Nasze magazyny
W słonecznym sezonie najgłośniej jest o czerniaku. I nic dziwnego: ten nowotwór odpowiada aż za 80% zgonów z powodu nowotworów złośliwych skóry, choć - jak podkreślają onkolodzy - stanowi jedynie 6% wszystkich przypadków zachorowań¹.
Pozostałe 90% należy do raka podstawnokomórkowego, a reszta do kolczystokomórkowego. Wszystkie związane są z ekspozycją ciała na słońce, a dokładniej z pustoszącym działaniem promieni ultrafioletowych (aż 90% zachorowań na raka skóry)².
Niestety, czasy białolicych dam minęły i dziś wyznacznikiem udanych wakacji, zdrowia (!) i tężyzny fizycznej jest opalenizna. Tymczasem wyniki badań prowadzonych przez 15 lat na grupie 1600 dorosłych potwierdzają, że codzienna ochrona przeciwsłoneczna zmniejsza ryzyko zachorowania na raka skóry.
Jak się okazuje, spacery pod parasolką słoneczną i plażowa skromność miały głębszy sens. Prof. dr hab. n. med. Piotr Rutkowski, kierownik Kliniki Nowotworów Tkanek Miękkich, Kości i Czerniaków w Centrum Onkologii-Instytucie w Warszawie, zapewnia, że wyraźnie widoczna jest zależność między wzrostem zachorowań, a odsłanianiem kolejnych partii ciała zgodnie ze zmieniającą się modą.
Garść statystyk
Czerniak jest 9. najczęściej występującym nowotworem w Europie.
1 na 100 mieszkańców Europy zachoruje na czerniaka w jakimś momencie swojego życia.
W Polsce co roku odnotowuje się około 50 000 przypadków nowych zachorowań na nowotwory złośliwe skóry, w tym ponad 3000 stanowią zachorowania na czerniaki.
Czerniak stanowi tylko 6% wszystkich nowotworów skóry, mimo to przyczynia się do śmierci aż 80% pacjentów z nowotworami skóry.
W ciągu ostatnich 20 lat zachorowalność na czerniaka wzrosła aż o 300%.
Liczba zachorowań na czerniaka w Polsce podwaja się co 10 lat.
Wczesne wykrycie czerniaka, kiedy choroba nie jest jeszcze zaawansowana, pozwala na niemal 100% wyleczenie.
Zdaniem prof. Reinharda Dummera, dermatologa z Uniwersyteckiego Szpitala w Zurychu, spędzanie długich godzin na słońcu, np. na żaglówce czy podczas urlopów w egzotycznych miejscach, nie wychodzi nam na dobre. Widać to w statystykach – rak skóry dotyka najczęściej bogatych i często podróżujących Anglików, Duńczyków, Norwegów, Holendrów czy Szwajcarów³.
Statystyki organizacji Cancer Research UK pokazują, że w porównaniu do lat 70. XX w. starsi Brytyjczycy są aż dziesięciokrotnie bardziej narażeni na zachorowanie, a kobiety - pięciokrotnie bardziej.
Eksperci uważają, że w ciągu roku nie powinniśmy przekraczać 50 kąpieli słonecznych - wliczając w to nie tylko leżenie na plaży, ale też choćby pielenie ogródka w skąpym odzieniu. Szczególnej ochrony wymagają dzieci.
Po pierwsze dlatego, że ich skóra jest delikatniejsza od dorosłej, a tym samym nie w pełni przygotowana na konfrontację ze słońcem.
Po drugie - każde oparzenie słoneczne, jakiego doznajemy w dzieciństwie czy w latach młodzieńczych, zwiększa ryzyko zachorowania na raka skóry w wieku dojrzałym 2-, 3-krotnie. Dzieci poniżej roku w ogóle nie powinny przebywać na słońcu, a starsze - tylko w przewiewnym ubraniu okrywającym ciało, czapce i zabezpieczone preparatem z filtrem UV.
Groźne łóżka
Prof. Piotr Rutkowski mówi, że równie niebezpieczne może być zdobywanie opalenizny w solarium.
