Jak ustalić prawidłowe ciśnienie krwi?

Czy masz wysokie ciśnienie krwi (nadciśnienie tętnicze, hipertensję), które skłania lekarza do sięgnięcia po bloczek z receptami? O dziwo medycyna nie jest zgodna co do tego, jakie wartości ciśnienia są niebezpieczne dla zdrowia. W USA, gdzie od tego roku po raz kolejny zmieniają się wytyczne w tym zakresie, kwestia hipertensji staje się właśnie jeszcze bardziej skomplikowana, pomimo że po raz pierwszy w historii kryteria kwalifikacji do rozpoczęcia farmakoterapii nadciśnienia ulegają złagodzeniu.

Medycyna nie jest zgodna co do tego, jakie wartości ciśnienia tętniczego zagrażają zdrowiu. Ustalenie, kiedy ciśnienie krwi można uważać za wysokie, zawsze bywa w równym stopniu kwestią mody, jak i nauki.

Do grudnia zeszłego roku niebezpiecznie wysokie wartości ciśnienia tętniczego (ang. blood pressure, BP) mierzone w milimetrach słupa rtęci wynosiły 140/90 mmHg (pierwsza liczba oznacza ciśnienie skurczowe, kiedy serce kurczy się, aby pompować krew, a druga rozkurczowe, kiedy serce znajduje się w stanie spoczynku).

Jednak w USA w styczniu tego roku zdefiniowano je na nowo jako 150/90 mmHg w przypadku wszystkich osób w wieku 60 lat lub starszych - grupy pacjentów przyjmującej większość leków przeciwnadciśnieniowych, takich jak inhibitory ACE (inhibitory konwertazy angiotensyny).

Nawet przy takich wytycznych - według 8. Raportu Wspólnego Narodowego Komitetu USA ds. Prewencji, Wykrywania i Leczenia Nadciśnienia Tętniczego (ang. Eighth Joint National Committee, JNC 8) - przed przepisaniem leku amerykańscy lekarze powinni zalecać pacjentom zdrowe odżywianie, kontrolę masy ciała oraz aktywność fizyczną. Właściwie Komitet ogłasza, że istnieją jedynie "połowiczne" dowody wskazujące na to, że farmaceutyki wspomagają redukcję hipertensji.

W Polsce za wysokie wartości ciśnienia nadal uważa się 140/90 mmHg, chociaż wkrótce mogą one podążyć za złagodzoną amerykańską definicją.

Podnoszenie poprzeczki w tym zakresie oznacza również mniej osób przyjmujących leki przeciwnadciśnieniowe z grupy betablokerów, które - jak sugerują nowe badania - mogą mieć zabójcze działanie. Naukowcy szacują, że w związku z ich stosowaniem w ciągu ostatnich kilku lat zmarło w całej Europie - wskutek udaru mózgu bądź niedociśnienia (niebezpiecznie niskiego ciśnienia tętniczego) - około 800 tys. ludzi. Pomimo to informacje o tych odkryciach usunięto ze strony internetowej czasopisma akademickiego kilka godzin po publikacji.

Prawidłowe wartości ciśnienia na przestrzeni dekad

Wątpliwości dotyczące prawidłowych wartości ciśnienia tętniczego są dziwne jak na chorobę nazywaną często "cichym zabójcą". Nadciśnienie tętnicze uważa się za znaczący czynnik ryzyka wystąpienia zawału czy niewydolności serca, udaru mózgu i chorób nerek.

Jednak przecież ustalenie, czym jest wysokie ciśnienie krwi, zawsze jest w równym stopniu kwestią mody, co i nauki. Niecałe 50 lat temu w celu określenia, czy zdrowie pacjenta jest zagrożone, lekarze posługiwali się prostą niepisaną zasadą. Jako że ciśnienie tętnicze wykazuje tendencję do wzrastania wraz z wiekiem, według starej metody należało dodać 100 do liczby lat życia pacjenta.

 Ustalona wartość progowa 140/90 mmHg jest niebezieczna dla osób w wieku lat 30 lub młodszych, a także pacjentów z cukrzycą czy przewlekłą chorobą nerek.

W przypadku 60-latków dopuszczalną górną granicą wartości ciśnienia skurczowego było więc 160 mmHg. Według szacunków brytyjskiej National Health Service atakuje ono 30 proc. populacji osób dorosłych. Wiele z nich nawet nie zdaje sobie sprawy, że choruje - stąd określenie "cichy". W zasadzie wysokie ciśnienie tętnicze oznacza zbyt duże obciążenie serca i tętnic, które z czasem może powodować ich uszkodzenie.

Uznano to jednak za zbyt arbitralne i niebezpieczne - chociaż nie ma wielu dowodów wskazujących na to, że więcej ludzi umierało wówczas wskutek nadciśnienia - i dla wszystkich grup wiekowych ustalono wartość 160/100 mmHg. Ostatecznie oba wyznaczniki uznano za nazbyt niefrasobliwe.

Obecna niebezpieczna wartość 140/90 mmHg uzgodniona w 1997 r. obowiązywała aż do grudnia zeszłego roku i zaskakującej deklaracji z 8. Raportu Wspólnego Narodowego Komitetu USA ds. Prewencji, Wykrywania i Leczenia Nadciśnienia Tętniczego.

