Nasze magazyny
Co to neuroborelioza?
Neuroborelioza to forma boreliozy, która dotyczy układu nerwowego. Jest to poważne schorzenie, które może prowadzić do różnorodnych objawów neurologicznych. Często dopiero po latach udaje się postawić właściwe rozpoznanie: to neuroborelioza powoduje drżenie mięśni, kłopoty z koncentracją, zawroty głowy i zaburzenia nastroju.
Wbrew pozorom problem jest poważny. Z szacunkowych danych przedstawionych przez różnych ekspertów wynika, że neuroborelioza rozwija się u 15-40% osób zakażonych krętkami Borrelia burgdorferi1. Zmiany dotyczące układu nerwowego częściej występują u chorych w Europie niż w Ameryce Północnej. Co gorsza pojawiają się one nie tylko tuż po zakażeniu, ale również po kilku miesiącach, a nawet kilkunastu latach. Wielu autorów uważa nawet, że wszystkie przewlekłe i nawracające postaci boreliozy mogą przejść w infekcje zajmujące układ nerwowy2.
Co dzieje się po ukłuciu przez kleszcza?
Po ukłuciu człowieka przez kleszcza krętki B. burgdorferi początkowo zagnieżdżają się w skórze, a przez 3-30 dni trwa okres ich wylęgania. Infekcja przez krótki czas utrzymuje się lokalnie (świadczy o niej pojawiający się rumień wędrujący), ale później ulega rozproszeniu do wielu organów, w tym także do układu nerwowego. Właśnie wtedy mówimy o neuroboreliozie.
Krętki najczęściej przenikają do układu nerwowego przez naczynia krwionośne, rzadziej drogą neurogenną i limfatyczną. Spiralna budowa umożliwia tym bakteriom łatwiejsze poruszanie się w środowisku tkanek stawiających opór. Prawdopodobnie ich inwazja ma związek również ze zdolnością odnajdywania N-acetylo-glukozaminy, która buduje tkankę łączną, a jednocześnie jest niezbędna do wzrostu B. burgdorferi. Dodatkowo potrafią one aktywować enzymy proteolityczne gospodarza, co ułatwia im penetrację tkanek bogatych w kolagen, powięzi i opon mózgowych czy wnikanie do stawów3.
Zarówno cechy samych krętków, jak i warunki immunologiczne w mózgowiu powodują, że bakterie mogą miesiącami, a nawet latami znajdować się w ośrodkowym układzie nerwowym (OUN), nie wywołując żadnych objawów. W tym czasie - jak sugerują badania prowadzone na zwierzętach - potrafią zmienić się do tego stopnia, że nie zostaną rozpoznane przez przeciwciała znajdujące się we krwi. Jedna z ciekawszych hipotez głosi, że krętki przybierają postać pozbawioną ściany komórkowej, która ma mniej antygenów powierzchniowych i nie poddaje się eliminacji antybiotykami, co tłumaczyłoby ich przetrwanie w ośrodkowym układzie nerwowym4.
Neuroborelioza - jakie daje objawy?
Wszystkie te mechanizmy zdają się wyjaśniać, dlaczego ostre objawy neuroboreliozy ustępują zazwyczaj w ciągu kilku tygodni lub miesięcy, ale symptomy neurologiczne w sferze psychicznej mogą pojawiać się w znacznym odstępie czasu po ukłuciu przez kleszcza. Choroba ujawnia się zwykle pod postacią limfocytarnego zapalenia mózgu, zapalenia nerwów czaszkowych lub zapalenia korzeni nerwowych.
Klasyczną postacią jest zespół Bannwartha (bolesne zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych i korzeni nerwowych), którego symptomy (gorączka, wymioty) zazwyczaj są słabe lub nieobecne. W efekcie pacjentów często leczy się objawowo, bez zdiagnozowania przyczyny dolegliwości5. Charakterystyczne dla wczesnej neuroboreliozy jest porażenie nerwu twarzowego, które może poprzedzać zespół Bannwartha lub wystąpić później, czasem towarzysząc objawom zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych.
