Nasze magazyny
Częstość występowania alergicznego nieżytu nosa wzrosła z powodu pojawienia się kilku czynników ryzyka, w tym globalnej urbanizacji, co wykazano w badaniach, porównujących ochotników w środowisku miejskim z obszarami wiejskimi. Jest to spowodowane głównie zwiększonym poziomem zanieczyszczeń (np. tych związanych z ruchem drogowym i pyłu zawieszonego), które mogą nasilać objawy nieżytu, wywołane uczuleniem na pyłki. AR występuje zatem częściej na obszarach miejskich w porównaniu z obszarami wiejskimi. Ponadto zmiany klimatyczne wydłużają sezon pylenia, co także przyczynia się do rozwoju AR.
Alergiczny nieżyt nosa to jedynie czubek góry lodowej problemów zdrowotnych, ponieważ wiąże się on z ogólnoustrojową reakcją zapalną i często współwystępuje z innymi chorobami, takimi jak astma, choroby atopowe, zapalenie zatok, zapalenie spojówek i zapalenie ucha środkowego, co komplikuje leczenie i pogarsza rokowanie.
Jakie są objawy alergicznego nieżytu nosa?
Alergiczny nieżyt nosa charakteryzuje się występowaniem objawów nosowych i nienosowych. Te pierwsze obejmują katar przedni (z zatok do nosa) lub tylny (z zatok do gardła), kichanie, niedrożność i czasami świąd nosa. Objawy te mogą utrzymywać się przez wiele godzin po ekspozycji na alergeny, które powodują zapalenie błony śluzowej.
Objawy pozanosowe to, oprócz alergicznego nieżytu nosa, nieżyt spojówek (tj. świąd i zaczerwienienie oczu oraz łzawienie), świąd podniebienia i kaszel. U niemalże co trzeciego pacjenta z AR, objawy alergiczne mogą prowadzić do ciężkiej niepełnosprawności i stanów zagrażających życiu, takich jak anafilaksja.
Jeśli chodzi o nasilenie alergicznego nieżytu nosa, można go sklasyfikować jako łagodny lub umiarkowany do ciężkiego, w oparciu o wytyczne i wpływ nieżytu na przebieg astmy. Mierzy się go za pomocą czterech aspektów, w tym nieprawidłowości snu, upośledzenia zdolności do wykonywania codziennych czynności, upośledzenia wyników w szkole lub pracy oraz uciążliwości objawów.
Pacjenci bez wyżej wymienionych problemów są uznawani za alergików z łagodnym AR, podczas gdy pacjenci doświadczający jednej lub więcej z wymienionych trudności, są uznawani za alergików z umiarkowaną do ciężkiej postacią AR. Wytyczne dla alergicznego nieżytu nosa z astmą klasyfikują również objawy AR jako przerywane i uporczywe w oparciu o czas ich trwania u konkretnego pacjenta. W przypadku objawów przerywanych, występują one przez mniej niż 4 dni w tygodniu lub mniej niż 4 kolejne tygodnie, natomiast w przypadku objawów uporczywych ta częstotliwość jest większa.
Alergiczny nieżyt nosa u dzieci
Alergiczny nieżyt nosa stanowi powszechny problem pediatryczny. U około 40% pacjentów objawy pojawiają się już w wieku 6 lat i z czasem ulegają nasileniu. Symptomy alergicznego nieżytu nosa u dzieci są podobne do objawów u nastolatków, jednak u małych dzieci często występuje także charakterystyczne jak gdyby wąchanie, prychanie, oczyszczanie gardła (chrząkanie) i kaszel.
Choroby współistniejące w dziecięcym AR często występują grupowo, wskazując, że AR jest jedynie objawem większych problemów, obejmujących ogólnoustrojowy stan zapalny, w tym zapalenie spojówek, atopowe zapalenie skóry, astmę, zapalenie zatok przynosowych, zapalenie ucha środkowego z wysiękiem lub alergie pokarmowe.
Projekt MeDALL, w którym uczestniczyło ponad 12 tysięcy dzieci, wykazał, że astma, nieżyt nosa i egzema mogą współwystępować u tego samego dziecka. Ponadto wyniki innego badania wykazały większą częstość występowania AR, astmy i uczulenia na alergeny z powietrza u dzieci mających we wczesnym wieku kontakt ze środowiskiem miejskim w porównaniu z dziećmi przebywającymi na wsi.
