Nasze magazyny
W badaniu klinicznym Women’s Health Initiative podzielono w sposób losowy 27 tys. kobiet w wieku 50–70 lat na trzy grupy – uczestniczki z pierwszej grupy przyjmowały przez 5–7 lat doustny estrogen z progesteronem, z drugiej – sam estrogen, a z trzeciej – placebo.
Wśród szeroko omawianych obaw, jakie wzbudziły wyniki WHI, szczególnie istotna była ta, że HTZ zwiększa nieco ryzyko udarów i zakrzepów, a także nowotworu piersi – w przypadku łącznego przyjmowania estrogenu i progesteronu dłużej niż 3–5 lat. Jeśli chodzi o wskaźnik zachorowalności na nowotwór piersi, HTZ odpowiadała za jeden dodatkowy przypadek rocznie na tysiąc kobiet.
Naukowcy związani z WHI nadal monitorują uczestniczki badania – trwa to już łącznie 19 lat. Rezultaty swoich obserwacji opublikowali we wrześniu 2017 r. na łamach "Journal of the American Medical Association".
Wynika z nich, że hormonalna terapia zastępcza ani nie zwiększa, ani nie zmniejsza ogólnej śmiertelności kobiet. Wniosek ten dotyczy zarówno przyjmowania estrogenu z progesteronem (większość kobiet), jak i samego estrogenu (ten rodzaj terapii stosowano wyłącznie w grupie kobiet, które były po histerektomii, ponieważ estrogen bez dodatku progesteronu zwiększa ryzyko raka endometrium).
Nowe badanie skupiło się na ogólnej śmiertelności i współczynnikach śmiertelności (liczba osób, które zmarły z powodu danej choroby podzielona przez liczbę wszystkich osób, u których ją wykryto – przyp. red.) z powodu chorób sercowo-naczyniowych, dowolnego nowotworu i innych poważnych schorzeń (nie dotyczyło ono zapadalności na te choroby).
Jak zauważyli naukowcy, ogólna śmiertelność jest kluczowym wskaźnikiem "efektu netto" w leczeniu poważnych i zagrażających życiu chorób, gdyż HTZ charakteryzuje się bardzo złożonym wzorcem potencjalnego ryzyka i korzyści.
Kontrowersje i zamieszanie wokół hormonalnej terapii zastępczej
Menopauzalną terapię hormonalną trudno jednoznacznie ocenić, ponieważ związane z jej stosowaniem ryzyko rozwoju wielu chorób zależy również od wieku kobiety, stanu jej zdrowia i zmian menopauzalnych, rodzaju i dawki przyjmowanych hormonów oraz długości leczenia. Szczególnie złożony jest wpływ terapii na różne rodzaje nowotworów.
Zanim przeprowadzono badanie WHI, hormonalną terapię zastępczą promowano jako "prawdziwe źródło młodości". Uchodziła ona również za sposób na zmniejszenie ryzyka rozwoju chorób serca (czego, jak się okazało, nie zapewnia) i zapobieganie utracie masy kostnej oraz złamaniom (co rzeczywiście gwarantuje).
Lawina danych z WHI o niepożądanych efektach ubocznych HTZ przesłoniła fakt, że podczas 5–7 lat leczenia śmiertelność wśród najmłodszych kobiet (pięćdziesięciolatek) w grupie stosującej hormony była mniejsza niż w grupie ich rówieśniczek przyjmujących placebo.
Nowe badanie ujawniło, że to korzystne działanie HTZ zmniejszało się wraz z upływem czasu, a po 18 latach nie miało już znaczenia statystycznego – efekt "długowieczności" utrzymał się wyłącznie w grupie stosującej sam estrogen.
Terapia hormonalna nie miała wpływu na śmiertelność wśród kobiet po sześćdziesiątce czy siedemdziesiątce ani podczas leczenia, ani w perspektywie długoterminowej.
Kto powinien stosować HTZ?
Po opublikowaniu wstępnych danych pochodzących z WHI, co nastąpiło 19 lat temu, miliony kobiet zrezygnowały ze stosowania HTZ lub jej w ogóle nie rozpoczęły, tymczasem w wielu przypadkach mogła się ona okazać skuteczna w leczeniu objawów menopauzy, np. uderzeń gorąca.
