Nadciśnienie: alternatywne metody obniżania zbyt wysokiego ciśnienia krwi

Lynne McTaggart i Bryan Hubbard oferują alternatywy dla tych zaleceń. Wytyczne Amerykańskiego Towarzystwa Kardiologicznego, wprowadzone podczas jego dorocznego zjazdu w listopadzie 2017 r., radykalnie obniżyły graniczną wartość ciśnienia krwi uznawaną za wskazującą na nadciśnienie tętnicze. W wyniku tego w samych Stanach Zjednoczonych dodatkowo 600 tys. osób stało się natychmiastowymi kandydatami do leczenia hipotensyjnego.

Ta nowa definicja dosłownie z dnia na dzień umieszcza praktycznie połowę wszystkich dorosłych w kategorii niebezpiecznie wysokich wartości ciśnienia tętniczego. Chociaż wielu pacjentom lekarze doradzą kontrolę stanu zdrowia przez modyfikację diety i stylu życia, większość z nich otrzyma receptę.

Nowe amerykańskie wytyczne definiują nadciśnienie tętnicze jako wartości ciśnienia na poziomie 130/80 mmHg lub wyższym. Wcześniej hipertensję diagnozowano przy granicznej wartości 150/90 mmHg u osób powyżej 60. r.ż. i 140/90 mmHg u pozostałych pacjentów. Ten sam próg obowiązuje dziś w Polsce.

Mniej więcej 1 na 3 dorosłe osoby ma nadciśnienie tętnicze, często opisywane jako "cichy zabójca" ze względu na uszkodzenia serca i tętnic, które może spowodować. Według współczesnej medycyny wysokie ciśnienie może zwiastować zawał lub niewydolność serca, udar mózgu i chorobę nerek. Jednakże definicja wartości, które są właściwie zbyt duże, zmienia się na przestrzeni lat (patrz ramka pt. "W górę i w dół...").

Przykładowo w latach 80. XX w. nadciśnienie tętnicze diagnozowano przy wartości 160/100 mmHg (pierwsza liczba oznacza ciśnienie skurczowe, kiedy serce się kurczy i pompuje krew, a druga - rozkurczowe, kiedy znajduje się w stanie spoczynku).

Obniżenie poprzeczki to żyła złota dla producentów leków hipotensyjnych, takich jak inhibitory konwertazy angiotensyny (ACE), beta-blokery, blokery kanału wapniowego i diuretyki (środki moczopędne)¹. Obecnie ich sprzedaż w krajach rozwiniętych to ponad 26 mld dolarów rocznie! Pod wpływem nowych wytycznych wartość tego rynku jeszcze wzrośnie.

Co więcej leki hipotensyjne podawane pacjentom z nadciśnieniem tętniczym często zwiększają u nich ryzyko wystąpienia tego samego zawału serca, w uniknięciu którego mają pomagać. Blokery kanału wapniowego w rzeczywistości podnoszą prawdopodobieństwo takiego zdarzenia nawet trzykrotnie!

Nadciśnienie tętnicze postrzega się jako jedno z najczęstszych zagrożeń zdrowotnych, które pojawiają się wraz z procesami starzenia. Jednakże standardowa metoda pomiaru jest tak poważnie wadliwa, że wiele milionów ludzi uważa się za chorych, podczas gdy tak nie jest. Co za tym idzie, przyjmują oni leki bez potrzeby.

Mimo tych mankamentów Amerykańskie Towarzystwo Kardiologiczne twierdzi, że nadciśnienie tętnicze jest "łatwo wykrywalne i zazwyczaj do opanowania", a jednocześnie przyznaje, że w USA w latach 1996-2006 śmiertelność z powodu tego zaburzenia wzrosła o 19,5%. Prawda jest taka, że zaledwie niewielka mniejszość (25-33%) pacjentów przyjmujących jeden lub więcej rodzajów leków ma swoje ciśnienie pod kontrolą.