- Najbardziej zżymam się, gdy słyszę o "przygotowaniu do sezonu" w takich przybytkach. Solaria należą do kategorii najwyższej rakotwórczej szkodliwości na równi z paleniem papierosów czy azbestem! - ostrzega. - Podczas takiego seansu skóra otrzymuje dawkę promieniowania UV 10- 15 razy silniejszą od promieniowania słonecznego w najbardziej słoneczny dzień. Można zatem przyjąć, że 10-minutowa wizyta w solarium obciąża skórę jak niemal 100 minut przebywania w pełnym słońcu bez żadnej ochrony skóry.
Korzystanie z łóżek opalających 2,5-krotnie zwiększa ryzyko zachorowania na raka skóry kolczystokomórkowego, a na raka skóry podstawnokomórkowego - 1,5-krotnie. To nie są żarty. Ryzyko rozwoju czerniaka u osób, które opalają się w solarium częściej niż raz w tygodniu, wrasta o 55%. U osób, które mają mniej niż 30 lat i korzystały z solarium kilkukrotnie, zagrożenie czerniakiem skóry wzrasta aż o 75%. Wystarczy jedna wizyta, by o 20% podnieść ryzyko wystąpienia nowotworu złośliwego skóry!
Nie dość na tym, promieniowanie UV jest bowiem znaczącym czynnikiem odpowiadającym za powstawanie przerzutów czerniaka - przedstawia mrożącą krew w żyłach statystykę. Z tych powodów w Brazylii i Australii obowiązuje całkowity zakaz korzystania z solariów. W Niemczech, Anglii, Walii i Szkocji opalać się w ten sposób nie mogą osoby, które nie ukończyły 18 lat. Wiąże się to z faktem, że im młodszy wiek osób korzystających z solarium, tym większe jest zagrożenie czerniakiem, jak i innymi nowotworami4. Dlatego Akademia Czerniaka we współpracy z Polską Koalicją Pacjentów Onkologicznych i Rzecznikiem Praw Dziecka wystąpiły już parę lat temu do Ministra Zdrowia o zmiany prawne dotyczące wprowadzenia całkowitego zakazu korzystania z solarium przez osoby niepełnoletnie.
- Niestety, jak dotąd bezskutecznie, ale wydaje się, że obecnie Pan Minister rozumie argumenty przemawiające za ochroną najmłodszych przed szkodliwym działaniem solariów - mówi profesor Rutkowski.
Złośliwe znamię
Czerniak to nowotwór wywodzący się z melanocytów, czyli komórek produkujących barwnik nadający naszej skórze ciemniejszy odcień. Może rozwinąć się w każdym wieku, jednak największą liczbę zachorowań odnotowuje się po 65. roku życia5.
W latach 1990-2015 zachorowalność wśród mężczyzn w wieku 22-44 lata wzrosła 2-krotnie, natomiast u kobiet - niemal 3-krotnie. Ryzyko zachorowania na czerniaka nie u wszystkich jest takie samo. Wzrasta głównie wśród osób o jasnej karnacji i oczach, rudych lub blond włosach, mających piegi lub liczne znamiona i zmiany barwnikowe, z niską tolerancją słońca (opalających się na czerwono) oraz łatwo ulegających poparzeniom słonecznym6.
Na zachorowanie narażone są też bardziej osoby, których krewni chorowali na nowotwory skóry. Na szczęście nowotwory złośliwe skóry łatwo wytropić, bowiem pojawiają się na jej powierzchni i w znaczącej większości na odsłoniętych częściach ciała. Regularne obserwowanie skóry pozwala zatem na wczesne wykrycie nowotworu.