Diagnostyka alergicznego nieżytu nosa w pediatrii obejmuje zebranie pełnego wywiadu, badanie fizykalne (np. nosa, jamy ustnej i gardła, błon bębenkowych i oczu), a także diagnostykę różnicową w oparciu o objawy kliniczne sugerujące AR, ale bez dowodów na atopię układową.
U bardzo małych dzieci z uporczywymi objawami ze strony nosa należy rozważyć inne zaburzenia, które mogą naśladować AR. W przypadku dzieci w wieku poniżej 2 lat podczas diagnozy należy wziąć pod uwagę inne zaburzenia, w tym przerost migdałka gardłowego, ostre lub przewlekłe zapalenie zatok, wady wrodzone (atrezja nosa), ciała obce i polipy nosa.
Z drugiej strony, u starszych dzieci mogą występować inne zaburzenia, w tym ostry infekcyjny nieżyt nosa, przewlekły niealergiczny nieżyt nosa, przewlekły nieżyt nosa i zatok, nieżyt nosa polekowy, nieżyt nosa spowodowany lekami ogólnoustrojowymi, zanikowy nieżyt nosa, nieżyt nosa związany ze zmianami hormonalnymi, jednostronny nieżyt nosa lub polipy nosa oraz nieżyt nosa z zaburzeniami immunologicznymi.
Jakie są najczęstsze alergeny?
Alergeny to zazwyczaj białka, które wywołują nadwrażliwość typu I poprzez reakcję ze swoistymi przeciwciałami IgE. Typowe rodzaje alergenów obejmują:
- alergeny pokarmowe – krewetki, soja, kraby, małże, pszenica, orzeszki ziemne, żółtko jaja i mleko krowie,
- alergeny zwierząt domowych – sierść kota i psa,
- roztocze kurzu domowego.
Wykazano, że główne alergeny wewnątrz pomieszczeń (np. roztocza kurzu domowego, karaluchy, sierść kota i psa) są najsilniejszym czynnikiem ryzyka alergicznego nieżytu nosa. Jeśli zaś chodzi o roztocze kurzu domowego, jedną z najczęstszych przyczyn AR, aktywność jednego z wytwarzanych przez nie białek (proteazy) prowadzi do nadmiernej produkcji IgE. W przypadku kontaktu z roztoczami, limfocyty B, które zwykle w ekspozycji na alergen zmniejszają wyrzut immunoglobulin E, znacząco zwiększają ich produkcję.
Terapie objawowe w alergicznym nieżycie nosa
Leczenie farmakologiczne AR opiera się na łagodzeniu objawów za pomocą leków przeciwhistaminowych, donosowych lub doustnych glikokortykosteroidów, leków zmniejszających przekrwienie błony śluzowej nosa i antagonistów receptora leukotrienowego.
Leki przeciwhistaminowe są najczęściej stosowanymi lekami pierwszego rzutu w leczeniu łagodnego AR, jednak leki przeciwhistaminowe pierwszej generacji (np. difenhydramina i hydroksyzyna) nie są już zalecane ze względu na występowanie działań niepożądanych ze strony ośrodkowego układu nerwowego, działanie antycholinergiczne (rozkurczowe) i szkodliwość dla serca.
Warto zamiast nich wybierać leki przeciwhistaminowe nowszej generacji (np. cetyryzynę, loratadynę, desloratadynę, feksofenadynę, rupatadynę i bilastynę), ponieważ wykazują one zwiększoną skuteczność i profil bezpieczeństwa. Nowszy rodzaj donosowych leków przeciwhistaminowych (np. olopatadyna, lewokabastyna i azelastyna) zapewnia lepsze dostarczanie substancji czynnej do błony śluzowej nosa narażonej na uwalnianie mediatorów w przebiegu AR. Z kolei donosowy kortykosteroid, który działa jako farmakoterapia pierwszego rzutu poprzez hamowanie nacieku komórek odpornościowych, jest skuteczny zarówno w łagodnym, jak i umiarkowanie ciężkim AR zarówno u dzieci, jak i u dorosłych. Obecnie zatwierdzone donosowe kortykosteroidy dla dzieci to furoinian mometazonu, propionian flutikazonu, acetonid triamcynolonu i cyklezonid.
