Stopa cukrzycowa - jak zapobiegać i leczyć?

8-12 osób na 100 tys. Polaków traci fragment nogi. Dla porównania w Niemczech, Anglii czy Stanach Zjednoczonych dotyczy to jedynie 3-4 na 100 tys. mieszkańców. A są to i tak wysokie liczby, bowiem zdaniem ekspertów w większości (75-90%) przypadków diabetyk może uniknąć takiej operacji¹.

Dlaczego zatem tak się nie dzieje? Przede wszystkim dlatego, że amputacja jest najtańszą metodą, którą NFZ refunduje - w przeciwieństwie do leczenia przewlekłego, dodatkowo bardziej czasochłonnego.

Co to jest stopa cukrzycowa?

Nadmiar glukozy krążący we krwi oczywiście nie pozostaje bez wpływu na stan organizmu. Stopa cukrzycowa jest zespołem zmian patologicznych, do których doprowadziło postępujące uszkodzenie nerwów i więzadeł oraz upośledzenie krążenia u pacjentów z długotrwałą cukrzycą.

Najczęściej występującym jej typem jest postać neuropatyczna, która stanowi ok. 65% przypadków. Ok. 15-20% kolejnych to stopa cukrzycowa niedokrwienna, inaczej naczyniowa, a pozostałe to warianty mieszane. W wyniku neuropatii obwodowej zostają osłabione mięśnie utrzymujące prawidłowy kształt i sklepienie stopy.

Na szerokiej i - teraz - płaskiej powierzchni powstają nowe miejsca ucisku. Tworzą się modzele i pęknięcia skóry, które prowadzą do infekcji bakteryjnych, zakażeń i owrzodzeń. Ponadto neuropatia czuciowa, czyli zaburzenia odczuwania bólu, temperatury i dotyku, naraża pacjenta na powtarzające się niekontrolowane urazy sprzyjające powstawaniu owrzodzeń oraz przetok tętniczo-żylnych.

Jednym z najważniejszych objawów chorobowych stopy neuropatycznej są jej bezbolesne uszkodzenia (cukier niszczy mielinowe osłonki nerwów) oraz ból neuropatyczny nasilający się w nocy. Chory nie czuje wibracji, zimna ani ciepła w zajętej nodze, nie poci się, jego skóra jest różowa i ciepła. On sam skarży się natomiast na drętwienia stóp i kołyszący chód, który wynika z upośledzenia czucia głębokiego oraz zaników mięśniowych i ścięgnistych ze zniekształceniami stopy.

Do rozwinięcia się drugiej postaci schorzenia dochodzi w postępującej miażdżycy tętnic kończyn dolnych. Jej objawami mogą być chromanie przestankowe, bóle stóp w ruchu i w spoczynku, blednięcie przy uniesieniu kończyny lub zasinienie przy jej opuszczaniu. Konsekwencją niedostatecznego krążenia krwi, a co za tym idzie niedostatecznego dotlenienia i dożywienia tkanek, są miejscowa osteoporoza, zapalenia kości i szpiku, martwica, złamania, zwichnięcia stawów i - w efekcie - znaczące zniekształcenie stopy.

Charakterystyczne są zanik podskórnej tkanki tłuszczowej, utrata włosów w obrębie stopy i palców, pogrubienie paznokci oraz gładka, lśniąca, wilgotna, zimna i sina skóra w dotkniętej nodze.

Rany przewlekłe to cicha epidemia

Cukrzyca podstępnie wyłącza odczuwanie bólu. Dlatego diabetycy nie tylko częściej doznają urazów, ale też nie są ich świadomi. Ich sucha wskutek choroby skóra łatwiej pęka, otwierając drogę do organizmu patogenom, a przy tym gorzej się goi. Dodatkowo długotrwałe niedotlenienie tkanek prowadzi do ich obumarcia. Tworzą się skrzepy, wrzody, martwice i opuchlizny. Same wrzody są przewlekłe, trudno się goją i często ulegają zakażeniu. Ludzie z wrzodami mają ograniczoną mobilność, przez co wzrasta zagrożenie m.in. chorobami serca i otyłością.

Zespół prof. Andrei Nelson z Uniwersytetu w Leeds analizował przypadki 299 osób, które zgłosiły się do kliniki cukrzycowej z zakażeniem owrzodzenia stopy. Ich losy śledzono przez rok. W tym czasie u 1 na 7 osób (17,4%) trzeba było amputować fragment albo całą stopę. Wygojenie nastąpiło zaś u 45,5% grupy. Brytyjczycy alarmują, że oznacza to, iż rokowania są gorsze, niż się spodziewano².