Czy dzisiaj są podstawy, by zmienić podejście do HTZ? "Ustalenia przemawiają za wytycznymi popierającymi korzystanie z hormonalnej terapii zastępczej przez kobiety, które niedawno przeszły menopauzę i mają objawy umiarkowane lub nasilone, ale pod warunkiem, że nie ma przeciwwskazań", podsumowują badacze.
Nie popierają oni jednak stosowania HTZ w celu zapobiegania chorobom przewlekłym, ponieważ brakuje dowodów na wynikające z tego korzyści, a pewne niejasności dotyczące ryzyka nadal istnieją.
Autorzy artykułu towarzyszącego danym opublikowanym z WHI uważają, że są one "przekonujące i uspokajające", więc "powinny rozwiać obawy, jakie towarzyszą wielu pacjentkom i lekarzom w odniesieniu do hormonalnej terapii zastępczej. W przypadku kobiet z dokuczliwymi objawami naczynioruchowymi, czyli uderzeniami gorąca i nocnymi potami, przedwczesną menopauzą lub wczesną osteoporozą, HTZ wydaje się zarówno bezpieczna, jak i skuteczna".
O czym musisz wiedzieć zanim sięgniesz po hormonalną terapię zastępczą?
Po pierwsze, naukowcy zauważyli, że w ramach HTZ stosuje się obecnie mniejsze dawki hormonów i inne preparaty niż w czasie trwania badania WHI. Zmienił się ponadto sposób ich podawania – występują w postaci plastrów, żeli i sprayów.
Prawdopodobnie są tak samo bezpieczne jak stosowane wcześniej, a może nawet bezpieczniejsze, niemniej wymagają dodatkowego długoterminowego testowania.
W niedawno przeprowadzonej w Wielkiej Brytanii analizie 47 badań klinicznych nad terapiami stosowanymi w przypadku objawów naczynioruchowych, opublikowanej w periodyku "BJOG", sformułowano wniosek, że plastry z estrogenem/progesteronem są najskuteczniejsze w przypadku kobiet, które nie przeszły histerektomii. Analiza nie oceniała jednak efektów ubocznych.
Po drugie, w przypadku kobiet, które są po operacji usunięcia macicy, przyjmowanie samego estrogenu jest korzystniejsze, jeśli chodzi o stosunek ryzyka do korzyści, niż estrogenu z progesteronem.
Jednak kobiety, które nie przeszły histerektomii, nie mogą decydować się na sam estrogen, ponieważ może to przyczynić się do rozwoju nowotworu macicy, co zaobserwowano w latach 60. i 70. ubiegłego wieku, zanim stworzono leki hormonalne zawierające estrogen i progesteron, zmniejszający to ryzyko.
Czy estrogen dopochwowy jest bezpieczny?
Estrogen dopochwowy przepisuje się na objawy menopauzy związane z układem płciowym i moczowym. Wydaje się on ogólnie bezpieczny, co wynika z analizy danych pochodzących z Women’s Health Initiative Observational Study, opublikowanej w periodyku "Menopause" (nie ma ona związku z omawianym wcześniej badaniem klinicznym WHI nad doustną HTZ).
Badanie to ustaliło, że średnio przez siedem lat ryzyko wystąpienia udaru, choroby serca, inwazyjnego nowotworu piersi, nowotworu jelita grubego, nowotworu endometrium, zakrzepicy żył głębokich, zatorowości płucnej i przedwczesnej śmierci w przypadku kobiet stosujących estrogen dopochwowo nie było większe niż u kobiet, które go nie stosowały. Dotyczyło to zarówno kobiet po histerektomii, jak i tych, które jej nie przeszły.
Naukowcy uwzględnili w analizie takie czynniki jak wiek, stosowanie hormonów w przeszłości, nowotwory w wywiadzie, palenie tytoniu i spożywanie alkoholu.