Najcięższą postacią choroby, rozwijającą się u ok. 0,1% zakażonych, jest zapalenie mózgu i rdzenia kręgowego, które może pojawić się w każdym okresie zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych. W zależności od zajętych struktur OUN przebiega ono z zaburzeniami świadomości, oddawania moczu lub oddechu, wodogłowiem, niedowładami oraz objawami przypominającymi parkinsonizm6.
Nieswoiste dolegliwości, na które często nie zwracamy uwagi:
- drżenia mięśni, porażenia nerwów obwodowych,
- szumy uszne, zawroty głowy,
- problemy z koncentracją, z
- zaburzenia pamięci, nastroju i zachowania.
W początkowym okresie objawy są bardzo zmienne, charakterystyczne pozostają jednak senność i łatwa męczliwość.
Neuroborelioza często jest mylona z innymi chorobami
Ten niespecyficzny obraz kliniczny oraz różny okres wystąpienia objawów sprawiają, że ważna jest diagnostyka różnicowa, która pozwoli wykluczyć inne choroby neurologiczne, np. stwardnienie rozsiane, kiłę układu nerwowego, infekcje wirusowe, nowotwory, dyskopatie, chorobę Alzheimera, porażenie nerwu twarzowego, stwardnienie zanikowe boczne, niedokrwienie układu nerwowego lub krwawienie do mózgowia7. Jednak z drugiej strony ta sama nieoczywistość objawów i mała świadomość zagrożenia chorobami odkleszczowymi rzadko kierują podejrzenia specjalistów na neuroboreliozę.
Osoby, którym ze względu na zawodność wykonywanych testów nie uda się postawić rozpoznania boreliozy lub neuroboreliozy, zazwyczaj trafiają do lekarzy różnych specjalności, którzy często nie wiążą już objawów z krętkami - mówi dr Radosław Bałaj, psychiatra i współzałożyciel Centrów Terapii Boreliozy BioRife. - To sprawia, że są leczone na choroby, których nie mają, co oczywiście nie przynosi żadnej poprawy.
Jako przykład dr Bałaj podaje historię jednej ze swoich pacjentek. Ostatnie 25 lat życia pani Stanisławy to narastająca kula śnieżna objawów. Zmagała się z niedowładami, omdleniami, bólami mięśni i stawów, problemami z pamięcią, mówieniem i chodzeniem, a lekarze nie byli w stanie postawić poprawnej diagnozy. Rozpoznano u niej m.in. fibromialgię, zanikowe stwardnienie boczne, reumatoidalne zapalenie stawów (RZS), padaczkę, zwyrodnienia stawów szyjnych i lędźwiowych i wiele innych jednostek chorobowych. Dopiero po latach prawidłowo postawiona diagnoza boreliozy i podjęcie terapii w tym kierunku dały zaskakujące dla wszystkich pozytywne efekty, a rozpoznane wcześniej choroby zniknęły.
Dr Bałaj zwraca również uwagę na fakt, że wielu pacjentów zmagających się czy to z boreliozą, czy z jej neurologiczną postacią, z czasem dostaje łatkę hipochondryka i skierowanie do psychiatry. - Znajomym, bliskim i lekarzom często trudno zrozumieć ogrom cierpienia związany z tymi chorobami. Brak wsparcia otoczenia, nieustające dolegliwości, utrudniające lub uniemożliwiające wykonywanie codziennych czynności, utrata pracy czy pogorszenie relacji z bliskimi doprowadzają nawet do prób samobójczych - przestrzega specjalista.
Jednokrotne wykonanie podstawowych badań w kierunku boreliozy lub neuroboreliozy (obarczonych znacznym ryzykiem błędu) nie może być przesłanką do wykluczenia choroby.
Neuroborelioza - wątpliwe testy
Nie tylko niespecyficzne objawy utrudniają postawienie właściwej diagnozy. Również obowiązujące zalecenia w zakresie diagnostyki budzą wątpliwości, ponieważ ich skuteczność pozostawia wiele do życzenia. Diagnostyka neuroboreliozy powinna składać się z dwuetapowego protokołu. W pierwszym etapie należy stwierdzić obecność swoistych przeciwciał w klasie IgM lub IgG przeciw Borrelia burgdorferi metodą immunoenzymatyczną (ELISA). Tu jednak trzeba pamiętać, że odpowiedź w klasie IgG pojawia się dopiero po 3-6 tygodniach.
