia nastroju

Pacjentki w okresie okołomenopauzalnym częściej doświadczają depresji. Stwierdzono, że jej poważna postać częściej występuje u kobiet w późnym okresie menopauzy. Podobnie jest ze stanami lękowymi, które u pacjentek w okresie menopauzy mogą być powią­zane z początkiem poważnej depresji.

Objawy naczynio­ruchowe, stresujące wydarzenia życiowe, palenie papie­rosów, brak wsparcia społecznego, obciążenia finansowe, niskie wykształcenie i wyższe BMI wiążą się z większą częstością zgłaszania objawów depresyjnych. Co ciekawe, spośród wszystkich badanych hormonów, tylko wyższy poziom testosteronu powiązano ze zgłaszaniem obja­wów depresyjnych.

Głęboka depresja jest o wiele poważniejszym zaburzeniem w porównaniu z objawami depresyjnymi. Jest ona sta­nem zagrażającym życiu, a ryzyko jej wystąpienia wzrasta u pacjentek wchodzących w okres okołomenopauzalny i pomenopauzalny.

Czynniki związane z poważną depresją obejmują stresujące wydarzenia życiowe, historię zaburzeń lękowych i stosowanie leków psychotropowych – wszystkie te czynniki podwajają prawdopodobieństwo zachorowania. Wysokie BMI i występowanie uderzeń gorąca także może być związane z występowaniem depresji.

Należy pamiętać, że u kobiety w późnej fazie menopauzy istnieje ryzyko wystąpienia objawów depresyjnych zwłasz­cza, jeśli stosuje antykoncepcję hormonalną, taką jak pierścień dopochwowy (plaster nie jest zalecany u kobiet w okresie okołomenopauzalnym) w zwykłym schemacie 3 tygodnie stosowania i 1 tydzień przerwy.

Lepiej w takim przypadku stosować doustną antykoncepcję hormonalną, która okazała się skuteczna w kontrolowaniu objawów. Inną opcją, którą można rozważyć, jest równoczesne stosowa­nie estrogenu w połączeniu z wewnątrzmaciczną aplikacją lewonorgestrelu, który zapewnia zarazem ochronę endome­trium, jak i zabezpieczenie przed nieplanowaną ciążą.

Ponieważ badania wskazują, że estradiol podawany do organizmu przez system transdermalny (tzw. plaster) nie zwiększa ryzyka wystąpienia u kobiety żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej, kilka wytycznych klinicznych zaleca u kobiet po menopauzie właśnie taką formę estrogenów.

Gdy zaś stosowanie hormonów jest niemożliwe (istnieją przeciwwskazania medyczne) lub pacjentka nie chce ich przyjmować, istnieją inne opcje leczenia, zgodne z obec­nymi zaleceniami. Warto zatem omówić ich stosowanie z lekarzem – dostępne są leki łagodzące uderzenia gorąca, zmniejszające suchość pochwy i poprawiające samopoczu­cie psychiczne oraz jakość snu. 

Ponieważ lista objawy menopauzy jest otwarta i stale się powiększa, ważne jest, aby lekarz omówił z pacjentką wszystkie symptomy, które łączy ona z okresem przekwi­tania. Każdy organizm reaguje bowiem inaczej na te same zmiany i konieczne jest tu indywidualne podejście do każ­dego przypadku.

Czasami pomocne jest przepisanie kobie­cie krótkiego 3-miesięcznego cyklu hormonalnej terapii zastępczej, której zastosowanie może pomóc wyjaśnić, które z objawów faktycznie są wynikiem menopauzy, a które mogą świadczyć o problemach endokrynologicznych. W razie wątpliwości odstawienie hormonów i ponowne ich przyjmowanie pomoże rozwiać wątpliwości.

Podsumowanie

Przekwitanie jest trudnym okresem w życiu wielu kobiet, jednak są to zwykle pacjentki w szczytowym okresie swojej kariery, a do tego opiekujące się zarówno dziećmi, jak i rodzi­cami. One i społeczeństwo nie mogą sobie pozwolić na utratę potencjału. W związku z tym niezwykle ważne jest kontynu­owanie wysiłków opisanych w niniejszym dokumencie, aby zrozumieć, jak okres okołomenopauzalny wpisuje się w życie kobiet oraz przewidywać i leczyć zarówno typowe, jak i niety­powe objawy, które mogą powodować zachorowalność lub co najmniej pogorszenie jakości życia.