Wniosek: badania są wątpliwe, a leki nie działają. Za to w przypadku wykrycia nadciśnienia tętniczego można stosunkowo łatwo je zwalczyć po prostu przez kilka prostych zmian stylu życia.

Czy można ufać lekom na nadciśnienie?

Istnieją 3 dobre powody, dla których powinno się być nieufnym wobec wyników pomiaru ciśnienia tętniczego, a przed wyrażeniem zgody na farmakoterapię o wiele bardziej pogłębić diagnostykę.

1. Ciśnienie tętnicze nie jest statyczne, lecz rośnie i obniża się w ciągu dnia, w zależności od rytmu okołodobowego, a nawet nastrojów. Najwyższe jest rano, może nawet różnić się między ramionami, a emocje, takie jak wynikający ze stresu niepokój, mają ogromny wpływ na wyniki pomiarów. Już samo siedzenie w poczekalni w oczekiwaniu na lekarza mającego zmierzyć ciśnienie może spowodować, że ciśnienie skurczowe wzrośnie nawet o 30 mmHg.
   Zjawisko to nazywane jest "efektem białego fartucha". Profesor William White z Centrum Kardiologii Pata i Jima Calhounów Uniwersytetu Connecticut, który specjalizuje się w klinicznym nadciśnieniu tętniczym i chorobach naczyniowych, twierdzi, że ciśnienie może zmieniać się nawet o 30 mmHg w ciągu dnia.

2. Lekarze przepisują leki na podstawie niewłaściwych wyników. Według pewnej teorii ciśnienie skurczowe to jedyna wartość, która ma znaczenie w przypadku osób powyżej 50. r.ż. Tymczasem rozkurczowe staje się w miarę procesu starzenia niemalże nieistotne, szczególnie w przypadku mężczyzn.

3. Sprzęt, a nawet metody pomiaru ciśnienia tętniczego, są nieprecyzyjne. Profesor White z Uniwersytetu Connecticut wspomina o stosowaniu ciśnieniomierza jako o "najprymitywniejszym badaniu medycznym".

Pomiar ciśnienia krwi: tylko pierwsza wartość

Prestiżowe Framingham Heart Study to badanie dotyczące chorób sercowo-naczyniowych z udziałem ponad 5 tys. osób od 1948 r. żyjących w niewielkim miasteczku Framingham w stanie Massachusetts. Wykazało ono, że w przybliżeniu 65% wszystkich przypadków nadciśnienia u ludzi w podeszłym wieku to skutek ISH - podwyższonego ciśnienia skurczowego wraz ze wzrostem amplitudy tętna (różnica pomiędzy skurczowym a rozkurczowym). Jednakże potrzeby wyłącznej koncentracji na pomiarach ciśnienia skurczowego nie przełożono na praktykę kliniczną².

Naukowcy pod kierunkiem Brenta Taylora przeanalizowali stan zdrowia prawie 14 tys. Amerykanów w wieku 25-75 lat. Wzięli pod uwagę również ich ciśnienie skurczowe i rozkurczowe, a później odnieśli te wartości do wieku i śmiertelności. Odkryli dziwną anomalię³.

W grupie osób powyżej 50. r.ż. zaobserwowali bezpośredni związek między ciśnieniem rozkurczowym a śmiertelnością - wraz z jego wzrostem zwiększało się ryzyko zgonu, szczególnie w przypadku wartości wyższych niż 90 mmHg. Jednakże prawdopodobieństwo śmierci całkowicie znikało po wzięciu pod uwagę ciśnienia skurczowego - jego prawidłowa wartość neutralizowała wpływ rozkurczowego. Właściwie naukowcy odkryli, że w grupie osób po 50. r.ż. ciśnienie skurczowe było o wiele ważniejszym wskaźnikiem ryzyka zdrowotnego. Tymczasem rozkurczowe okazało się wręcz nieznaczące.