Oznaczanie przeciwciał może być trudne również ze względu na różne stężenie bakterii w przestrzeniach płynowych oraz ich złożoną budowę i zmienność antygenową w takich miejscach jak płyn mózgowo-rdzeniowy. Dlatego aby uzyskać wiarygodny wynik, powinno się wyliczać indeks syntezy przeciwciał klasy IgM lub IgG przeciw Borrelia burgdorferi w płynie mózgowo-rdzeniowym (oparty o pomiar przeciwciał w surowicy oraz płynie pacjenta), który uwzględnia różnice stężeń białek w obu przestrzeniach.
Badacze zajmujący się tą tematyką zwracają uwagę także na fakt, że w przypadku masywnego zakażenia Borrelia może dojść do powstania kompleksów immunologicznych (wiązania krążących przeciwciał przez bakteryjne antygeny), które nie zostaną wykryte metodą immunoenzymatyczną. Dlatego u chorych z dodatnim lub wątpliwym wynikiem badań serologicznych niezbędny jest drugi etap diagnostyki, czyli oznaczenie przeciwciał techniką Western Blot. Jednak tu również mogą pojawić się wyniki fałszywie ujemne lub dodatnie, np. w wyniku pobrania próbki, zanim powstaną przeciwciała. W piśmiennictwie udokumentowano opisy chorych zarówno z boreliozą, jak i z powikłaniami neurologicznymi, bez wykrywalnych przeciwciał skierowanych przeciw B. burgdorferi8.
Testy serologiczne w kierunku neuroboreliozy często sprawiają też trudności interpretacyjne, ponieważ odpowiedź immunologiczna w wyniku zakażenia zależy m.in. od fazy choroby i lokalnej produkcji przeciwciał (np. tylko w płynie mózgowo-rdzeniowym). - Pacjent musi być świadomy, że jednokrotne wykonanie podstawowych badań w kierunku boreliozy lub neuroboreliozy (obarczonych znacznym ryzykiem błędu) nie może być przesłanką do wykluczenia choroby - mówi dr Radosław Bałaj. -
Osłabiony układ odpornościowy, często traktowany lekami działającymi immunosupresyjnie, nie produkuje wystarczającej liczby przeciwciał, by wyniki można uznać za pozytywne, czyli potwierdzające chorobę. Trzeba też pamiętać, że bakterie z rodzaju Borrelia mają wiele strategii na przetrwanie, takich jak tworzenie biofilmu i form przetrwalnikowych czy prowokowanie autoagresji, co osłabia oddziaływanie organizmu przeciw krętkom - wyjaśnia psychiatra.
Neuroborelioza - kontrowersyjne antybiotyki
Leczenie neuroboreliozy jest powodem licznych dyskusji. Za standardową metodę uznaje się antybiotykoterapię, ale istnieją 2 różne podejścia. Przez większość lekarzy uznawana jest metoda IDSA, rekomendowana przez Amerykańskie Towarzystwo Chorób Zakaźnych i będąca podstawą oficjalnych wytycznych. Zgodnie z nimi po stwierdzeniu obecności przeciwciał w płynie mózgowo-rdzeniowym antybiotykoterapia powinna trwać od 14 do 28 dni (nie dłużej niż 30), w zależności od zaawansowania oraz czasu występowania objawów. Pacjent przebywa wówczas w szpitalu, a oprócz doustnego podawania doksycykliny stosuje się dożylnie ceftriakson11.
Dzięki iniekcjom lek ten ma zdolność przenikania bariery krew-mózg, a więc może dotrzeć tam, gdzie krętki sieją spustoszenie. Problem polega jednak na tym, że mimo przeprowadzonej antybiotykoterapii pacjenci często uskarżają się na występowanie utrzymujących się miesiącami niespecyficznych objawów, takich jak uczucie zmęczenia, bóle głowy, mięśni i stawów czy zaburzenia funkcji poznawczych. Przypuszcza się, że są one wynikiem trwałego uszkodzenia tkanek przez krętki lub wystąpienia reakcji immunologicznej przeciwko Borrelia. Duże znaczenie ma też zdolność bakterii do przechodzenia w formy przetrwalnikowe. Zgodnie z oficjalnymi wytycznymi powtórna lub przedłużona antybiotykoterapia nie przynosi wówczas żadnych korzyści12.