4 mm do śmierci
Jeśli nie masz pewności, nie zwlekaj, tylko zgłoś się do dermatologa, który za pomocą dermatoskopu obejrzy całe ciało, włącznie ze skórą głowy, stopami, skórą między palcami, a także okolicą odbytu i narządów płciowych7. Urządzenie to pozwala na 10-, 12-krotne powiększenie i dodatkowe oświetlenie obserwowanego obszaru, dzięki czemu uwidoczniona zostaje głębsza struktura znamienia, pozwalająca wychwycić wszelkie atypowe zmiany. Badanie jest nieinwazyjne i bezbolesne. Spiesz się, gdyż czerniak w początkowej fazie rozwoju (gdy grubość zmiany nie przekracza milimetra) jest na ogół całkowicie uleczalny (chirurgicznie)8.
Jednak gdy nowotwór urośnie na grubość do 4 mm, a jednocześnie dojdzie do naczyń krwionośnych i da przerzuty, leczenie się komplikuje, a szanse na wyzdrowienie gwałtownie spadają (do tej pory możliwe było wyleczenie jedynie 5% chorych). Czerniak może bowiem zająć węzły chłonne i rozsiać się po organizmie, dając przerzuty do płuc, kości albo mózgu, a wtedy nie ma już ratunku. Pacjenci z zaawansowanym czerniakiem żyli do tej pory średnio 6-8 miesięcy9.
Dziś dzięki nowym lekom pojawia się nadzieja dla tych najciężej chorych. Nadzieja na dłuższe życie. Szansą dla nich są terapia celowana molekularnie (w przypadku mutacji w genie BRAF) oraz nowoczesne leki immunoonkologiczne, takie jak ipilimumab, niwolumab i pembrolizumab, które działają na układ odpornościowy, aby pomóc mu w walce z nowotworem. Poprawiają one wyniki leczenia i przedłużają okres przeżycia pacjentów z kilku miesięcy do kilku lat. Jednak nie wszystkie terapie są dostępne w Polsce w ramach refundacji.
Cel – BRAF
Taki gen posiada każdy z nas, ale u co drugiej osoby chorującej na czerniaka BRAF w komórkach nowotworu jest uszkodzony. Mutacja tego genu powoduje niekontrolowany podział komórek i szybki wzrost nowotworu. Wskutek tego melanocyty zmieniają się nowotworowo i choroba napędza się sama. Leki molekularne (wemurafenib lub dabrafenib) blokują BRAF, a tym samym nie dopuszczają do szybkiego wzrostu nowotworu.
Jak pokazały badania prowadzone na 675 pacjentach z zaawansowanym czerniakiem, podanie wemurafenibu dawało niemal natychmiastowy efekt. W czasie kilku miesięcy wśród członków przyjmującej go grupy zaobserwowano spadek liczby zgonów aż o 63% i spadek szybkości wzrostu guza o 74%. Wyniki były na tyle dobre, że ze względów etycznych próbę po paru miesiącach przerwano i wszystkim pacjentom zaczęto podawać lek blokujący gen BRAF. Obecnie podaje się łącznie dwa leki: jeden działający na białko BRAF, drugi na białko MEK i mediana przeżycia tak leczonych chorych przekracza 2 lata!
Nadzieja w immunoonkologii
Od dawna lekarze wiedzieli, że czerniak jest rakiem immunogennym, czyli ma związek z naszym układem odpornościowym. Podobnie jak wiele innych nowotworów, unika on ataku komórek odpornościowych chorego, oszukując je i usypiając mechanizmy immunologiczne w taki sposób, że staje się w ogóle niewidzialny dla układu odpornościowego10.
Aby przechytrzyć czerniaka, eksperci postanowili więc wykorzystać swoją wiedzę dotyczącą tzw. punktów kontroli układu odpornościowego, czyli pewnych interakcji między różnymi receptorami na powierzchni komórek nowotworowych - komórkami prezentującymi antygen oraz limfocytami, które powodowały, że dochodziło do wyłączenia aktywności układu immunologicznego w zakresie mechanizmów odpowiedzi przeciwnowotworowej. Komórki te mają na swojej powierzchni m.in. białko CTLA-4, które działa jak hamulec i zatrzymuje ekspansyjne działanie układu immunologicznego, nie pozwalając mu, aby sam siebie zniszczył.