Od 20 do 45% kobiet w wieku menopauzalnym doświadcza objawów ze strony układu płciowego, w tym suchości, pieczenia i bólu podczas stosunku, ponieważ ściany pochwy stają się cieńsze, oraz ze strony układu moczowego (częste lub bolesne oddawanie moczu i nawracające infekcje układu moczowego).
Małe dawki dopochwowego estrogenu – w kremach, globulkach lub w formie krążka z estradiolem – mogą być przepisywane jako skuteczna alternatywa dla ogólnoustrojowej (doustnej lub przezskórnej) hormonalnej terapii zastępczej, choć nie leczą uderzeń gorąca.
Należy pamiętać, że było to badanie obserwacyjne, a jego wyniki wymagają potwierdzenia przez badania kliniczne nad dopochwowymi środkami zawierającymi estrogen. "Mimo to nasze ustalenia pomagają wypełnić luki w wiedzy odnośnie do bezpieczeństwa estrogenu dopochwowego", piszą naukowcy.
Agencja Żywności i Leków wymaga, by estrogen stosowany dopochwowo miał umieszczone na opakowaniu takie samo ostrzeżenie jak hormony przyjmowane doustnie, mimo faktu, że terapia ogólnoustrojowa wiąże się ze stosowaniem znacznie większych dawek hormonów.
North American Menopause Society (NAMS) zachęca do stosowania estrogenu w postaci środków dopochwowych. Według stanowiska NAMS z 2017 r. "niskodawkowe preparaty z estrogenem dopochwowym są skuteczne i generalnie bezpieczne w usuwaniu objawów menopauzy ze strony układu moczowo-płciowego przy minimalnej absorpcji ogólnoustrojowej i [są] lepszym wyborem niż terapia ogólnoustrojowa".
Mimo to NAMS zaleca, by kobiety z nowotworem piersi przed zastosowaniem takiej terapii skonsultowały się z onkologiem – ze względu na "ryzyko niewielkiego wzrostu poziomu estrogenu we krwi".
Najnowsze zalecenia NAMS
Oto podsumowanie zaleceń North American Menopause Society (NAMS) na temat hormonalnej terapii zastępczej, które ukazało się w periodyku "Menopause" w lipcu 2017 roku.
Przy braku przeciwwskazań do stosowania HTZ w usuwaniu objawów menopauzy, takich jak uderzenia gorąca, im szybciej po menopauzie kobieta rozpocznie terapię, tym mniejsze będzie ryzyko niepożądanych efektów ubocznych, w tym udaru i powstawania zakrzepów krwi. Im dłużej kobieta zwleka, tym bardziej zwiększa się to ryzyko.
Nie można jednoznacznie określić, kiedy ryzyko zaczyna przeważać nad potencjalnymi korzyściami związanymi z HTZ, ponieważ w przypadku poszczególnych osób zależy to od wielu zmiennych, takich jak zagrożenie chorobą nowotworową i sercowo-naczyniową czy natężenie objawów menopauzy, ale krytyczny jest okres między 10 a 20 latami po menopauzie lub między 60. a 70. rokiem życia, jeśli to drugie kryterium występuje wcześniej.
Ze względu na znaczną rozbieżność indywidualną, jeśli chodzi o moment osiągania punktu krytycznego, kobieta rozważająca HTZ powinna omówić swój profil stosunku ryzyka do korzyści ze swoim lekarzem.
"Leczenie powinno być zindywidualizowane w celu określenia najwłaściwszego typu, dawki, preparatu, drogi podania i czasu trwania HTZ", czytamy w stanowisku.
Przeciwwskazania do HTZ obejmują:
- niewyjaśnione krwawienia z pochwy,
- chorobę wieńcową,
- udar,
- choroby zakrzepowo-zatorowe,
- niektóre typy nowotworów piersi i macicy.
Przed przepisaniem HTZ lekarz przejrzy twoją historię medyczną i sprawdzi wywiad rodzinny, by upewnić się, czy w twoim przypadku nie ma przeciwwskazań.
Przy objawach ze strony układu płciowego i moczowego, nieustępujących po zastosowaniu leków dostępnych bez recepty czy innych sposobów leczenia, zaleca się terapię niskodawkowym estrogenem dopochwowym.