Akademicy podkreślają, że dla uniknięcia amputacji kluczowe jest, by pacjenci trafiali do specjalisty, gdy tylko wrzód zacznie się tworzyć. Szybka reakcja zwiększa szanse na poradzenie sobie z nim. Tym bardziej, że ze względu na upośledzenie czucia w nodze diabetycy nie są w stanie rzetelnie ocenić stanu swoich stóp.

Prof. Arkadiusz Jawień ocenia, że rany przewlekłe są "cichą epidemią", która dotyka ludzi i zmienia ich jakość życia. Jednak, jak podkreślają wszyscy specjaliści, choć trudno je wyleczyć, jest to możliwe. Tyle tylko, że wymaga znacznie więcej czasu i środków niż operacja. Po pierwsze, ranę należy systematycznie oczyszczać. Po drugie, konieczna jest regularna kontrola stężenia cukru we krwi. Po trzecie, zakażenie należy leczyć antybiotykami, a pacjenta insuliną - stwierdzenie zespołu stopy cukrzycowej wskazuje, że podawane doustnie leki już nie radzą sobie z chorobą.

Przebieg leczenia zależy od przyczyny uszkodzenia. W przypadku stopy cukrzycowej neuropatycznej konieczne jest jej odciążanie, co wiąże się z nawet kilkumiesięcznym unieruchomieniem pacjenta. Z kolei w razie zmian wynikających z miażdżycy pacjent powinien być często w ruchu, aby pobudzać krążenie.

W zależności od stanu stopy wycina się ogniska martwicze, walczy z zakażeniami, udrażnia zwężone naczynia krwionośne, aby usprawnić przepływ krwi, stosuje się leki zmniejszające lepkość krwi, aby mogła ona łatwiej dotrzeć do chorych struktur. Choć rany diabetyków goją się wolno i nierzadko z komplikacjami, to jednak medycyna nie jest całkiem bezradna.

Jak leczyć stopę cukrzycową? 

Leczenie ran przewlekłych larwami 

Gdy proces gojenia trzeba wspomóc, lekarzom w sukurs przychodzi biochirurgia stosowana wieki temu przez Majów. Polega ona na umieszczeniu na ranie larw z gatunku Lucilia sericata, które uprzednio zostały wyhodowane z zachowaniem wszelkich zasad sterylności w laboratorium. Przeważnie przed położeniem na ranę nie mają więcej niż kilka milimetrów wielkości. Larwy muchy plujki wydzielają enzymy trawienne, które rozpuszczają martwą tkankę i następnie ją zjadają. Oczyszczanie trwa zaledwie kilka dni.

Jego dodatkową zaletą jest fakt, że larwy radzą sobie również z bakteriami opornymi na antybiotyki, np. gronkowcem złocistym, bakteriami metycylinoopornymi (MRSA), paciorkowcami oraz patogenami z grupy Pseudomonas. Jak podają autorzy pewnego kohortowego badania, w grupie 18 pacjentów z 20 owrzodzeniami niepoddającymi się standardowemu leczeniu 6 ran leczono konwencjonalną metodą, a 6 terapią larwami, pozostałe 8 zaś najpierw konwencjonalnie, a następnie larwami. Podczas pierwszych 14 dni terapii klasycznej nie zaobserwowano znaczącego oczyszczenia tkanki martwiczej.

W tym samym czasie terapia larwami spowodowała zmniejszenie się obszaru martwiczej tkanki o 4,1 cm². Natomiast po 5 tygodniach leczenia konwencjonalnie leczone rany nadal były pokryte martwiczymi tkankami w 33% ich powierzchni, podczas gdy po zaledwie 4 tygodniach rany traktowane larwami zostały całkowicie oczyszczone. Odnotowano w nich również przyspieszony wzrost tkanki ziarninowej³.

Leczenie ran przewlekłych nanocząsteczkami 

Badacze z Massachusetts General Hospital opracowali wysycone elastynopodobnymi białkami nanosfery, które zawierają czynnik wzrostu keratynocytów (KGF). Wcześniejsze raporty sugerowały, że KGF może pomóc w leczeniu chronicznych ran. W większości studiów był on jednak aplikowany jedynie na powierzchnię rany, co ograniczało jego dostęp do położonych głębiej tkanek.

Amerykanie uzyskali rekombinowane białko fuzyjne z KGF oraz peptydów naśladujących pod względem funkcjonalnym elastynę. W eksperymentach laboratoryjnych zademonstrowano, że polipeptyd będący produktem użytego genu fuzyjnego zachowywał właściwości zarówno KGF, jak i elastyny. W odpowiedzi na wzrost temperatury błyskawicznie samoorganizował się w nanosfery. Po nałożeniu na głębokie rany skóry gryzoni z cukrzycą nanocząstki stymulowały powierzchniowe tworzenie nabłonka oraz grubej tkanki łącznej włóknistej, prowadząc do zagojenia się ponad 90% ran w porównaniu do 40% w grupie nieleczonej.