Badania dowiodły, że donosowe leki przeciwhistaminowe w połączeniu z donosowymi kortykosteroidami działają skuteczniej niż doustne leki przeciwhistaminowe w połączeniu z donosowymi kortykosteroidami.
Następna grupa leków, antagoniści receptora leukotrienowego (np. montelukast, zafirlukast i pranlukast), blokują aktywność ważnego silnego mediatora alergicznego, który powoduje alergiczne zapalenie i inne objawy, takie jak przekrwienie błony śluzowej nosa i wydzielanie śluzu.
Badania wykazały, że terapia skojarzona antagonistą receptora leukotrienowego i lekami przeciwhistaminowymi, zapewnia większą skuteczność w zmniejszaniu objawów AR w ciągu dnia.
Leczenie za pomocą preparatów zmniejszających przekrwienie błony śluzowej nosa łagodzi natomiast objawy zmniejszając obrzęk błony śluzowej. Jednak nadużywanie leków zmniejszających przekrwienie błony śluzowej nosa może powodować zapalenie błony śluzowej nosa (tj. stan przekrwienia z odbicia po odstawieniu leków zmniejszających przekrwienie błony śluzowej nosa), a stan ten można leczyć podając donosowo kortykosteroidy.
Terapie immunomodulujące w alergicznym nieżycie nosa
Leczenie AR ukierunkowane na modulację immunologiczną ma na celu modyfikację naturalnego przebiegu AR, a nie spowodowanie przejścia do stanu immunologicznie naiwnego (tj. sprzed rozwinięcia się alergii) lub niereagującego. Ułamek pacjentów z AR nie reaguje na leczenie konwencjonalną farmakoterapią, dlatego stosuje się środki terapeutyczne modyfikujące przebieg choroby, takie jak immunoterapię alergenową (AIT) podskórną (SCIT) lub podjęzykową (SLIT).
Bazofile (rodzaj białych krwinek) są ważnymi mediatorami w inicjowaniu wczesnej fazy odpowiedzi w alergicznym nieżycie nosa, dlatego ukierunkowanie na obniżenie progu aktywacji bazofilów pozwala na zmniejszenie objawów i zatrzymanie progresji AR. Udowodniono także, że AIT jest bezpiecznym sposobem leczenia alergicznego nieżytu nosa u dzieci. Działania niepożądane związane ze SCIT u pacjentów pediatrycznych były zgłaszane rzadko. Ponadto badania wykazały, że AIT daje trwałą poprawę.
Podsumowanie
Zwiększona częstość występowania alergicznego nieżytu nosa i fakt, że jest to choroba przewlekła, stanowią główne niezaspokojone potrzeby w zakresie łagodzenia tych kwestii. Choroby współistniejące z AR również zwiększają obciążenie zdrowotne i społeczno-ekonomiczne pacjentów.
Co więcej, diagnozowanie alergicznego nieżytu nosa jest trudniejsze u pacjentów z podwójnym AR (DAR), niedawno zdefiniowanym fenotypem AR, w którym pacjenci wykazują objawy nosowe związane z alergiami całorocznymi i sezonowymi, a uczuleni są tylko na alergie sezonowe. Wskazuje to na znaczenie pomiaru stanu zapalnego w lokalnych miejscach alergicznych, które mogą różnić się od obwodowego stanu zapalnego u pacjentów z DAR.
Przyszłe badania gwarantują dlatego lepsze zrozumienie mechanizmów komórkowych, w których pośredniczą alergeny w lokalnych miejscach u pacjentów z AR, w połączeniu z dalszymi badaniami nad mechanizmami patogennymi, takimi jak naruszenie integralności bariery nabłonkowej nosa, co może prowadzić do odkrycia nowych środków terapeutycznych dla tej choroby.
DR SITI MUHAMAD NUR HUSNA Wydział Immunologii, Universiti Sains Malaysia, Malezja
DR HERN-TZE TINA TAN Wydział Otolaryngologii, Universiti Sains Malaysia, Malezja
PROF. DR NORASNIEDA MD SHUKRI Wydział Otolaryngologii, Szpital Uniwersytecki, Universiti Sains Malaysia, Malezja
DR NOOR SURYANI MOHD ASHARI Wydział Immunologii, Universiti Sains Malaysia, Malezja
PROF. DR KAH KENG WONG Wydział Immunologii, Universiti Sains Malaysia, Malezja
- Front Med (Lausanne). 2022 Apr 7;9:874114. https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC9021509/
