Nieznane choroby odkleszczowe

Od 1 stycznia do 15 kwietnia bieżącego roku odnotowano w Polsce 2753 przypadki boreliozy oraz 47 przypadków kleszczowego zapalenia mózgu. 

Kleszcze - Jakie choroby przenoszą?

Choroby przenoszone przez kleszcze to poważne zagrożenie dla zdrowia. Wirusowe i bakteryjne infekcje, takie jak kleszczowe zapalenie mózgu KZM czy borelioza, babeszjoza, mogą być przenoszone przez ugryzienie kleszcza. Jak wskazują eksperci, wpływ na rosnące statystyki może mieć pośrednio pandemia covid-19 – często szukając ucieczki od skupisk dużych grup ludzi, spędzamy bowiem więcej czasu na świeżym powietrzu, blisko natury. Nie bez znaczenia pozostają też postępujące zmiany klimatyczne – stale rosnąca temperatura sprzyja aktywności kleszczy, a wraz z nią wzrasta ryzyko roznoszonych przez nie chorób. Okazuje się bowiem, że kleszcze to rezerwuar różnych wirusów i bakterii, które wywołują też rzadsze, ale i nowe, nieznane dotąd schorzenia.

Czym jest zoonoza?

W ciągu ostatnich lat w kilku krajach europejskich zidentyfikowano nowy patogen przenoszony przez kleszcze Ixodes ricinus, jakim jest Candidatus Neoehrlichia mikurensis. To Gram-ujemna wewnątrzkomórkowa bakteria należąca do rodziny Anaplasmataceae, zidentyfikowana dopiero w latach 90. XX w.Przenoszą ją przede wszystkim występujące powszechnie na terenie Europy (w tym w Polsce) kleszcze Ixodes ricinus. Za główny rezerwuar tego patogenu uważa się drobne gryzonie. Ta wewnątrzkomórkowa bakteria stanowi czynnik etiologiczny groźnej dla zdrowia ludzi zoonozy – neoerlichiozy².

To stosunkowo nowa jednostka chorobowa, często nierozpoznawana przez lekarzy podstawowej opieki medycznej, a nawet specjalistów chorób zakaźnych. Neoerlichiozę zaliczono do typu "emerging" (emerging infectious diseases), czyli nowo pojawiających się i rozwijających chorób infekcyjnych lub inwazyjnych, zagrożenie którymi wzrośnie w niedalekiej przyszłości³. Jak dotąd w Europie opisano jej kilkanaście przypadków, m.in. w Szwajcarii, Niemczech oraz Czechach, głównie u pacjentów z obniżoną odpornością.

W Polsce bakterie Candidatus N. mikurensis po raz pierwszy wykryto w kleszczach I. ricinus pochodzących z terenów centralnych oraz północno-wschodnich (Las Kabacki, Las Bielański, Mazurski Park Krajobrazowy, Białowieski Park Narodowy, Kampinoski Park Narodowy). Ogólny odsetek zakażonych kleszczy wyniósł wówczas zaledwie 0,2%⁴. Jednak w innych badaniach prowadzonych na terenie miejskiej przestrzeni zielonej w Warszawie oraz na obszarach cennych przyrodniczo (Mazurski Park Krajobrazowy, Białowieski Park Narodowy, Kampinoski Park Narodowy) określono na średnio 2,9%, przy czym wyższy był odsetek zakażonych kleszczy zebranych z terenów zurbanizowanych (3,6%)⁵.

Zoonoza - jakie daje objawy?

Pierwszy opis zachorowania na neoerlichiozę u człowieka opublikowano dopiero w 2010 r. Przypadek dotyczył 77-letniego mężczyzny z obniżoną odpornością, chorującego na przewlekłą białaczkę. Pacjent cierpiał na epizodyczne napady gorączki, anemię, zakrzepicę żył głębokich oraz wysypkę. Badania molekularne wykazały obecność we krwi chorego bakterii Candidatus N. mikurensis⁶. Później w większości przypadków zakażenie stwierdzano u osób z osłabionym układem immunologicznym, m.in. z zaburzeniami autoimmunologicznymi, chorobami hematologicznymi, po splenektomii oraz leczonych immunosupresantami. Objawy towarzyszące chorobie zazwyczaj są niespecyficzne i uogólnione.

Objawy zoonozy

• gorączka,
• kaszel,
• bóle mięśni,
• bóle stawów,
• zmęczenie,
• sztywność karku,
• utrata masy ciała,
• biegunka,
• objawy skórne o postaci przypominającej różyczkę,
• czasem rozwija się rumień guzowaty.

Ponadto zakażenie Candidatus N. mikurensis może prowadzić do powikłań zakrzepowych lub krwotocznych, tętniaków oraz wylewów podskórnych⁷. Jak dotąd odnotowany został jeden przypadek zgonu pacjenta w następstwie sepsy i towarzyszącej jej niewydolności wielonarządowej⁸.