Odwrotny związek występuje w grupie osób przed 50. r.ż. Sugeruje to całkowicie nowy sposób oceny ciśnienia tętniczego. Jest ono uzależnione od wieku i być może płci, ponieważ wartość skurczowego wydaje się jeszcze bardziej istotna w przypadku mężczyzn.

Ciśnienie skurczowe to silny czynnik prognostyczny

W ostatnich latach ta teoria zyskuje na znaczeniu, jako że dowody wskazują na to, jak trafnym czynnikiem prognostycznym jest ciśnienie skurczowe, szczególnie u starszych pacjentów. W przeglądzie 8 odrębnych badań zespół naukowców z Katolickiego Uniwersytetu Lowańskiego w Belgii przeanalizował dokumentację medyczną prawie 16 tys. osób w wieku co najmniej 60 lat. Ich ciśnienie wynosiło 160/95 mmHg lub więcej. Badacze odkryli, że jedynie wartości ciśnienia skurczowego były trafnym czynnikiem prognostycznym powikłań sercowych, w tym śmiertelnych.

Każdy wzrost ciśnienia skurczowego o 10 mmHg korelował z prawie 10% zwiększeniem ryzyka sercowego. Tymczasem - ponownie - ciśnienie rozkurczowe nie stanowiło żadnego pomocnego prognostyka przyszłych problemów z sercem⁴.

Belgijscy naukowcy wywnioskowali, że lekarze mylnie oceniali zagrożenia zdrowotne - i nieodpowiednio przepisywali leki hipotensyjne - kiedy brali pod uwagę zarówno skurczowe, jak i rozkurczowe ciśnienie tętnicze.

Japońscy eksperci potwierdzili, że samo ciśnienie skurczowe było trafnym wskaźnikiem problemów z sercem zarówno u młodych, jak i starszych pacjentów. Prowadzone przez 19 lat badanie z udziałem prawie 3,8 tys. mężczyzn w różnym wieku wykazało, że jego podwyższone wartości okazywały się niezależnym czynnikiem ryzyka rozwoju chorób sercowo-naczyniowych. Zwiększały one prawdopodobieństwo tego typu schorzeń 1,5 raza w grupie osób w wieku 30-64 lat; 1,7 raza w wieku 64-74 lata i 1,2 raza u tych po 75. r.ż. Tymczasem wzrost ciśnienia rozkurczowego był nieznaczący niezależnie od wieku⁵.

Jeszcze dalej posunęło się francuskie badanie, które zasugerowało, że "normalna" wartość ciśnienia rozkurczowego jest bardziej niebezpieczna niż ta wyższa. Naukowcy dokonali przeglądu danych dotyczących prawie 125 tys. mężczyzn i kobiet. Na początku ośmioletniej próby wszyscy uczestnicy byli zdrowi. Badacze odkryli, że wzrost wartości ciśnienia skurczowego był bezpośrednio skorelowany z chorobami serca i śmiertelnością.

Z drugiej strony wartość ciśnienia rozkurczowego była nieistotna, jeśli skurczowe mieściło się w normie. Okazało się, że nawet jeśli osiągała ona poziom uznawany za oznakę nadciśnienia, nie miało to żadnego przełożenia na stan zdrowia w przyszłości.

Właściwie normalna wartość ciśnienia rozkurczowego była bardziej niebezpieczna w przypadku mężczyzn (lecz nie u kobiet) z podwyższonym skurczowym⁶.

Czy pomiary ciśnienia krwi są dokładne?

Pewne amerykańskie badanie, w ramach którego obserwowano postępy pacjentów na szpitalnym oddziale ratunkowym, wykazało, że prawie w każdym przypadku wskazywane wartości ciśnienia tętniczego były błędne. Naukowcy, którzy zgłębiali tę kwestię, odkryli, że zautomatyzowany sprzęt pomiarowy działał wadliwie i nie spełniał nawet najbardziej podstawowych kryteriów technicznych⁷.