Dowody wskazują na to, że leki z grupy beta-blokerów mogą być zabójcze. Po zażyciu beta-blokeru poddawani operacjom pacjenci szpitalni byli o 27 procent bardziej narażeni na zgon w wyniku udaru mózgu lub nadciśnienia.

Bez paniki - lekarze o zmianach w wartościach progowych ciśnienia tętniczego

Poprzez analizę wyników badań tzw. złotego standardu, tworzonego przez siedemnastu wybitnych amerykańskich kardiologów i specjalistów w dziedzinie hipertensji, Wspólny Narodowy Komitet USA ds. Prewencji, Wykrywania i Leczenia Nadciśnienia Tętniczego określił wytyczne dotyczące najlepszych praktyk postępowania terapeutycznego. Organ ten starał się wyjaśnić, że wcale nie zdefiniował na nowo pojęcia wysokiego ciśnienia krwi, chociaż wyraźnie tak właśnie się stało.

- Definicja 140/90 mmHg pochodząca z 7. Raportu Wspólnego Narodowego Komitetu USA ds. Prewencji, Wykrywania i Leczenia Nadciśnienia Tętniczego pozostaje uzasadniona - ogłasza zespół. Następnie jednak przechodzi do stwierdzenia, że jeszcze bardziej uzasadnioną wartością w przypadku osób w wieku 60 lat i starszych jest 150/90 mmHg jako granica, przed którą nie powinno się bić na alarm.

Grupa ekspertów podkreśla jednakże, że wcześniej ustalona wartość progowa 140/90 mmHg jest niebezieczna dla osób w wieku lat 30 lub młodszych, a także pacjentów z cukrzycą czy przewlekłą chorobą nerek.

Nawet w przypadku progowych wartości ciśnienia tętniczego, przed wdrożeniem do terapii leku hipotensyjnego lekarze powinni w pierwszej kolejności zachęcać pacjentów do zmiany stylu życia.

Jak mówią specjaliści, dowody przemawiające za skutecznością przyjmowania tego rodzaju farmaceutyków - inhibitorów ACE, antagonistów receptora angiotensyny II, beta-blokerów czy tiazydowych leków moczopędnych - są jedynie połowiczne. Innymi słowy, po prostu nie istnieją jakiekolwiek niekwestionowane dowody na to, że leki te na pewno działają. Leki powinny być natomiast stosowane jako leczenie drugiego rzutu i tylko w przypadku, jeśli zmiany stylu życia są nieskuteczne lub pacjent się do nich nie stosuje.

Inną istotną zmianę wytycznych Wspólnego Narodowego Komitetu USA ds. Prewencji, Wykrywania i Leczenia Nadciśnienia Tętniczego stanowiło zakwestionowanie obecnej wartości tzw. prawidłowego ciśnienia skurczowego, czyli 120 mmHg. Jak powiedzieli eksperci, decyzja ta była podyktowana faktem, że nie byli oni w stanie znaleźć wielu należytych dowodów wskazujących na jakiekolwiek zagrożenia zdrowia istniejące przy wartości ≤ 140 mmHg.

Kontrowersje na temat beta-blokerów

Dowody na skuteczność farmakoterapii hipotensyjnej są połowiczne, istnieją za to inne - przemawiające za tym, że beta-blokery mogą być zabójcze. Informacje o możliwej szkodliwości tych leków wyszły na jaw zaraz po tym, jak naukowcy odkryli, że podawano je wszystkim pacjentom przechodzącym operacje, w tym te niedotyczące serca, w celu redukcji obciążenia tego organu.

Wspomniana powyżej praktyka przyjęta w całej Europie w 2009 r. została oparta na sfabrykowanych danych i badaniach naukowych. Fałszerstwa popełniane przez Dona Poldermansa - niegdyś profesora kardiologii w Centrum Medycznym Uniwersytetu Erazma w Rotterdamie i przewodniczącego komitetu ds. wytycznych Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego - odkryto w 2011 r.

Według szacunków Darrela Francisa, profesora kardiologii z Imperial College London, oraz Grahama Cole’a, jego współpracownika w zakresie badań klinicznych w dziedzinie kardiologii, w ciągu dwóch lat między 2009 a 2011 r. po zażyciu beta-blokeru poddawani operacjom pacjenci szpitalni byli o 27 proc. bardziej narażeni na zgon w wyniku udaru mózgu lub niedociśnienia.

Od tego czasu Francis i Cole zdążyli oszacować, że praktyka podawania beta-blokerów pacjentom szpitalnym doprowadziła do śmierci 800 tys. ludzi w całej Europie, w tym 10 tys. Brytyjczyków. Informacje o ich odkryciach opublikowano w styczniu na stronie internetowej należącego do Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego "European Heart Journal", jednak zostały one usunięte w ciągu kilku godzin po pojawieniu się.

W obronie tego działania redaktor naczelny czasopisma Thomas Lüscher powiedział, że publikacja szacunków Francisa i Cole’a była błędem. - Jest to złożony problem i nie powinien być rozpatrywany w ten sposób. Tego rodzaju oświadczenia nie mają uzasadnienia naukowego i wywołują panikę wśród pacjentów i lekarzy. W tej formie są nie tylko kompletnie niestosowne, lecz także wątpliwe etycznie - stwierdził.