Czy na zoonozę chorują tylko osoby o obniżonej odporności?

Początkowo zakładano, że choroba dotyczy głównie osób z niedoborami immunologicznymi, jednak pojawia się coraz więcej informacji o zakażeniach patogenem u osób immunokompetentnych – czyli bez zaburzeń odporności. Pierwsze takie doniesienia pochodzą z Chin. Bakterię wykryto u 7 chorych z grupy 622 przebadanych z powodu stanów gorączkowych po ukłuciu przez kleszcze. Wszystkie osoby były immunokompetentne. Objawy choroby obejmowały u nich: gorączkę, bóle głowy, złe samopoczucie, nudności i wymioty, bóle mięśni oraz sztywność karku⁹.

Później podobne obserwacje zanotowano w Europie. Przykładowo w Norwegii skriningowemu badaniu na obecność DNA Candidatus N. mikurensis poddano 70 osób z rumieniem wędrującym i/lub objawami grypopodobnymi po niedawnym pokłuciu przez kleszcze. Patogen wykryto u 7 pacjentów (10%), a wszyscy biorący udział w badaniu byli immunokompetentni¹⁰.Z kolei pierwsze doniesienie o zakażeniu bezobjawowym u osób z prawidłowo funkcjonującym układem immunologicznym pochodzi z 2014 r. z Polski.

Nasi badacze wykryli wówczas obecność DNA Candidatus N. mikurensis we krwi 5 z 316 leśników (1,6%), u których nie stwierdzono objawów chorobowych, co potwierdza konieczność prowadzenia badań na większą skalę oraz uświadamiania lekarzy o możliwości zakażenia u pacjentów z niespecyficznymi objawami po pokłuciu przez kleszcze¹¹.

Neoerlichioza - diagnostyka

To, co łączy neoerlichiozę z innymi chorobami odkleszczowymi, przede wszystkim boreliozą, to brak w pełni skutecznej diagnostyki. Obecnie mało jest efektywnych testów serologicznych z uwagi na możliwość wystąpienia reakcji krzyżowych, np. z Anaplasma phagocytophilum.

Rozpoznanie opiera się zatem na metodach molekularnych, w szczególności technice reakcji łańcuchowej polimerazy (PCR, Nested PCR, Multiplex PCR) oraz analizie sekwencyjnej określonych genów. DNA bakterii wykrywa się we krwi żylnej (pełna krew, osocze, surowica) oraz w szpiku kostnym¹². Jak dotąd nie zidentyfikowano patogenu w płynie mózgowo-rdzeniowym, nawet u pacjentów z objawami neurologicznymi.

W badaniach laboratoryjnych u osób z neoerlichiozą stwierdza się:

• wzrost poziomu białka CRP (biało C-reaktywne),
• wzrost prokalcytoniny,
• trombocytopenię,
• niedokrwistość,
• hiponatremię,
• leukopenię¹³.

Póki co eksperci uspokajają, że problem neoerlichiozy nie jest duży, ale pozostaje pytanie, na ile optymizm ten wynika z analizy faktów, a na ile z niedoszacowania i zbyt małej liczby przeprowadzonych testów. Wysoka (przekraczająca 20%) częstość występowania bakterii w kleszczach na terenie krajów europejskich może świadczyć o tym, że istnieje realne zagrożenie infekcją. Niektóre badania wskazują nawet, że Candidatus N. mikurensis jest drugim co do częstości patogenem przenoszonym przez kleszcze I. ricinus w centralnej Europie, zaraz po Borrelia afzelii, a w Holandii oszacowano, iż rocznie ok. 60 tys. osób zostaje pokłutych przez zakażone nim pajęczaki¹⁴.

Ponadto w kilku doniesieniach odnotowano, iż Candidatus N. mikurensis może współwystępować z innymi chorobotwórczymi mikroorganizmami, a wystąpienie takiej koinfekcji u ludzi zaburza obraz kliniczny choroby, przez co znacznie utrudnia diagnostykę i terapię (lekiem z wyboru jest doksycyklina, optymalny czas trwania kuracji antybiotykowej nie został jeszcze określony, ale w większości przypadków poprawa stanu zdrowia pacjentów następowała w ciągu 3-6 tygodni).

Czym jest tularemia?

Oczywiście kleszcze mogą roznosić wiele patogenów odpowiedzialnych za różne schorzenia, o których rzadko się mówi. Obok neoerlichiozy jest to np. tularemia – ostra bakteryjna choroba zakaźna spowodowana przez pałeczkę Francisella tularensis. Przenoszą ją nie tylko kleszcze, ale także małe gryzonie, zające, króliki, lisy oraz niektóre zwierzęta domowe. Co ciekawe, niska dawka infekcyjna (wystarczy od 10 do 50 bakterii, aby wywołać chorobę u człowieka), potencjał chorobotwórczy oraz łatwość rozprzestrzeniania sprawiają, że może być użyta jako broń biologiczna¹⁵.