Wydaje się, że nowy system da się wykorzystać w leczeniu odleżyn czy wrzodów charakterystycznych dla stopy cukrzycowej. Uczeni zaangażowani w projekt są zdania, że ta technologia ma duży potencjał, ponieważ białko fuzyjne można łatwo wyprodukować przy stosunkowo niskich kosztach⁴.

Leczenie ran przewlekłych tlenem

Badacze z Purdue University stworzyli wkładkę, która może wspomóc gojenie wrzodów związanych ze stopą cukrzycową. Jednym z najlepszych sposobów na wyleczenie tych ran jest ich dotlenianie. Badacze opracowali system, który stopniowo uwalnia tlen w ciągu dnia, dzięki czemu pacjent zyskuje większą mobilność.

Zazwyczaj terapia cukrzycowych ran polega na usunięciu z ich powierzchni zmienionej tkanki i odciążaniu chorej kończyny. Złotym standardem jest zastosowanie pełnokontaktowej łuski, która zapewnia stopie ochronne środowisko. Naukowcy z Purdue za pomocą lasera ukształtowali wkładki z gumy silikonowej. Utworzyli zbiorniczki, które uwalniają tlen tylko w partiach stopy, które są niedotlenione, czyli tam, gdzie znajdują się wrzody. To pozwala na uniknięcie zatrucia reszty stopy nadmiarem gazu.

Przy nacisku rzędu 150 kPa (to średnia wartość dla stania/ chodzenia) wkładka uwalnia tlen w tempie 1,8 mmHg/min/cm². Przy mniejszym nacisku, np. podczas siedzenia, tempo uwalniania wynosi 0,092 mmHg/min/cm²; dla rany o rozmiarach 4 cm² poziom tlenu wzrasta do optymalnej wartości leczniczej (50 mmHg) w ciągu 150 min.

Symulacje pokazały, że pod naciskiem osoby ważącej 53-81 kg wkładka może dostarczać tlen przez co najmniej 8 godz. dziennie). Twórcy wkładki zamierzają przetestować ją na pacjentach z zespołem stopy cukrzycowej i sprawdzić, w jakim stopniu usprawnia ona proces gojenia. Kolejnym krokiem ma być opracowanie metody drukowania jej w 3D⁵.

Leczenie ran przewlekłych komórkami macierzystymi

Naukowcy z Tufts University odkryli, że komórki skóry z owrzodzeń w przebiegu stopy cukrzycowej można przeprogramować, uzyskując indukowane pluripotencjalne komórki macierzyste (iPS). Wyniki są zachęcające. W odróżnieniu od komórek ze zdrowej ludzkiej skóry te pobrane z niegojących się ran trudno wyhodować. Oprócz tego nie odtwarzają one normalnej funkcji tkanek.

Zawracając komórki z cukrzycowych owrzodzeń na wcześniejszy, embrionalny etap rozwoju, uczeni niejako je zrestartowali. To zaś daje nadzieję, że przekształcą się one w komórki, które będą mogły zagoić ranę. Jednak nim to nastąpi, akademicy muszą sprawdzić, czy cofnięte w rozwoju komórki mogą się zróżnicować do dojrzalszych typów, a następnie zbadać je w modelach 3D, by ustalić, czy poprawią gojenie chronicznych owrzodzeń.

 

Cukrzyca a demencja 

Cukrzyca to choroba wieloukładowa, która wpływa m.in. na mózg. Ryzyko, że u diabetyka rozwinie się demencja, jest 2-krotnie wyższe niż u zdrowej osoby. Stopa cukrzycowa to dowód, że cukrzyca sieje spustoszenie w całym układzie sercowo-naczyniowym.

Zdaniem dr Rachel Natovich z Uniwersytetu Ben-Guriona u osób cierpiących z powodu stopy cukrzycowej występuje upośledzenie funkcji poznawczych - mniej zapamiętują, mają gorszą koncentrację, problemy z uczeniem się, wolniejsze reakcje poznawcze i psychomotoryczne. Charakteryzuje je również obniżona fluencja słowna (płynność i szybkość przypominania sobie oraz wypowiadania lub pisania słów).

To oznacza, że w porównaniu do generalnej populacji diabetyków, u chorych z powikłaniem tego rodzaju występują dodatkowe problemy poznawcze. Izraelska lekarka proponuje zmiany w strategii leczenia. Jej zdaniem pacjenci ze stopą cukrzycową muszą być rutynowo monitorowani pod kątem zmian poznawczych, wczesne ich wykrycie pozwoli bowiem wdrożyć właściwe terapie¹.