Pacjenci, u których takie leczenie w warunkach szpitalnych nie przyniosło skutków, często decydują się długotrwałą antybiotykoterapię kilkoma preparatami w dużych dawkach - zgodnie z zaleceniami ILADS (International Lyme and Associated Diseases Society). Eksperci tego stowarzyszenia chorych na boreliozę uważają, że wykonywanie punkcji jest zbędną procedurą, ponieważ obecność lub brak przeciwciał zasadniczo nie wpływa na dalsze leczenie, które trwa nawet kilka lat. Niestety sprawę komplikują liczne powikłania takiej długotrwałej antybiotykoterapii: uczulenia, dolegliwości trawienne, grzybice, dysbakteriozy itp. Metodą wspomagającą antybiotykoterapię jest ziołolecznictwo.
W pierwszej fazie zakażenia można stosować przez ok. 3 tygodnie jeżówkę (Echinacea), która działa antybakteryjnie, przeciwzapalnie i wzmacniająco. Pewne efekty dadzą również poprawiające odporność rośliny z dużą dawką witaminy C (dzika róża, czarna porzeczka, rokitnik zwyczajny) oraz zioła odtruwające, jak pokrzywa, krwawnik, skrzyp polny i liście brzozy13.
Neuroborelioza - czujnie obserwuj swoje dolegliwości
Ponieważ testy laboratoryjne są tak niedoskonałe, wciąż poszukuje się sposobów które pozwoliłyby jak najwcześniej wykryć zakażenia B. burgdorferi. Jedną z nich jest metoda łańcuchowej reakcji polimerazowej (PCR), która wykazuje największą czułość diagnostyczną pacjentów w ostrej fazie choroby, czyli w okresie krótszym niż 2 tygodnie od momentu wystąpienia objawów klinicznych9. Jednak poważnym zastrzeżeniem wobec tej diagnostyki jest brak jej standaryzacji, gdyż nawet wykorzystywanie rekomendowanych fragmentów genomu krętków daje rozbieżność otrzymywanych wyników w różnych ośrodkach.
Pomocna w rozpoznaniu neuroboreliozy jest cytodiagnostyka płynu mózgowo-rdzeniowego, jednak należy pamiętać, że zmiany w jego obrębie pojawiają się zwykle między 3. tygodniem a 3. miesiącem po zakażeniu10. Wielu lekarzy w przypadku wątpliwości po zastosowaniu standardowego protokołu diagnostycznego używa wspierająco badania LTT (test transformacji limfocytów) lub określa poziom limfocytów cytotoksycznych. Ponieważ jednak żadna z tych metod nie daje gwarancji prawidłowego rozpoznania choroby, wciąż najważniejszym kryterium pozostaje obserwacja objawów klinicznych.
Borelioza czy neuroborelioza powinny być rozpoznawane przede wszystkim na podstawie wywiadu z pacjentem, a badania laboratoryjne mają być ważnym wsparciem, ale jednak tylko wsparciem w postawieniu diagnozy - puentuje dr Radosław Bałaj.
- Med Clin North Am 2002; 86:261-284
- Pol. Merk. Lek. 2000; 9(50):584-588; Med. Clin. North Am. 2002; 86:261-28
- Pol Merk Lek 2008;143:453-457
- Przegl. Epidemiol. 2002; 56(supl.)1: 57-67; Med Clin North Am 2002; 86:261-284
- Eur J Neurol 2010; 17:8-16
- J Neurol Neurosurg Psychiatry 2007; 78: 1160-1161
- Reumatologia 2013; 51(1):63-67
- Pol Przegl Neurologiczny 2006; 2:13-21
- J Clin Microbiol 2008; 46: 3375-3379
- Przegl Lek 2010; 67:181-183
- Przegl. Epidemiol. 2015; 69:309-316
- J. Clin. Microbiol. 1990; 28:473-479
- S. Wolf-Dieter, Naturalne leczenie boreliozy, Purana 2012, 113-119,184-188