Taluremia - jakie są objawy i jak wygląda leczenie?

Cechą charakterystyczną tego schorzenia jest obrzęk zmienionych węzłów chłonnych. Niespecyficzne objawy, takie jak wysoka gorączka, dreszcze, bóle mięśniowe, brak apetytu, pojawiają się zazwyczaj nagle. W miejscu wniknięcia patogenu powstają owrzodzenia. Limfadenopatia, a następnie powstawanie ziarniniaków w śledzionie, płucach i wątrobie są efektem rozprzestrzeniania się bakterii w zakażonym organizmie¹⁶. W przypadku niepodjęcia leczenia może prowadzić do zapalenia gardła oraz płuc.

Diagnostyka tularemii bywa bowiem kłopotliwa, a wybór metody zależy od okresu choroby i dokładności, z jaką należy określić szczep patogenu. Metody diagnostyczne opierają się na wykonaniu preparatów mikroskopowych (barwienie metodą Grama, MayGrunwalda lub Giemzy) i histologicznych. Zaleca się także hodowle z pobranego materiału (owrzodzenia, plwocina, krew), ale wadami takiej diagnostyki są specyficzne wymagania bakterii i ich powolny wzrost. Inne opcje to metody molekularne (np. PCR) i badania serologiczne (np. ELISA)¹⁷.

Leczenie tularemii odbywa się za pomocą antybiotyków podawanych przez okres od 10 do 21 dni. W ostatnich latach obserwuje się wzrost liczby przypadków tularemii na terenie Polski, choć nadal notuje się ich niewiele (9-30 rocznie). Ale również w tym przypadku może dochodzić do niedoszacowania zagrożenia.

Riketsjozy - gorączki odkleszczowe

Inną małą znaną grupą chorób odkleszczowych są riketsjozy – dość rzadkie, bo mało charakterystyczne dla naszego klimatu.

Najważniejsze rodzaje iketsjoz:

• ludzka anaplazmoza granulocytarna (HGA),
• gorączka Q (kozia grypa, charakteryzującą się objawami grypopodobnymi z nietypowym zapaleniem płuc lub wątroby)
• grupa gorączek plamistych, do których należy m.in. nowy rodzaj DEBONEL/TIBOLA (zakaża nią kleszcz Dermacentor reticulatus, a do objawów zalicza się przede wszystkim zmianę skórną w postaci charakterystycznego strupa, usytuowaną najczęściej na skórze owłosionej głowy, a także powiększenie węzłów chłonnych, gorączkę, bóle głowy i mięśni)¹⁸.

Istnieje niewiele danych na temat częstotliwości występowania riketsji u kleszczy w Polsce. W niektórych badaniach DNA patogenów gorączek plamistych wykazano u 2,9% pajęczaków¹⁹.

Niektórymi chorobami z tej grupy, np. gorączką Q, można zainfekować się w wyniku kontaktu z importowanymi zwierzętami i produktami odzwierzęcymi – rezerwuarem wywołujących ją riketsji Coxiella burnetii są owce, kozy i bydło. Jak wynika z ostatnich doniesień, kleszcze również mogą być potencjalnym wektorem C. burnetii, jednak samo stwierdzenie obecności DNA tych bakterii nie jest jednoznaczne z rolą pajęczaków jako wektora. Do zakażenia najczęściej dochodzi drogą oddechową lub pokarmową, a także poprzez uszkodzoną skórę i błony śluzowe lub wniknięcie kału zakażonego kleszcza drogą wziewną. Rzadko przyczyną jest samo ukłucie²⁰. Jak widać, podczas wycieczek do lasu czy wiosennych spacerów warto zachować czujność. W końcu kleszcze mogą być rezerwuarem wielu mało znanych patogenów – i to jednocześnie!

Jakie kleszcze występują w Polsce?

Na terenie Polski występuje kilkadziesiąt gatunków kleszczy, z czego 19 stanowi stały element rodzimej fauny (głównie Ixodes), a kilkanaście innych (najczęściej Amblyomma) może pojawiać się przejściowo. Spośród gatunków stale spotykanych najlepiej został poznany kleszcz pospolity (Ixodes ricinus), który jest najczęstszym wektorem chorób odkleszczowych na terenie naszego kraju.

Okazuje się jednak, że coraz bardziej rozpowszechnionym gatunkiem staje się również kleszcz łąkowy (Dermacentor reticulatus), a jego występowanie jest bardziej powszechne, niż uważano. Ten gatunek także przenosi liczne patogeny, w tym pałeczki tularemii, gorączki Q, riketsjozy oraz babeszjozy psów i koni²¹. Inna bagatelizowana kwestia to fakt, że chociaż wektorami licznych patogenów są kleszcze twarde (głównie z rodziny Ixodidae i Argasidae), to również pajęczaki miękkie, które ich nie przenoszą, stanowią problem medyczny, ponieważ ich ugryzienia mogą wywoływać silne reakcje alergiczne²².