W innym badaniu, z udziałem mężczyzn po 65. r.ż., okazało się, że większość z nich była ofiarami "pseudohipertensji", czyli niepoprawnego lub wadliwego, zawyżonego pomiaru z powodu sztywności tętnic (określanej jako brak ich "odkształcalności"), którą często obserwuje się u starszych dorosłych, lub innego błędu. Podczas gdy ciśnieniomierz wskazywał wartość 180/100 mmHg, w rzeczywistości wynosiła ona średnio 165/85 mmHg. Niektórzy lekarze wciąż uznają taki wynik za prawidłowy u pacjentów w tym wieku⁸.

Ciśnienie tętnicze może wzrastać pod wpływem wysiłku fizycznego, stresu, temperatury pomieszczenia, w którym się przebywa, pełnego pęcherza czy też spożycia posiłku, picia lub palenia tytoniu w ciągu godziny przed badaniem. Nawet ożywiona rozmowa może przejściowo spowodować jego podwyższenie aż o 50%.

Ciśnienie tętnicze może też różnić się między ramionami - naukowcy odkryli wahania rzędu nawet 5 mmHg. W jednym z raportów największa tego typu rozbieżność, jaką odnotowano, wynosiła 20 mmHg⁹. Najtrafniejsze wyniki uzyskuje się na lewym ramieniu.

Osoby, które wykonują pomiary rano, prawdopodobnie zauważą, że mają o wiele wyższe ciśnienie niż podczas badania odbywającego się po południu. Ponadto niektórych pacjentów zachęca się do noszenia monitora pomiarowego przez 24 godz. w celu uzyskania najtrafniejszych wyników. Nocny odczyt w tego rodzaju całodniowym badaniu będzie stanowił najtrafniejszy wynik ze wszystkich. W jednej z prób z udziałem osób, które przeprowadziły taki "monitoring" (w domu lub poza szpitalem), udowodniono, że wartości uzyskane nocą były najpewniejszą zapowiedzią problemów zdrowotnych¹⁰.

Czy leki na nadciśnienie są skuteczne?

Zwykle na nadciśnienie przepisuje się beta-blokery i diuretyki. Jednakże wszystkie te leki stosuje się w terapii różnych innych zaburzeń, takich jak depresja, impotencja i dysfunkcje seksualne, brak apetytu, nudności i zmęczenie. Faktem jest, że żaden z nich tak naprawdę nie kontroluje ciśnienia tętniczego.

Badanie z udziałem 2 tys. pacjentów z nadciśnieniem, będących pod opieką 13 internistów w Anglii, wykazało, że zaledwie nieco ponad połowa przyjmujących leki hipotensyjne osiągnęła w miarę prawidłowe wartości ciśnienia tętniczego¹¹.

Nawet skromny cel wyznaczony w amerykańskim badaniu Third National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES III), jakim były wartości ciśnienia tętniczego poniżej 140/90 mmHg, osiągnęło jedynie 27% leczonych farmakologicznie pacjentów¹².

Z kolei badanie z udziałem ponad 18 tys. pacjentów z 26 krajów świata wykazało, że wyznaczone przez ich lekarzy wartości ciśnienia tętniczego zdołała osiągnąć 1/3 z nich¹³.

Nie ma wielu dowodów na to, że leki hipotensyjne przynoszą pacjentom wymierne korzyści. Jednakże istnieje sporo, które wykazują, że poważnie one szkodzą.

Diuretyki - zwiększony ryzyko cukrzycy

Jak stwierdzono, rzekomo bezpieczne leki moczopędne powodują 32% wzrost ryzyka wystąpienia cukrzycy w porównaniu z placebo¹⁴.

Beta-blokery zwiększają ryzyko udaru

Według znaczącego przeglądu badań z udziałem ponad 100 tys. pacjentów leki te zwiększają ryzyko wystąpienia udaru mózgu i nie obniżają ciśnienia tętniczego¹⁵. Z kolei analiza 9 prób, w których wzięło udział ponad 10,5 tys. chorych przyjmujących beta-blokery przed operacją serca - zgodnie zarówno z amerykańskimi, jak i europejskimi wytycznymi - wykazała wśród nich 27% wzrost śmiertelności wskutek udaru mózgu i niedociśnienia¹⁶.