Bibliografia
- Szczeklik i Gajewski 2014, s. 2218
- Weedon i in. 2005, s. 54
- RM. MacKie, A. Hauschild, AM. Eggermont. Epidemiology of invasive cutaneous melanoma. „Ann Oncol”. 20 Suppl 6, s. vi1-7, Aug 2009
- RP. Gallagher, JJ. Spinelli, TK. Lee. Tanning beds, sunlamps, and risk of cutaneous malignant melanoma. „Cancer Epidemiol Biomarkers Prev”. 14 (3), s. 562-6, Mar 2005
- J. Jassem, M. Krzakowski, Złośliwe nowotwory skóry, Gdańsk 2011.; R. Kordek, Onkologia, podręcznik dla studentów i lekarzy, Gdańsk 2013.
- M. Berwick, E. Erdei, J. Hay. Melanoma epidemiology and public health. „Dermatol Clin”. 27 (2), s. 205-14, viii, Apr 2009
- Mayo Clinic: Melanoma
- M. Pawlicki, J. Legutko, Zarys diagnostyki nowotworów złośliwych oraz opieki w trakcie i po leczeniu onkologicznym, Warszawa 2013
- MF. Avril, S. Aamdal, JJ. Grob, A. Hauschild i inni. Fotemustine compared with dacarbazine in patients with disseminated malignant melanoma: a phase III study. „J Clin Oncol”. 22 (6), s. 1118-25, Mar 2004.
- M. Krzakowski, A. Kawecki, Nowotwory złośliwe, Tom II, wydanie polskie, Lublin 2012
W oparciu o te założenia opracowano wysoce wyspecjalizowane ludzkie przeciwciało pobudzające układ odpornościowy do walki z czerniakiem. Preparat ten, ipilimumab (IPI), odblokowuje nieczynne limfocyty T. Lek podano wcześniej nieleczonym osobom z przerzutami. Połowie z 502 pacjentów podawano IPI plus standardową terapię, połowie placebo plus standard.
Po roku w grupie z IPI żyło 47,3% pacjentów, a w grupie kontrolnej 36,3%. Natomiast po 3 latach liczby te wyniosły odpowiednio 20,8% i 12,2%. W Polsce IPI został wprowadzony w 2014 r. na listę leków refundowanych dla chorych na zaawansowanego czerniaka, w drugiej linii leczenia po niepowodzeniu wcześniejszej terapii.
Jednak zdaniem prof. Piotra Rutkowskiego prawdziwy przełom w leczeniu czerniaka nastąpił dzięki lekom oddziałującym na punkt kontrolny PD-1. Czerniak hamuje jego działanie. Tymczasem nowe leki odblokowują receptor programowanej śmierci PD-1 na powierzchni leukocytów T, aktywizując układ immunologiczny do lepszego rozpoznawania i zwalczania komórek nowotworowych.
Choć preparaty tego typu wciąż nie są w Polsce refundowane, to jednak w ramach programu eksperymentalnego leczona jest nimi wybrana grupa. Spośród zakwalifikowanych w marcu 2015 r. 61 pacjentów w Klinice Nowotworów Tkanek Miękkich, Kości i Czerniaków w Centrum Onkologii-Instytucie im. Marii Skłodowskiej-Curie w Warszawie nadal leczonych jest 30 chorych. Pembrolizumab, czyli przeciwciało anty-PD1, działa nie tylko bardziej precyzyjnie, ale też daje znacznie mniej objawów niepożądanych - uskarżało się na nie jedynie 14% chorych z ponad 650 leczonych tym środkiem pacjentów.
Co więcej, wśród osób ze stwierdzonymi nieoperacyjnymi przerzutami, które od razu rozpoczęły terapię pembrolizumabem, 60% przeżyło 2 lata, podczas gdy dotychczas stosowane terapie pozwalały na to u zaledwie ok. 20% chorych. Jedną z najbardziej obiecujących badanych cząsteczek jest również niwolumab, który odblokowuje paraliż układu immunologicznego, dzięki czemu jego komórki odzyskują zdolność rozpoznawania komórek nowotworu i walki z nimi.