W 2006 r. Brytyjskie Towarzystwo Nadciśnienia Tętniczego usunęło beta-blokery z pierwszej linii leczenia hipertensji. Jednakże leki te wciąż są regularnie stosowane w innych krajach świata.

Inhibitory ACE - niepożądane objawy

Generalnie ta grupa leków nie jest dobrze tolerowana i powoduje szereg objawów niepożądanych: od niedociśnienia, zawału serca, zapalenia wątroby i żółtaczki po zaburzenia koncentracji, ostrą niewydolność nerek i impotencję. Chociaż blokery receptora angiotensynowego opracowano jako bezpieczniejsze alternatywy, badania sugerują, że są one równie groźne jak inhibitory ACE. Walsartan może o 19% podwyższyć ryzyko zawału serca, a kandesartan powoduje 36% wzrost liczby takich zdarzeń¹⁷.

Po analizie 42 badań z udziałem prawie 200 tys. pacjentów z nadciśnieniem okazało się, że niskie dawki diuretyków były równie skuteczne, jak wszystkie nowsze środki, np. blokery kanału wapniowego, inhibitory ACE i blokery receptora angiotensynowego.

Nowe dowody wskazują na to, że olmesartan - bloker receptora angiotensynowego i jeden z najpowszechniej stosowanych leków na nadciśnienie tętnicze na świecie - powoduje poważne problemy z żołądkiem. Przypominają one objawy celiakii (są to m.in. nudności, wymioty, biegunka, utrata masy ciała i zaburzenia elektrolitowe). Naukowcy przypuszczają, że lek ten zwiększa również ryzyko zgonu wśród chorych na cukrzycę typu 2¹⁸.

Polifarmacja w przebiegu nadciśnienia tętniczego

W dużej mierze dlatego, że monoterapia nie działa, według europejskich wytycznych leczenie nadciśnienia wymaga zastosowania więcej niż jednego leku, szczególnie w przypadku pacjentów z prawidłowym wysokim ciśnieniem bądź historią chorób serca lub układu krążenia¹⁹. Najczęstsze skojarzenia to połączenia diuretyku z blokerem kanału wapniowego, beta-blokerem, inhibitorem ACE lub blokerem receptora angiotensynowego.

Stosowanie diuretyku i blokera kanału wapniowego może gwałtownie zwiększyć ryzyko zawału serca. Badanie z udziałem 335 pacjentów z nadciśnieniem wykazało, że przyjmowanie leku z grupy blokerów kanału wapniowego z diuretykiem lub bez niego podwyższało prawdopodobieństwo wystąpienia tego zdarzenia aż o 60%. Podobną wartość zaobserwowano w grupie 384 osób zażywających bloker kanału wapniowego w skojarzeniu z beta-blokerem²⁰.

Według naukowców z Uniwersytetu Waszyngtońskiego w Seattle ryzyko jest jeszcze wyższe. Ich zdaniem przyjmowanie blokera kanału wapniowego z diuretykiem niemal podwaja prawdopodobieństwo wystąpienia zawału serca²¹.

Leki te są nie tylko znacznie nadużywane, lecz także w dużej mierze niepotrzebne w większości przypadków łagodnie podwyższonego ciśnienia tętniczego. Jedno z badań wykazało, że prawie połowa pacjentów powyżej 50. r.ż. miała normalne ciśnienie po roku od przerwania farmakoterapii.

Jednak nawet w przypadku wartości powyżej europejskiej wersji tzw. normy (140/90 mmHg) i przerażenia w związku z obawą o to, że nadciśnienie doprowadzi do zawału serca lub udaru, zazwyczaj kilka prostych zmian stylu życia może na powrót unormować ciśnienie tętnicze.